MDK-Gutachten auf Basis des Entlassungsbriefes

Guten Morgen Herr Haack!

Wir gleichen die E-Briefe mit unserer Gruppierung ab.
Im Zweifel senden wir entsprechende Befunde bzw. Auszüge aus der Krankenakte gleich mit.

Mit freundlichem Gruß
F. Killmer

Hallo jhaak

wenn kodierte Diagnosen nicht aus dem Arztbrief erkennbar sind, werden bei uns mit einem Stichwort Befund und Aufwand dieser Diagnosen auf dem DRG-Ausdruck für die Krankenakte handschriftlich notiert, bei einer MDK-Anfrage wird dann dieser Ausdruck kopiert beigelegt.

Gruss M.Gösling

Hallo Hr. Dr. Haak,

das ist m.E. primär eine Frage, wie aggressiv man gegenüber den Kassen vorgehen möchte. Soweit ich mich erinnere gelten hier die beiden folgenden Anforderungen:

1. Die Kassen müssen erst zahlen, auch wenn sie Zweifel an der Rechnung haben (kann jedoch je nach Landesvertrag anders geregelt sein). (Schwere) Entscheidung für das Krankenhaus: Verzugszinsen einfordern und klagen oder lieber nicht. Das wird man u.U. je nach Kasse anders entscheiden.

2. Der MDK muss alle nötigen Unterlagen zur Prüfung heranziehen. Ein Gutachten nur auf Basis von Entlassbrief und OP-Bericht dürfte kein ordnungsgemässes Gutachten sein. Hier könnte man die Krankenkasse auf die mangelhafte Durchführung der Prüfung aufmerksam machen und auf die Rechtslage verweisen, dass eine MDK-Prüfung nur eine begrenzte Zeit nach Ende des KH-Aufenthalts möglich ist. Entweder ist es der Kasse egal - dann riskiert sie aber, dass selbst berechtigte Einwände gegen die Rechnung später vor Gericht nicht mehr erfolgreich durchgesetzt werden können - oder die Kasse kann sich mit dem MDK auseinandersetzen.

MfG
A. Regorz

Hallo Herr Regorz!

Natürlich müssen die Kassen die Rechnungen sofort begleichen.
Viele tun dies leider nicht. Es erfolgen i. d. Regel Teilzahlungen auf Grund einer anderen Eingruppierung. Um den Rest darf man dann \"kämpfen\".

Im Normalfall erfahren wir auch nicht, wann der MDK eingeschaltet wurde, so daß eine verspätet eingeleitete Prüfung nur schwierig nachzuweisen ist.

Zeit- und nervenschonender ist durchaus eine Vorabprüfung der übermitteltenden Daten und Übersendung zusätzlicher Befunde.

Mit freundlichem Gruß
F. Killmer

\"2. ..... Rechtslage verweisen, [c=deeppink]dass eine MDK-Prüfung nur eine begrenzte Zeit nach Ende des KH-Aufenthalts möglich ist.[/code] Entweder ist es der Kasse egal - dann riskiert sie aber, dass selbst berechtigte Einwände gegen die Rechnung später vor Gericht nicht mehr erfolgreich durchgesetzt werden können - oder die Kasse kann sich mit dem MDK auseinandersetzen.\"

Hallo Herr Killmer,
wo steht das genau?????? :deal:
Eine Kasse prüft Fälle aus 5/2003! :kong: :bombe:

Grüßle und

Schönen guten Tag!

Zitat

Original von be back:
wo steht das genau??????

Unter anderm hier:

Zitat

BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 13.12.2001, B 3 KR 11/01 R
Leitsatz:
[...]
2. Wird das zur Überprüfung der Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung vereinbarte Verfahren von der Krankenkasse nicht eingehalten, ist sie nach Fälligkeit der Krankenhausforderung nicht mehr berechtigt, die Unwirtschaftlichkeit der Behandlung geltend zu machen; eine gerichtliche Sachaufklärung der Behandlungsnotwendigkeit findet nicht mehr statt.
[...]
Urteilsbegründung
[...]
Die Überprüfung kann aber nur nachgeholt werden, solange sich der andere Vertragspartner hierauf einstellen kann und muß. Das im KÜV vereinbarte Verfahren ist auf eine zeitnahe Durchführung ausgerichtet. Es soll nicht ein Gutachter nachträglich allein auf schriftliche Dokumentationen angewiesen sein, sondern vor allem die anschauliche Beurteilung des laufenden Falles oder die frische Erinnerung des behandelnden Krankenhausarztes im Zusammenwirken mit dem Vertreter des MDK nutzbar sein. Dies ist der beste Weg, aufgekommene Zweifel möglichst rasch und unbürokratisch auszuräumen. Ein solches Verfahren kann im Betrieb einer Großklinik, wie sie die Klägerin mit der Charite betreibt, nicht noch lange Zeit nach Abschluß des jeweiligen Behandlungsfalls nachgeholt werden, weil die anschauliche Erinnerung, insbesondere des behandelnden Arztes, nachläßt. Das verschlechtert die Beweislage des Krankenhauses und erhöht seinen Aufwand. Die Einleitung des Verfahrens unter Einschaltung des MDK ist deshalb spätestens dann notwendig, wenn die KK nach Vorlage der Rechnung und dem Fälligwerden der geforderten Vergütung (§ 12 Abs 4 KBV: 14 Kalendertage nach Rechnungseingang) Zweifel an der Behandlungsnotwendigkeit hat. Unterläßt sie dies, so ist sie nach Treu und Glauben mit solchen Einwendungen endgültig ausgeschlossen, die bis dahin geltend gemacht werden konnten.
[...]

Alles anzeigen

Schönen Tag noch,

Hallo Herr Schaffert,

steht irgendwo auch, dass Epikrise und OP-bericht allein nicht zur Überprüfung durch den MDK taugen, d.h., kann das Gutachten mit diesem Hinweis abgewiesen werden? De facto ist es doch so, dass wir in den meisten Fällen die Arbeit des MDK machen: alte Akten besorgen, durchsehen, mit Ärzten reden, die sich an nichts mehr erinnern, etc.

Mit freundlichen Grüßen

R. Schäfer

Schönen guten Tag Herr Schäfer!

In den Landesverträgen nach § 112 Abs. 2 Nr 2 findet sich in der Regel ein Passus, nach dem der MDK-Arzt bei Bedenken gegen die Notwenidgkeit oder Dauer der Krankenhausbehandlung Rücksprache mit dem behandelnden Arzt halten soll/muss. Die Landesverträge finden Sie unter anderem freundlicherweise auf der Seite der AOK.

Wie Sie an der am hessischen Vertrag angelehnten Formulierung erkennen können, bezieht sich dieser Vertrag noch in erster Linie auf altes Recht (Pflegesätze). Ob und inwieweit dies auch auf Kodierungsfragen übertragbar ist, wird vermutlich Auslegungssache sein. Da das Krankenhaus mit der Angabe eines Diagnoseschlüssels einen Anspruch erhebt, ist es ggf. in der Beweispflicht, dass dieser Anspruch besteht. Ob sich diese Beweispflicht allein dadurch umkehrt, dass der MDK sein Gutachten lediglich auf dem Entlassungsbericht begründet, kann ich nicht beurteilen.

Schönen Tag noch

Hallo Herr Schäfer,

hierzu gibt es ein interessantes Urteil vom SG Magdeburg (S 6 KR 126/03 vom 30.09.2003), in dessen Begründung beispielsweise ( S.5 f)steht:

\"...Der MDK hat die vorhandenen Erkenntnismöglikeiten zu nutzen. Hierzu zählen insbesondere Patientenunterlagen des Krankenhauses, eine Begehung der Abteilung des Krankenhauses, in dem die Behandlung stattgefunden hat und ggf. die Rücksprache bei den behandelnden Krankenhausärzten.
......
Eine Beschränkung des Prüfverfahrens auf die Auswertung des Krankenhausentlassungsberichts reicht demgegenüber grundsätzlich nicht aus, weil darin in aller Regel nur der wesentliche Behandlungsverlauf aufgeführt wird. Gerade in Zweifelsfällen ist es unumgänglich, anhand der weiteren in den Krankenunterlagen üblicherweise aufgeführten medizinischen Sachverhalte die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung nachzuvollziehen. ...\"

MfG
A. Regorz