Wie gut (genau ) muss eine Pflegedokumentation sein

Schönen guten Tag Herr Schrader!

Es kommt wohl darauf an, wen Sie überzeugen wollen. Um den MDK zu überzeugen müssen Sie (je nach Gutachter) ggf. nachweisen, dass der Patient tatsächlich eingenässt/eingestuhlt hat.

Vor Gericht würde es nach meinem, zwar laienhaften aber nicht ganz unerfahrenem juristischen Verständnis wohl folgendermaßen aussehen:

Da Sie mit der Diagnose einen (Vergütungs-)Anspruch geltend machen, müssen Sie auch nachweisen können, dass dieser Anspruch gerechtfertigt ist. Allerdings dürfte dafür ein Anscheinsbeweis ausreichen. Fotos oder Stuhlproben werden wohl nicht erforderlich sein.

Schönen Tag noch,

Guten Tag Herr Schrader!

Ich denke es sollten folgende Dinge dokumentiert sein:

- Beginn und Dauer der Stuhlinkontinenz
- Bestand die Inko noch bei Entlassung?
- Pfelegerische Maßnahmen
- Therapeutische Maßnahmen

Mit diesen Angaben sind Sie auf der sicheren Seite. Mir würde es reichen!

Eine Fotodoku, sollte nicht erforderlich sein!

Gruß

Versus

Um ganz sicher zu gehen, würde ich eine tägliche Dokumentation vorziehen.
Eine Leistung, die täglich erbracht wird, kann auch täglich erfasst werden. Auf diese Weise hätte man auch eine ausführliche Efassung der
erbrachten Leistungen. In dn Pflegeakten einfach zu erwähnen, Pat. war
über 7 Tage inkontinent, das wird glaube ich zu Problemen führen,
wenn MDK eingeschaltet wird.
Gruß
Ordu

Aus eigener Erfahrung weiß ich, das auch das Pflegepersonal großes Interesse daran hat, den tatsächlichen Pflegeaufwand zu dokumentieren. Bei inkontinenten Patienten dürfte der Pflegedokumentation daher zu entnehmen sein, wie oft der Patient versorgt wurde.

Gruß,

C. Maas

Hallo zusammen!
Herr Mies hatte vor ca. einem Jahr eine sehr schöne Präsentation zum Thema Pflegediagnosen und Dokumentationsanforderungen ins Netz gestellt. Zwar nicht mehr ganz aktuell, aber sehr brauchbar. Leider finde ich die Datei auf Anhieb nicht mehr im Download-Bereich, vielleicht kann uns Herr Mies selbst weiterhelfen ?

Viele Grüße.

Hallo Herr Leonhard,
meinten Sie vielleicht Teile aus diesem Vortrag?

Sorry, hat was gedauert, bekomme es nicht angehängt:
hier Auszüge aus dem Vortrag:

Bei Kodierung durch Arzt oder Pflege muss sich der „Mehraufwand durch die Pflege“ in der Dokumentation widerspiegeln.

I 10 Hypertonie mehrmals tägliche Blutdruckmessungen dokumentieren

R 15 Stuhlinkontinenz 7 Tage, oder bei Entlassung bestehend
R 32 Harninkontinenz 7 Tage, oder bei Entlassung bestehend
R 13 Dysphagie nur bei PEG oder Magensonde
N 39.0 Harnwegsinfekt Uricult, Erregernachweis und Antibiose
G 81.9 Hemiplegie Parese o. Restparese nach „altem Schlaganfall“ I. 69.4
L97 Ulcus Cruris Auf Wundrevisionen auf Station achten (OPS 5893 ff)

• In der Pflegedokumentation darf nicht mehr alleine „Pamperswechsel“ stehen, sondern „Schmierstuhl“ oder „eingenässt“ sollte erscheinen!
•
Ziele der Dokumentation in der Pflege :

 Verbesserung des Informationsflusses,
 Verbesserung der Patientenversorgung,
 Schlüssigkeit zwischen der pflegerischen und ärztlichen Dokumentation,
 Nachvollziehbarkeit von kurz- und längerfristigen Patientenveränderungen,
 Nachweis der Arbeit,
 Vereinfachung der Verwaltungsarbeit,
 Vermeidung von Hör- und Übertragungsfehlern,
 Erfüllung der gesetzlichen Forderungen
Besondere Befunde des Patienten müssen sich auf die Pflegedokumentation auswirken:
Fieber
Entgleister Diabetes
Schmerzen
Körperliche Schwäche
Wundkontrollen und Wundbeschreibungen
Arzt informiert und gerufen (im Pflegebericht dokumentieren)
Bei bestimmten Hauptdiagnosen wie : Hypertonie gehäufte RR kontrollen machen, abnorme werte markieren und den Arzt lt. Doku informieren

Es muss klar sein warum der Patient im Krankenhaus ist, warum er nicht ambulant behandelt wird.
Dokumentieren Sie „Defizite des Patienten“, nicht wie gut es ihm geht und wie selbstständig er sich versorgt!
Beispiele aus ATL orientierten Textbausteinen:
Plegerelevante Diagnosen sind grau unterlegt
Atmen
Patient atmet: / unregelmäßig / rhythmisch / arrhythmisch / oberflächlich / tachypnoisch / bradypnoisch ,kurzatmig R06.0, StridorR06.1

- Auswurf: schleimig, schleimig-eitrig, rostfarben, blutig, safran-gelb .R09.3..

Patient hat heute Belastungsdyspnoe / Ruhedyspnoe. R06.0

Patient gibt stechende Schmerzen beim Ein- / Ausatmen an ,Brustschmerzen bei der Atmung R07.1

- Patient hat das Gefühl zu wenig Luft zu bekommen. Gibt Beklemmung und Angst an.

- Trotz Hinweis und Aufklärung geht der Patient in das Raucherzimmer, es liegt eine Nikotinabhängigkeit vor I
ICD F 17.2 Psychiche und Verhaltensstörung durch Tabak, Abhängigkeit
Beachte Kodierregel 0502a Seite 105(im weiteren DKR......Seite...genannt)

Sich Bewegen
Patient ist unsicher / im Gehen im Zimmer/ auf dem Flur.R26.0, R26.1

Patient kann sich wegen Para/Tetraplegie, G 82 ..DKR 0603a Seite113
- Patient bewegt sich nur nach Aufforderung, zeigt wenig Selbstinitiative.

- 30° Lage links aufgrund von Schmerzen nicht möglich. Wechsel Rücken-rechts wird vom Patienten gut toleriert.

Kann sich nicht alleine drehen,Spätfolge nach Schlaganfall (Hemiparese)
Beachte Kodierregel 0601a Seite 111,112

Waschen und kleiden
- Patient kann sich nicht selbständig waschen, aufgrund von ... (z.B. red. AZ, Hemiparese, Gips, Unterarmfraktur
Beachte Kodierregel 0601a Seite 111,112
- Waschtraining / Ankleiden sehr zeitaufwendig, durch Apraxie

Essen und Trinken
- Patient kann die Nahrungsaufnahme nicht selbständig durchführen. Benötigt Hilfe bei ...

- Wegen Fixateur extern re. Unterarm, bei bestehender Hemiparese li ist der Patient in der Nahrungsaufnahme völlig hilfsbedürftig. Nahrung muss vorbereitet und angereicht werden.

Trotz Hinweis trinkt der Patient Alkohol . ICD F10.2 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol Abhängigkeitssyndrom Beachte Kodierregel 0501a Seite 103
- Patient hat Schluckstörungen bei Aufnahme von Flüssigkeit/Breikost/insgesamt. Aspirationsgefahr Dysphagie R 13 ist nur zu kodieren, wenn eine Magensonde zur enteralen Ernährung notwendig ist, oder die Dysphagie mehr als 7 Tage nach einem Schlaganfall behandlungsbedürftig ist DKR 0601a Seite 112 unten

Ausscheiden
- Emesis / Patient hat 1x erbrochen: Angabe von Menge, Farbe, Beschaffenheit

Der Patient ist stuhl/harninkontinent, Kleidung mußte gewechselt werden,und,oder Bett mußte frisch gemacht werden. Pamperswechsel, Pat. hatte Schmierstuhl
Beachte Kodierregel 0601a ( Seite 111,112) und
Kodierregel 1804a Seite 184

Körpertemperatur regulieren
Wegen erhöhter Körpertemperatur Arzt informiert. Wadenwickel seit 16.00 Uhr,
- Patient hat Schüttelfrost. Vitalzeichen ....
- Patient fühlt sich durch raschen Fieberabfall stark geschwächt. Daher Körperpflege im Bett durchgeführt.
ICD R56.0 Fieberkrämpfe
Beachte Kodierregel 1805a Seite 184

- Wegen starken Schwitzens in der Nacht 3 mal Bettwäschewechsel durchgeführt. u.s.w
Volumenmangel E86 DKR 1107a Seite 147

Ulcus cruris L 97 DKR 0401a ab Seite 100ff ( Anmerkung hier ist die Absprache mit dem Arzt besonders wichtig: Kodierstandard Diabetischer Fuß) Kreuz/Stern Kodierung
Besonders wichtig ist die Procedurenerfassung auf Station wenn ausgedehnte Verbandswechsel mit „Auskratzen der Wunde“ erfolgt:
Wunddebridement 5893.0 kleinflächig Länge 3bis 4 cm²
Wunddebridement 5893.1 großflächig
Wunddebridement 5893.2 mit Einlegen Medikamententräger
Wunddebridement 5893.y Umfang des Debridements nicht definiert
Decubitus L 89 DKR 0401a

Somnolenz R 40.0
Stupor R 40.1
Koma n.n.bez R40.2 DKR 1919a Seite 194(nicht im Zusammenhang mit Kopfverletzung bestehende Bewußtlosigkeit)
Akuter Schmerz R 52.0 DKR 1806a Seite 184 ( wenn ein Patient postoperativ oder Schmerzen wg. einer anderen Krankheit hat, sind nur die die durchgeführte Operation oder doe schmerzverursachende erkrankung zu kodieren)

Harnwegsinfekt N39.0 DKR 0104a und 1910a Seite 197 Bsp. 3

Guten Tag Herr Mies,
genau das wars was ich meinte. Vielen Dank!!!

Servus und hallo,

würde mich den Hinweisen von Herrn Mies´ Liste in diesem Fall anschließen:
lediglich zu Beginn und zum Ende des Aufenthaltes (bzw. nach 7 Tagen)zu dokumentieren, daß der Patient inkontinent war, scheint mir etwas dürftig zu sein.

Windelwechsel kann in den meisten Doku-Systemen ohnehin täglich abgezeichnet werden; sehr hilfreich ist sicher die zusätzliche Doku im Freitext (\"Pat. hat erneut eingenäßt, Bett mußte neu bezogen werden...\").

Zusätzliche Dokumentations(Argumentations-)nachweise stellen meiner Ansicht nach auch die Pflegeberichte bzw. Übergabeberichte dar, die mit Verlegung des Patienten erstellt werden (können).

Dass dies alles zusätzlichen Aufwand für die Pflegekräfte bedeutet, weiß ich aus meinem \"früheren\" Leben nur zu gut. In Anbetracht des möglichen Mehrerlöses sollte es aber kein Problem sein, die entsprechende Motivation sicher zu stellen.

Mit freundlichen Grüßen aus dem herbstlich-sonnigen Bayern

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