Mamma-Ca und Lymphknotenmetastasen

Liebe Kollegen,
es ist schon bedenklich, welch absurde Probleme nach drei Jahren deutscher DRG-Praxis immer noch unklar sind. Das Vergütungssystem soll lt. §17b KHG Komplexitäten und Comorbiditäten abbilden. Der Schweregrad und das Stadium einer Tumorerkrankung werden nun einmal auch vom Lymphknotenstatus mitbestimmt. Es gibt keine Kodierregel, die die Verschlüsselung von Metastasen als ND ausdrücklich verbietet. Die Diskussion entsteht doch nur durch eine zu enge Auslegung der DKR D003. Wie wollen wir jemals zu einer sachgerechten Finanzierung der stadiengerechten onkologischen Therapie kommen, wenn wir noch nicht einmal die trivialen Merkmale erfassen, die mit der ICD-10 kodierbar sind ?
Die DRG-Kommission der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen empfielt, jede nachgewiesene Metastasenlokalisation nach den Regeln der ICD-10 zu kodieren, also bei einem nach TNM klassifizierbaren Befund jedes N und M ungleich 0.
Selbst bei speziellem bildgebendem Nachweis (ab certainty Faktor 2), auch ohne Histologie, halten wir die Metastasenkodierung für zulässig.

Hallo Herr Selter,

natürlich kodiere auch ich möglichst viel und gern, aber:

Wo liegt denn nun der zusätzliche Aufwand diagnostischer, therapeutischer oder sonstiger Art, wenn das Patientenmanagement völlig identisch ist (egal ob mit oder ohne LK-Metastasen)?

Bisher hat hier weder Murnau, noch Münster und auch nicht die DGCH eine Antwort gegeben (geben können? )... :noo:

MfG

Hallo Herr Selter,

Zitat

... Es wird eine spezielle Diagnostik durchgeführt, nämlich die histopathologische Beurteilung der Lymphknoten...

Eben nicht, die histopathol. Untersuchung der Lymphknoten erfolgt in jedem Fall !!!

Zitat

... Bei Metastasenbehandlung soll man den Primärtumor grundsätzlich als ND kodieren, auch wenn dieser nicht mehr nachweisbar ist und keine Therapie oder sonstiges erfährt. Wo ist hier der zusätzliche Aufwand?...

Gute Frage, aber so steht´s nun mal in den DKR (und an die wollen wir uns ja halten :d_zwinker: ).

Übrigens, das InEK ist eingeschaltet...

MfG

Hallo Forum,

Anfrage ans InEK:

Zitat

...
hinsichtlich der Kodierung von Nebendiagnosen bei malignen Erkrankungen (speziell \"Mammakarzinom\") würde mich Ihre Empfehlung interessieren.

Das Vorgehen bei Erstauftreten eines Mammakarzinoms ist weitgehend standardisiert:

Operative Entfernung des Tumors in der Brust (z.B. brusterhaltend) und in gleicher Sitzung axilläre Lymphknotenexstirpation (Axilladissektion) zur histologischen Begutachtung (Staging).

Nun sind im weiteren zwei Fallkonstellationen zu unterscheiden, die sich allerdings nicht im Patientenmanagement unterscheiden müssen:
1. Lymphknotenmetastasen im OP-Präparat vorhanden
2. Keine Lymphknotenmetastasen im OP-Präparat vorhanden

Sind nun bei histologisch nachgewiesenen Lymphknotenmetastasen diese (als Nebendiagnose) zusätzlich zum Mammakarzinom (=Hauptdiagnose) zu kodieren, wenn während desselben Aufenthalts keine zusätzliche Diagnostik oder Therapie erfolgt oder sonstige Ressourcen verbraucht werden?
...

Antwort des InEK:

Zitat

…
Grundsätzlich ist nach den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) und den amtlichen Klassifikationen in der jeweils gültigen Version zu kodieren.

Die von Ihnen beschriebene Situation ist auf die Nebendiagnosendefinition in DKR D003b hin zu prüfen:
\"Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:
* therapeutische Maßnahmen
* diagnostische Maßnahmen
* erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand\"

Für die Kodierung von Lymphknotenmetastasen existiert keine von DKR D003b abweichende Regelung.
...

Alles anzeigen

MfG

Hallo Herr Selter,

irgendwie kann ich mich des Eindrucks nicht erwehren, dass wir aneinander vorbei reden. Deshalb neuer Versuch:

Bei der Infektion stimme ich Ihnen völlig zu, weil beide Infektionen zu zusätzlichem Aufwand führen (egal ob z.B. mit einem oder zwei Antibiotika).

Bei der beschriebenen OP incl. Axillarevision (und dem nachfolgenden Aufenthalt) allerdings unterscheidet sich das Vorgehen in keiner Weise, ob LK-Metastasen vorliegen oder nicht.
Also: KEIN zusätzlicher Aufwand, d.h. die Diagnose „LK-Metastasen“ ist (in diesem Fall) völlig irrelevant (wohlgemerkt nur im Hinblick auf das DRG-System) !

Zur Antwort des InEK: Eigentlich hatte ich nichts anderes erwartet, aber ich wollte Ihnen den Gefallen tun :d_zwinker:

MfG

Hallo die Herren,

anders, als angekündigt, möchte ich mich nun doch noch einmal in drei Punkten zu Wort melden:

1. Meine Anfrage beim InEK

auf meine Anfrage beim InEK:

Zitat

[...]

Die primäre Standardtherapie beim stanzbioptisch gesichertem Mammakarzinom besteht aus der Operation des Primärtumors (Ablatio oder Segmentektomie) und einer zusätzlichen Entfernung der Lymphknoten im Axillärem Abflußgebiet in den Etagen I+II. Die Indikation für die Axilladissektion ist unabhängig vom eingentlichen (präoperative vermutetem) Lymphknotenstatus. Sie ist in der Regel immer erforderlich, wenn ein Mammakarzinom stanzbioptisch gesichert wurde.

Wird bei der anschließenden Aufarbeitung des OP-Präparates ein Befall der axillären LK diagnostiziert, haben wir bislang auf eine Kodierung des Befalls mit dem Kode C77.3 als Nebendiagnose verzichtet, da das Patientenmanagement (hinsichtlich diagnostischer, therapeutischer und/oder pflegerischer Maßnahmen) hierdurch nicht beeinflußt wird und somit die Voraussetzungen für die Kodierung als Nebendiagnose, wie sie in der DKR D003 beschrieben sind, unserer Ansicht nach nicht erfüllt sind. Auch exisitiert unserer Meinung nach keine spezielle Kodierrichtlinie, die eine solche Kodierung als ND zulassen würde.

Erfolgen jedoch aufgrund des positiven LK-Status postoperativ weitere (spezifische) therapeutische (z.B. Chemtherapie) oder diagnostische Maßnahmen während desselben KH-Aufenthaltes, so wird der Kode C77.3 von uns als ND kodiert.

[...]

erhielt ich folgende - etwas deutlicher formulierte - Antwort

Zitat

[...]
Sofern in dem von Ihnen geschilderten Sachverhalt die Diagnose nicht die Kriterien einer Nebendiagnose nach DKR D003b erfüllt, darf diese Diagnose - so wie Sie schreiben - nicht kodiert werden.

[... Zitat der DKR 003 ... ]

[...]

2. Zu dem Vergleich von Herrn Selter mit zwei gleichzeitig vorliegenden Infektionen

Der Unterschied, Herr Selter, in Ihrem Beispiel besteht darin, daß Sie bei zwei gleichzeitig vorliegenden Infektionen diese vor Therapiebeginn in der Regel zunächst einmal diagnostiziert haben müssen, sonst wäre Ihnen ja gar nicht bekannt, daß es sich um zwei unterschiedliche Infektionen handelt:

Hierbei wären zwei Fälle zu unterscheiden, wobei wegen der Analogie zu unserem Thema nur der letze Fall relevant ist:

a) Die beiden Infektion sind bei Aufnahme bekannt und machen in der Gesamtbetrachtung der Befunde eine stationäre Behandlung notwendig:
Hier haben Sie nicht das Problem, eine Nebendiagnose begründen zu müssen ! Vielmehr erfüllen beide Diagnosen das Kriterum für eine Hauptdiagnose. Somit ist nach DKR diejenige Diagnose als HD zu wählen, die den größten Ressourcenverbrauch verursacht hat, die andere Diagnose ist zwingend nach DKR als ND zu verschlüsseln.

b) Eine Infektion ist bei Aufnahme bekannt, die andere wird während des Aufenthaltes diagnostiziert:
Es handelt sich um zwei unterschiedlich lokalisierte Infektionen. In der Regel macht eine Infektion an einer Lokalisation A (z.B. Mamma) jedoch - im Gegensatz zu unserem Fall ( s.u.) - keine weitere spezifische Diagnostik oder Therapie an anderer Lokalisation B (z.B. Lymphknoten, Leber, Lunge, ... ) erforderlich, die dazu geeignet wäre, eine Infektion an der Lokalisation B zu diagnostizieren. D.h. in Ihrem Beispiel hat die Diagnostik der Infektion B zusätzliche Diagnostik erforderlich gemacht und darf deshalb als ND kodiert werden.

In unserem Fall liegt die Sache anders: Hier ist vor Therapiebeginn nicht bekannt ob überhaupt LK-Metastasen vorliegen oder nicht. Dennoch wird wegen der bekannten Hauptdiagnose Mammakarzinom die Entfernung der LK und somit auch Ihre histologische Aufarbeitung zwingend notwendig ! Ein zusätzlicher, nebendiagnosebegründender Ressourcenverbrauch findet nicht statt !

Ich möchte die Situation durch Abänderung des Beispieles 1 aus der DKR D003b verdeutlichen: Dort heißt es auszugsweise:

Zitat

Auszug Beispiel 1 DKR D003b ( Änderungen von mir in Kursivschrift):

Eine Patientin wird zur Behandlung eines Mammakarzinoms stationär aufgenommen. [...] Die hierduch notwendige operative Untersuchung der Brust mit ihren ipsilateralen axillären Lymphknoten der Level I und II zeigt auch Lymphknotenmetastasen, die keine weitere Diagnostik und Behandlung erfordern.

[...]

Die sonstigen Diagnosen (LK-Metastasen, [...] ) erfüllen diese Definition nicht und werden deshalb für das DRG-System nicht dokumentiert. Sie sind jedoch für die medizinische Dokumentation und die ärztliche Kommunikation von Bedeutung.

3. Zum Beitrag von Herrn Dr. Bartkowski:

Zu der von Herrn Dr. Bartkowski aufgestellten Behauptung, eine solch \"enge Auslegung\" der DKR sei geeignet, \"eine sachgerechte Finanzierung\" zu verhindern, möchte ich anmerken, daß hier gerade das Gegenteil der Fall ist ! Unstrittig und offensichtlich ist es doch, daß durch die postoperative Diagnose von LK-Metastasen für sich allein kein zusätzlicher Aufwand im Vergleich zu einem Fall ohne LK-Befall entsteht. Durch die Kodierung von LK-Metasten in einem solchen Fall machen Sie den Fall durch die Kodierung auf dem Papier ( wirtschaftlich ) komplizierter als er ist. Die Angabe der LK-Metastasen als ND impliziert doch, daß hierduch zusätzlicher Aufwand entstanden sei. Eine wirtschaftliche Differenzierung und somit eine \"sachgerechte Finanzierung\" ist dann mit dieser ND als Differenzierungskriterium nicht mehr möglich.

Meiner Ansicht nach führt nur eine enge, differenzierte Auslegung insbesondere der ND-Kriterien zu einer Dauerhaften Stabilität des DRG-Systems und somit zu einer sachgerechten Finanzierung.

Die ausufernde Kodierung von Nebendiagnosen mit entsprechend großzügiger Interpretation der DKR wird auf Dauer dazu füren, daß

I) Es immer spezifischere Kodes geben wird. Diese Entwicklung ist jetzt schon in der ICD-10 erkennbar !

II) immer weniger Kodes CCL-Relevanz haben werden, weil sie zu wenig Aussagekraft hinsichtlich ihres ökonomischen Effektes haben werden.

III) Es immer mehr Z-DRGs geben wird, eben weil das InEK bei der Systemanalyse feststellt, daß ein Split anhand von PCCL-Werten zu keiner spezifischen ökonomischen Trennung der Fallgruppe in der Basis-DRG führt !

MfG,

M. Ziebart