Mamma-Ca und Lymphknotenmetastasen

Hallo Herr Selter,

Zitat

Original von Selter:
:lach: Das geht so einfach ja nun mal nicht, sonst hätte ich schon öfters mal was in kursiv geschrieben. In dem Beispiel werden bei der Sono eben keine Auffälligkeiten der Lymphknoten beschrieben. Die Nicht-Kodierung betrifft hier das nebenbefundlich festgestellte, bekannte Myom.

Beispiel 1 DKR -->> Unser Fall

CML -->> Mammakarzinom
Sonographie -->> Diagnostik des OP-Präparates
Myom -->> LK-Metastasen, die (wohlgemerkt in diesem einen stationären Behandlungsfall) keine weitere Diagnostik und/oder Therapie erforderlich machen

Ausführlicher:
Dem Mammakarzinom in unserem Fall entspräche in der Analogie zum zitierten Beispiel die CML ! Die Nicht-Kodierung des nebenbefundlich festgestellten bekannten Myoms entspräche in der Analogie zu unserem Fall ja gerade den Lymphknotenmetastasen ! Zugegeben: Diese waren anders als das Myom im zitierten Beispiel bei Aufnahme nicht bekannt. Aber hätten Sie das Myom aus dem Beispiel als ND dann kodiert, wenn es nicht bekannt gewesen wäre und trotzdem \"keine weitere Diagnostik und Behandlung\" erforderlich gewesen wäre ?

MfG,

M. Ziebart

Hallo Herr Selter, Herr Ziebart, ...

@Selter
Den Gefallen der InEK-Anfrage wollte ich Ihnen (als vorgezogenes Weihnachtsgeschenk :d_zwinker: ) tun, damit das InEK nicht immer nur Ihren Namen unter den diversen Anfragen lesen muss (Sie hatten in einem anderen thread darum gebeten).

Zitat

... Wenn ich während der Sono, die ich wegen der Abklärung der Lymphknoten mache (ND-Definition, ich bleibe dabei), hier Auffälligkeiten finde, werden diese kodiert. Allerdings würde man ja wahrscheinlich weitere diagnostischen Maßnahmen folgen lassen...

Im diskutierten Fall gehen alle etwaigen zusätzlichen diagnostischen Maßnahmen nicht auf die ggf. entdeckten LK-Metastasen zurück, sondern auf das Mamma-Ca (normales Staging als etabliertes Vorgehen bei Mamma-Ca --> http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/index.html ).

Im Übrigen stimme ich vollkommen mit Herrn Ziebart überein.

Es bleibt mir nur, Ihnen und allen übrigen Forumsteilnehmern ein angenehmes Weihnachtsfest zu wünschen.

MfG

Dieses Thema gehört zweifellos grundsätzlich geklärt, ich verstehe aber keinesfalls den vorauseilenden Gehorsam gegenüber den widersprüchlichen DKR gerade bei dieser Problematik.

Das zitierte Beispiel 1 der DKR D003b ist ja wohl nicht grundlos 2005 entfallen.

Ich würde es auch nicht als \"ausufernde\" Kodierung von Nebendiagnosen bezeichnen wollen, wenn LK-Metastasen kodiert werden. Wenn diese nicht als Indikator der Komorbidität bzw. Komplexizität eines Falles abgebildet werden dürfen, wäre alles andere nur noch Schwachsinn!

Zum Nebendiagnosen-Kriterium: Wo steht denn geschrieben, dass ein spezieller / zusätzlicher / Mehr- / Aufwand gefordert wird?

Die Kriterien werden erfüllt:
-Die Metastasen bestehen gleichzeitig mit der Hauptdiagnose (nämlich auch schon vor der Operation).
-Sie haben das Patientenmanagement beeinflusst: Lymphadenektomie, histologische Untersuchung.

Dass diese Behandlung und Untersuchungen auch durchgeführt werden, wenn letztendlich keine Metastasen nachweisbar waren, ist für die ND-Kriterien der DKR unerheblich. In diesen Fällen kann allerdings der Mehraufwand keine Schweregradsteigerung bewirken.

In diesem Sinne bestätige ich auch noch einmal meine Aussage, dass eine zu enge Auslegung der DKR eine sachgerechte zukünftige Finanzierung verhindert. Wieso wird hier einfach postuliert, dass die Kosten bei nodal negativen und positiven Patientinnen gleich sind? Werden die Kosten einer adjuvanten Therapie sachgerecht (kostenträgerbezogen) berücksichtigt? Sind die Erlössituationen durch Wiederaufnahmen wegen Komplikationen (zB Lymphfisteln, Seromen) und Fallzusammenführungen berücksichtigt ? Nur das InEK hat diese Daten und könnte dies rechnen. Aber niemals sachgerecht, wenn eine der Grundlagen stadiengerechter Tumortherapie, der LK-Status, ausgeschlossen bleibt.

Zitat

Durch die Kodierung von LK-Metasten in einem solchen Fall machen Sie den Fall durch die Kodierung auf dem Papier ( wirtschaftlich ) komplizierter als er ist. Die Angabe der LK-Metastasen als ND impliziert doch, daß hierduch zusätzlicher Aufwand entstanden sei. Eine wirtschaftliche Differenzierung und somit eine \"sachgerechte Finanzierung\" ist dann mit dieser ND als Differenzierungskriterium nicht mehr möglich.

Die Höhe des Aufwandes im Einzelfall ist völlig unerheblich. Entscheidend ist die Indikator-Funktion der LK-Metastase, die hier eine völlig andere Fallgruppe kennzeichnet. Schon jetzt zeichnet sich doch ab, dass alle teuren Zusatzmaßnamen in den ambulanten Sektor verlagert werden, da die derzeitigen Vergütungen für eine stadiengerechte multidisziplinäre onkologische Versorgung nicht ausreichend sind.

Mein Wunsch an die Selbstverwaltung für das kommende Jahr:
Eine DKR, die eindeutig klarstellt, dass bei einer Tumor-Behandlung nachgewiesene Metastasen (certainty-Faktor > 1) grundsätzlich kodierbar sind.

Hallo Forum, insbesondere Herr Bartkowski,

nun doch noch einmal ( aber definitiv mein letzter Post vor dem Fest ! ):

Zitat

Original v. Bartkowski
Das zitierte Beispiel 1 der DKR D003b ist ja wohl nicht grundlos 2005 entfallen.

... in der Version, die mir Vorliegt ( Endversion v. 16.09.2004 ) ist das Beispiel noch enthalten ...

Zitat

Original v. Bartkowski
Zum Nebendiagnosen-Kriterium: Wo steht denn geschrieben, dass ein spezieller / zusätzlicher / Mehr- / Aufwand gefordert wird?

Sie haben Recht, daß ein zusätzlicher Mehraufwand nicht explizit gefordert wird. Das dennoch zusätzlicher Aufwand ( = Kosten ) entstehen müssen ergibt sich:

1. aus der Logik der deutschen Sprache: Wenn das Patientenmanagement entsprechend den Kriterien der DKR beeinflusst werden muß, dann folgt daraus, das ein Umstand existiert, an dem diese Beeinflussung festgemacht werden kann. Eine Sache kann nicht von \"nichts\" beeinflusst werden. Da in der Regel alle Dinge Aufwand verursachen ( und sei es nur Arbeitszeit, ein Billigmedikament oder anderes ... ) folgt aus den DKR das etwas zusätzlich ( zur \"Standardtherapie\" der HD ) zu erfolgen hat, wodurch das Patientenmanagement beeinflusst wird.

2. Deutlicher finden Sie es in dem von mir erwähntem Beispiel: Bezüglich des Myoms steht dort wörtlich: \" ... zeigt auch ein bekanntes Uterusmyom, das keine weitere Diagnostik und Behandlung erfordert\". Bekanntermaßen wird das Myom in dem Beispiel als nicht ND-Relevant bezeichnet, eben weil keine weitere Diagnostik und Behandlung erforderlich ist. Mit anderen Worten: Keine zusätzliche Diagnostik und Behandlung.

Zitat

Original v. Bartkowski
Wieso wird hier einfach postuliert, dass die Kosten bei nodal negativen und positiven Patientinnen gleich sind? Werden die Kosten einer adjuvanten Therapie sachgerecht (kostenträgerbezogen) berücksichtigt? Sind die Erlössituationen durch Wiederaufnahmen wegen Komplikationen (zB Lymphfisteln, Seromen) und Fallzusammenführungen berücksichtigt ?

Ad 1: Das habe ich nicht behauptet, meine Aussage bezog sich auf den einen stationären Aufenthalt, den es zu kodieren und ( wirtschaftlich ) bewerten gilt.

Ad 2: Eine adiuvante Therapie, die nach dem stationären Aufenthalt ambulant erfolgt ist nicht Gegenstand des zu bewertenden Aufenthaltes. Wird sie u.a. wegen der LK-Metastasen bereits während des Aufenthaltes eingeleitet, so haben Sie einen Grund, die LK-Met. als ND zu kodieren ( s.o. )

Ad 3: Wenn Komplikationen ( \" zB Lymphfisteln, Seromen \" ) auftreten und den Fall erschweren, dann kodieren Sie diese Komplikationen. Das macht es möglich, ggf. den hierdurch entstandenen Aufwand zu ermitteln. Der Aufwand entsteht jedoch nicht durch die LK-Metastasen, sonder durch die zu kodierende Komplikation ! Ein Serom oder eine Fistel kann eben auch bei nodalnegativen Patientinnen auftreten !

Frohe Weihnacht wünscht,

M. Ziebart

:t_teufelboese: :t_teufelboese: :t_teufelboese: so, jetzt mal im neuen Jahr ein wutentbrannter Kommentar:

als Tochter einer Mutter mit Mamma-Ca (ohne positive Lymphknoten) und Freundin einer Frau mit Mamma-CA (mit positiven Lymphknoten!) kann ich Euch nur sagen, dass es ein erheblicher betreuerischer und pflegerischer Mehraufwand ist, ob Ihr einer Patienten einen positiven oder einen negativen LK-Befund mitteilen dürft bzw. müsst und zwar unabhängig davon, ob während des stationären Aufenthaltes eine Chemo oder eine Radiatio oder sonst irgendetwas gemacht wird. Damit ist in jedem Fall die ND-Definition erfüllt. Den Gesprächsaufwand solltet Ihr dokumentieren, wie alles (und wenn jetzt einer sagt, dazu hätte er wegen der Kodiererei keine Zeit mehr, dann spring ich aus dem Computer :devil: ).

Immer noch vor sich hin qualmend
Patricia

Sehr geehrte Fr. Klein,

obwohl die Ansprache Ihres \"wutentbrannten Kommentars\" dankenswerterweise allgemein gehalten war, fühle ich mich natürlich durch ihren Kommentar persönlich angesprochen. Lassen Sie mich deshalb zunächst einmal mein Bedauern zum Ausdruck bringen, daß durch die vorherige Diskussion Ihre Gefühle derart berührt wurden, daß Sie sich zu solch einem persönlichen Kommentar veranlaßt gesehen haben. Dies tut mir aufrichtig Leid. Es zeigt, daß wir hier häufig auf theoretisch-sachlicher Ebene diskutieren und dabei oft die damit verbundenen menschlichen Schicksale in den Hintergrund stellen ( müssen ). Eine solche Diskussion ist meiner Meinung nach jedoch notwendig, um das DRG-System voranzubrigen.

Ihrer Argumentation in der Sache kann ich nicht zustimmen:

Wenn Sie anführen, daß es in manchen Fällen \"erheblichen betreuerischen und pflegerischen Mehraufwand\" bedeute, einen Befund mit positiven LK-Befall anstelle eines solchen mit negativen LK-Befund mitzuteilen, so mag dies nur auf den ersten Blick zutreffen. Ich denke, Sie werden mir zustimmen, daß es auch Fälle geben wird, bei denen vergleichsweise ein erheblicher Mehraufwand durch Gesprächs-/Aufklärungsbedarf ensteht, obwohl keine LK befallen sind.

Die Fragen die zu stellen sind:

Wie bildet man solch zusätzlichen Mehraufwand durch die Kodierung korrekt ab ?

Ist der Kode für LK-Metastasen hierfür geeignet ? Differenziert er ausreichend ?

Um eines klarzustellen: Ich halte es für wichtig gerade auch den von Ihnen beschriebenen zusätzlichen Aufwand, der durch notwendige persönliche Gespräche und Zuwendung der Ärzte an die Patienten entsteht im System mit zu erfassen und zu berücksichtigen. Einmal abgesehen davon, daß ein derartiger Aufwand kostenmäßig im System derzeit nicht direkt erfaßt wird, weil es hierfür notwendig wäre, im Rahmen der Kostenträgerrechnung jedes Patientengespräch mit der Stoppuhr zu erfassen, um die Kosten für die ärztliche/pflegerische Arbeitszeit dem Fall zuschreiben zu können, wird dennoch eine Erfassung indirekt möglich. Man könnte z.B. vermuten, daß bei solchen Patienten die Liegezeit erhöht sein wird. Nur bleibt eben die Frage, wie dieser spezielle Mehraufwand in der Kodierung ausreichend genau und differenzierungsstark abgebildet werden kann ?

Ich halte die Nebendiagnose \"Lymphknotenmetastasen\" als Differenzierungskriterium in diesen Fällen für ungeeignet. Eine psycho-onkologische Mitbetreuung von Patientinnen mit der Diagnose Brustkrebs durch entsprechend geschultes Personal sollte heutzutage Standard in jeder Klinik sein. Stellt sich dabei heraus, daß die Psyche der Patientin durch die Diagnose Brustkrebs derart belastet ist, daß ein über das normale Maß hinaus gehender Mehraufwand für die psychologische Betreuung der Patientin notwendig wird, so könnte dies sehr viel besser durch einen Kode aus F43.- ( Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen ) zum Ausdruck gebracht werden.

Dies hätte den Vorteil, daß Sie auch bei Patientinnen ohne Lk-Befall aber mit erhöhtem psychologischem Betreuungsbedarf einen Kode haben, der den Mehraufwand abbilden kann. Man müßte auch nicht jedes einzelnen Gespräch genau dokumentieren. Eine einmalige, genaue Dokumentation mit einer entsprechenden ärztlichen Diagnose der Belastungsreaktion würde genügen. Der Kode für LK-Metastasen würde für andere Aufwandsarten (z.B. adiuvante CT noch während desselben Aufenthaltes ) \"frei\" bleiben.

In einem meiner vorherigen Beiträge zu diesem Thema habe ich schon einmal darauf hingewiesen, daß meiner Meinung nach derzeit die Gefahr besteht, durch eine großzügige Interpretation der DKR gerade bei der Kodierung von Nebendiagnosen das System unbrauchbar zu machen. Es wird dann in wenigen Jahren dazu kommen, daß es nur noch wenige aussagekräfitge ND-Kodes gibt, die eine Differenzierung in unterschiedliche Schweregrade zulassen. Das InEK wird festellen, daß die bisher benutzten Kodes nicht ausreichen, um Kostenunterschiede zwischen verschiedenen Schweregraden ausreichend genau abzubilden.

Dies führt dazu, daß es immer mehr und immer \"genauere\" Kodes mit immer mehr einschränkenden In-/Exclusiva bzw. immer ausführlicheren Kodierregeln hierzu geben wird. Diese Entwicklung ist jetzt bereits im System erkennbar ! Denken Sie dabei nur einmal an die neuen OPS-Kodes für einzelne Wirkstoffe.

Die Folge hieraus wiederum ist ein zunehmendes Streitpotential um die \"korrekte Kodierung\" und einhergehend damit ein deutlich erhöhter Brüokratieaufwand für die Kommunikation mit MDK bzw. KK. Auch diese Entwicklung ist derzeit bereits absehbar ! Viele hier im Forum können davon sicherlich ein ( Klage- ) Lied singen.

Hinzu kommt dadurch - Sie haben es selbst angedeutet - ein über die Anforderungen an eine korrekte ärztliche bzw. pflegerische Dokumentation hinaus gehender Aufwand für die Dokumentation solcher Nebendiagnosen. Es ist für eine korrekte ärztliche Dokumentation sicherlich nicht notwendig, jedes Patientengespräch mit Datum, Uhrzeit und Inhalt exakt zu erfassen. Für eine Kodierung in Ihrem Sinne wäre es, wie Sie es selbst andeuten, sicherlich unumgänglich. Wollen wir das ?

Ein solches System wird den Kollegen schlicht nicht mehr vermittelbar sein.

MfG,

M.Ziebart

:rotwerd: :rotwerd: Lieber herr Ziebarth,

als ich meine Antwort weggeclickt hatte, war sie mir natürlich gleich etwas peinlich. Aber das Forum kennt mich ja mit meinen manchmal etwas pastoralen manirierten Kommentaren (obwohl ich in einem Alter bin, in dem ich besser mariniert zu ertragen wäre... :d_pfeid: )

In der Sache würde ich jedoch auf einer Kodierung bestehen. Solange sich keiner traut, ganz klar anzugeben, ab welchem Aufwand eine Nebendiagnosenkodierung rechtens ist, sondern einfach nur \"Aufwand\" generiert werden muss, muss auch alles kodiert werden. Ich finde allerdings auch, dass es so zu einer fürchterlichen Inflation der PCCL´s kommt und wir natürlich erwarten dürfen, dass der Aufwand nicht mehr über die Kodierung abbildbar ist. Tja, haben wir uns aber selbst eingebrockt mit all den Schulungen und Finessen und Tricks (oh wie habe ich unsere Anfangsdiskussionen im Forum über den gesunden Menschenverstand geliebt.) Solange aber eine Tablette ASS die Nebendiagnose \"Kopfschmerzen\" oder Migräne\" rechtfertigt, solange bestehe ich auf meinen LK-Metastasen (und, ganz ehrlich, jeder Patient ist durch einen positiven LK-Befall mehr psychisch belastet als ohne, und dieses Mehr wird kodiert. Dass es Patienten ohne LK-Metastasen gibt, die aufwändiger sind als manch anderer mit Metastasen liegt im normalen Mix. Und man muss ja nicht gleich einen Sermon zum Gespräch schreiben, sondern meiner Meinung nach reicht eine kurze Bemerkung in der Akte (die auch für alle anderen Kollegen zur Info wichtig ist).

Egal, meiner Meinung nach sollten wir ein bisschen mehr aus dem österreichischen LKF-System übernehmen und die sollten ein bisschen was von uns übernehmen und dann käme ein System heraus, was wirklich ganz gut werden könnte.

Also Herr Ziebarth, sie sehen, eigentlich sind wir einer Meinung!
In diesem Sinne grüßt Patricia