Das Kuriosum der Woche

  • Hallo Forum,


    zur Abwechslung mal ein kleines Kuriosum.


    Darf ein Kostenträger die Bezahlung einer stat. Behandlung verweigern, die durch eine Komplikation einer rituellen Beschneidung verursacht wurde (Was gerade einer versucht)?


    Also beim BSG hab ich noch nichts gefunden!


    Na, da bin ich aber auf die Diskussion gespannt.


    :d_gutefrage:

    Grüße aus dem Rheinland


    Rolf Grube, MBA
    FA für Anästhesie

  • Hallo Herr Grube,


    man fasst manchmal wirklich nicht mehr, was die Krankenkassen an Merkwürdigkeiten so zu Stande bringen.


    So wie ich es sehe werden die Leistungsbeschränkungen in der gesetzlichen Krankenversicherung abschließend durch § 52 SGB V geregelt. Und da gibt es nur Leistungsbeschränkungen bei vorsätzlicher Selbstschädigung und bei Schäden, die unter Begehung einer kriminellen Handlung beim Täter selbst entstehen.


    Von einer vorsätzlichen Selbstschädigung kann man wohl kaum ausgehen, da wohl erwartet wurde, dass der Beschneidungsritus fehlerfrei abläuft. Außerdem ist der Sachverhalt wohl durch die Religionsfreiheit gedeckt.


    Da wird die Krankenkasse leider zahlen müssen, aber vielleicht kann man diese damit trösten, dass sie sich im Rahmen des § 116 SGB X beim Beschneider das Geld zurückholen kann.


    Mit freundlichen Grüßen


    Mährmann

  • Hallo Forum,


    kleiner Nachtrag zur Geschichte:


    Die Kasse weigert sich immer noch, zu zahlen. Wir bekamen den Tip, uns das Geld doch vom Versicherten wieder zu holen!
    :a_augenruppel:


    So sieht also die Zukunft aus.

    Grüße aus dem Rheinland


    Rolf Grube, MBA
    FA für Anästhesie

  • Hallo Herr Grube,


    die ganze Sache ist einfach unglaublich. Wenn, wovon ich ausgehe, die Behandlung notwendig war, ist die KK hier zur Kostenübernahme verpflichtet, da kein Ausschlussgrund gemäß 52 SGB V vorliegt.


    Die Kosten beim Patienten einzufordern dürfte schwierig sein, wenn diesem nicht klar war, dass seine Kasse nicht bereit ist, die Behandlungskosten zu übernehmen (BGH VI ZR 173/99).


    Hier bleiben scheinbar wohl nur zwei Möglichkeiten. Entweder auf das Entgelt verzichten oder die Auseinandersetzung mit der KK angehen. Aber - vielleicht gibt es ja doch noch eine Konsenslösung????


    Mit freundlichen Grüßen


    Mährmann

  • Schönen guten Tag allerseits!


    Auch für diese Woche möchte ich ein Kuriosum (eher etwas zum Weinen) beitragen:


    Patient wegen Abdominalschmerzen aufgenommen, konservativ behandelt, beschwerdefrei entlassen.


    Eine gute Woche später erneute Aufnahme, wegen erneuter Beschwerden. Eine Lapaoskopie wegen verdacht auf Adhäsionen wurde geplant, von der Patienten jedoch abgelehnt, die Behandlung auf eigenen Wunsch am nächsten Tag abgebrochen.


    Zunächst wollte die Kasse den zweiten Fall ambulant abgerechnet haben.


    Dem wurde widersprochen mit dem Hinweis auf die erneut akuten Beschwerden, die geplante OP und den bei Aufnahme nicht vorhersehbaren Abbruch der Behandlung durch die Patientin.


    Nun findet ein Kassenmitarbeiter, dass es sich ja um eine \"potentielle Wiederaufnahme zur Operation\" handele und daher eine Zusammenführung nach § 2 Abs 2 KFPV zu erfolgen habe.


    Was geht in einem Menschen vor, der Gesetze so frei interpretiert, nur um seinem Arbeitgeber ein paar Kröten zu sparen (oder seine \"Quote\" zu erfüllen)???

  • Hallo Herr Schaffert,


    bleibt erst eimal nur eine Antwort. \"O Tempora, O Mores.\"


    Anscheinend verwildern die Sitten wirklich zusehens. Wie man, wenn eine Operation tatsächlich nicht durchgeführt wurde, die abrechenbare Fallpauschale also gar nicht aus der operativen Partition stammen kann, auf eine Fallzusammenführung nach § 2 II KFPV kommen kann, ist unverständlich.


    Da hat wahrscheinlich jemand nur \"seinen Geldbeutel\" im Auge gehabt.


    Mit freundlichen Grüßen


    Mährmann

  • Hallo grubie,


    es ist völlig egal, wie ein behandlungsbedürftiger Zustand entstanden ist.Liegt eine Erkrankung im Sinne des SGB V vor, so ist die Kasse in der Leistungspflicht. Evtl. Regressfragen gegenüber Dritten sind später zu klären und können nicht zu Lasten des Krankenhauses gehen. So ist es ja z.B. auch bei Kapselfibrosen nach Mammaimplantaten. \"Einbauort\" egal, aber die Folgebehandlungen sind Kassenleistung (leider ;( ).

    Gruß von Rhein und Mosel... 8)

  • Hallo Forum,


    ich kann noch eine Version beisteuern:


    Patientin kommt zu geplantem Eingriff zu uns, der aus kosmetischen Gründen stattfindet, also von ihr selbst bezahlt wird.


    Es kommt am dritten postoperativen Tag zu einer Nachblutung, die op-pflichtig ist. Bisher wurde dann vom Arzt für diesen Tag eine stat. Einweisung geschrieben und ab diesem Tag der Krankenkasse der Aufenthalt in Rechnung gestellt. Die eigentliche Op-Leistung (1. Op) also nicht.


    Genauso läuft es wenn die Patientin schon entlassen war, d.h. die Komplikation bezahlt die Kasse.


    In dem ersten Fall weigert sich aber die Kasse zu bezahlen und möchte dass der Patient alles bezahlt.


    Da wir mit den Patienten aber eine Pauschale vereinbaren, ist jetzt die Frage, was passiert, wenn so ein Patient eine Embolie erleidet und intensivpflichtig wird.


    Der Anfangs beschriebene Fall ist noch nicht endgültig geklärt. Für Meinungen zum Thema wäre ich dankbar.


    Aff

  • Hallo Frau Aff,


    den ersten Fall sehe ich auch so.Die Pat. wurde sicherlich vor Durchführung der Maßnahme über Komplikationen aufgeklärt, die unmittelbar im Zusammenhang mit dem Eingriff auftreten können. Wenn Sie eine Pauschale für den Aufenthalt vereinbaren, so sind m.E. auch die evtl. Komplikationen während des Aufenthaltes abgedeckt.Ob Sie einen Behandlungsvertrag für den Einzelfall abschließen können, der dieses ausschließt, mögen die Juristen klären.
    Eine Kasse wird sich zu Recht wehren, da der Zustand vorsätzlich durch den Versicherten herbeigeführt wurde.
    Anders sieht es nach einer Komplikation nach Entlassung aus.Hier sind die Kassen leider gezwungen, die Folgekosten der \"Selbstbeschädigung\" zu Lasten der Solidargemeinschaft zu tragen.

    Gruß von Rhein und Mosel... 8)

  • Zitat


    Original von ELu:
    Eine Kasse wird sich zu Recht wehren, da der Zustand vorsätzlich durch den Versicherten herbeigeführt wurde.
    Anders sieht es nach einer Komplikation nach Entlassung aus.Hier sind die Kassen leider gezwungen, die Folgekosten der \"Selbstbeschädigung\" zu Lasten der Solidargemeinschaft zu tragen.


    Naja, für den Skifahrer, der sich die Haxen bricht, muss ja auch die \"Solidargemeinschaft\" aufkommen. Wenn wir erst diese Diskussion beginnen, kommen wir sicherlich zu keiner Übereinkunft. :noo:

    mfG
    Thomas Heller
    QMB/Med Co/OA Gyn
    Haßberg-Kliniken
    Haus Haßfurt/Unterfranken

  • Moin, moin,


    sehr ansprechende Überschrift - könnte wirklich ein Kummerkasten auf Dauer werden. Damit die ganze Sache aber nicht zu einseitig wird, hier mein aktuellster Kalauer:


    Patient wird wegen eines Nierenversagens stationär behandelt. Das KH berechnet eine DRG zzgl. Zusatzentgelten für Dialyse. Meine schriftliche Intervention (dreifach) bleibt unbeantwortet, stattdessen wird nach dem dritten Schreiben im Oktober 2004 (wir hatten seinerzeit im Februar 2004 !!! übrigens fristgerecht gezahlt) kommentarlos ein verschlossener Umschlag für den MDK geschickt.


    Also denke ich mir - na gut, hole ich mir den Segen vom MDK. Und siehe da, der MDK bestätigt, dass die Zusatzentgelte nicht abrechenbar sind, weil Behandlungsgrund das Nierenversagen war. Zusätzlich streicht der MDK dem KH zwei Nebendiagnosen mit dem Hinweis, dass diese in den eingereichten Unterlagen nicht ausreichend dokumentiert sind.


    Nun kommt das Kuriose:


    Durch die Streichung der ND rutscht die DRG von B nach C. Durch die lange VWD des Patienten und die damit verbundenen Zuschläge ergibt sich für das KH dennoch ein höherer Erlös.


    Ich teile dem KH mit, dass die Zusatzentgelte nicht abrechenbar sind, dass sich aber durch die Streichung der ND ein höherer Erlös trotz niedriger bewerteter DRG ergibt und bitte um entsprechende Neuberechnung des Falles oder Stellungnahme, wenn dem MDK-Gutachten nicht entsprochen wird. Was glauben Sie, wie die Reaktion des Krankenhauses ausfällt?


    Auflösung folgt...



    ToDo

    Freundliche Grüße




    ToDo


    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)