Systematisch vernachlässigter Bereich der Leistungserbringung

Der Ambulanzbereich im Krankenhaus ist ein scheinbar undurchdringlicher Dschungel. Die immer wichtiger werdende Abrechnung ambulanter Fälle wurde von den Kliniken jahrelang vernachlässigt. Die Tarifwerke EBM (BMÄ (aus dem BMV - Bundesmantelvertrag) und E-GO (aus dem EKV - Arzt-Ersatzkassenvertrag) beide zurückzuführen auf das SGB V), GOÄ (zurückzuführen auf die Bundesärzteordnung, z.B. § 11 BÄO), UV-GOÄ, etc. stellen daher große Herausforderungen und große Lernbereiche für verantwortungsvolle Krankenhaus-Mitarbeiter dar. Ein Controlling in diesen Bereichen existiert so gut wie nie (= Diskussionspunkt). Bisweilen behelfen sich die Krankenhäuser mit der Externalisierung der ambulanten Abrechnung an Dienstleister, die vorgeben, mehr davon zu verstehen, resp. dies tatsächlich tun (Auch hier: Controlling = nicht existent). Als problematisch erscheint dabei zusätzlich, dass mittelfristig eine vollumfängliche Abhängigkeit von diesen Dienstleistern entsteht, was m.E. als äußerst gefährlich einzustufen ist. Haben Sie bemerkt, dass die PVSsen versuchen, den DRG-Markt mit Abrechnungs- und Kodierhilfen zu entern ? Aber, es fehlt Ihnem das Wissen darum, genauso wie den KH das Wissen um die Ambulanzbereiche. Damit dies nicht so bleibt, sollen hier i.R. eines Kenntnis-Transfers Wissenslücken aufgefüllt werden, um die unzweifelhaft bestehende Informations-Asymmetrie aufzulösen. Ja, das kann dauern, aber jede Reise beginnt bekanntermaßen mit dem ersten Schritt...

Und deswegen fange ich auch an:
1. Wissen Sie, wieviele ambulante Kontakte Sie in Ihrem Hause haben?
2. Wissen Sie, ob diese auch abgerechnet werden?
3. Wissen Sie, ob diese auch vollständig und korrekt abgerechnet werden?
4. Wissen Sie, welche Leistungen für diese ambulant behandelten Patienten erbracht wurden und was diese Leistungen kosteten?
5. Kennen Sie die zugehörigen Erlöse ?
6. Wissen Sie um die Anzahl der für Privatversicherte erbrachten Leistungen? Sind dies mehr, weniger oder genausoviele Leistungen bezogen auf einen ähnlich gelagerten gestzlich versicherten Patienten?
7. Ich hätte noch mehr Fragen, aber die können wir hier ja diskutieren.
Wissen Sie z.B., ob Ihr externer Dienstleister - nennen wir ihn fiktiv AIRP - das abrechnet, was Sie erbracht haben oder das, was Sie dokumentiert haben. Eine banale Frage. Aber mit Brisanz. Sie müssten es nur \"controllen\" können. Und das können Sie nicht. Um die Diskussion etwas in Gang zu bringen, behaupte ich daher, dass Sie das unter 1-6 genannte nicht wissen. Aber, wer weiß es?

Übrigens stellen meine Fragen kein Präjudiz für meinen Arbeitgeber dar. Das interessiert mich persönlich (nur, falls der ein oder andere daran gedacht haben sollte ;-)) )

Gruß
B. Sommerhäuser

P.S.: Schicken Sie Links und interessante Informationen zu diesem Thema gern an meine E-Mail-Adresse. Ich werde bei genügender Nachfrage einen eigenen Bereich einrichten... Und, wer hat so etwas schon ? Gute und / oder schlechte Nachahmer werden Sie in Kürze im Internet finden können... Falls Sie sie finden

Hallo Herr Killmer,

Zitat

Original von Killmer:
Ich bin seit 19 Jahren für für die Ambulanzabrechnung zuständig, kann aber über die verursachten Kosten immer noch keine genaue Auskunft geben. Gleiches gilt für die \"Privatpatienten\" (Anzahl, Leistungen, Kosten).

Ich las in einem Ihrer Posts davon und hoffe, dass Sie Erkenntnisse aus Ihrer Erfahrung beisteuern können. Ich muss hier ein dickes Lob an das InEK loswerden: Unter dem Mäntelchen der InEK-Kalkulation werden hier im KH nämlich sämtliche - auch ambulant erbrachte - Einzel-Leistungen der Funktionsbereiche erfasst, was uns/mir ein weites Feld eröffnet. Sie verstehen... Prämisse dabei ist immer: Steht der Aufwand in einem akzeptablen Verhältnis zum Nutzen? Die Antwort lautet bisher: Auf jeden Fall (wörtlich gemeint)! Wir können jetzt auch ambulante \"Fälle\" näherungsweise kalkulieren, sagen wir zu 80%.

Gruß
B. Sommerhäuser

P.S. Bezgl. Privatliquidation: Es ist möglicherweise hilfreich, als MedCo in einer EDV-Abteilung tätig zu sein. Da kommt man mit vielen Menschen, deren Problemen, Sorgen und Daten in - sagen wir - Kontakt.
Was ist mit Konsilen oder Gutachten? Hier gehört definitiv aufgeräumt. Auch wenn es unerwünscht sein sollte. Es weiß nämlich niemand!

Hallo Herr Heller, hallo gk,

Zitat

1. Original von Thomas_Heller:
Aua, Herr Sommerhäuser, Sie haben den Finger genau in die Wunde gelegt. Und ich habe immer gedacht, es wäre nur meine Wunde!!

Zitat

2. Das Fass, das Sie hier aufmachen, scheint allerdings sehr groß zu sein.
Wer kann sich denn damit noch beschäftigen???? ich meine zeitlich gesehen.

zunächst Entschuldigung, ad 1) Finger in Wunden legen ist nicht ok, wenn das Schmerz verursacht (\"Aua\"). ad 2) Dass Sie sich auch damit beschäftigen (sonst wäre es ja nicht auch Ihre \"Wunde\"), zeigt mir, dass ich nicht alleine bin. Geteilter Schmerz, ist halber Schmerz... Im Ernst: Es ist ein großes Fass und gerade, weil in großen und größer werdenden Fässern mitunter wertvoller und guter Wein lagert, sollte man sich damit intensiv auseinandersetzen. Und: Wir sind spät dran, sehr spät. Das gilt es aufzuholen. Sie werden verstehen, dass ich dabei auf das geballte Auch-Nicht-Wissen des Forums setze, worin jede/r seine Erfahrungen und Tipps beisteuern kann. Sonst bekommt man doch niemals Transparenz in die ambulante Abrechnung, was andere wiederum sehr erfreuen würde.

Nehmen Sie z.B. den Beitrag des gk:

Zitat

vor einiger Zeit war ein Berater der GOB (Gütersloher Organisations-Beratung) hier und sagte, er habe in seinem Unternehmen schon für mehrere Häuser die Ambulante Abrechnung geprüft und dabei festgestellt, dass oft ca. 20 % der Leistungen nicht abgerechnet würden.

1. wieso prüft der Berater die \"Ambulante Abrechnung\" für mehrere Häuser? Weil die es wohl wollten. Und warum? Weil sie selbst keine Ahnung haben und denken \"Hmm, ob wir da wohl alles richtig machen...? Ruft doch mal einen Berater, der uns das untersucht, dann können wir wenigstens nachweisen, dass wir uns drum gekümmert haben...\"

2. Wie konnte der gute Mann / Frau sich zu der Äußerung \"20% nicht abgerechneter Leistungen\" hinreißen lassen? Woher weiß der das? Wieso wissen die KH das nicht oder tun nichts dagegen?

3.

Zitat

Bei den sowieso mickrigen Erlösen in diesem Bereich sollte wenigstens darauf geachtet werden, daß jemand mit Fachkenntnissen das macht.

Eben. Die Frage ist nur eben die, ob besagter Berater diese Fachkenntnis besitzt, was ich ihm per se nicht absprechen will. Provokativ formuliert wäre aber jeder ein fachlicher Berater, der mehr weiß, als die Verantwotlichen im Krankenhaus. Und dafür bekommt derjenige - zu Recht - ein hübsches Honorarsümmchen.

Wenn man diese Informationsasymmetrie etwas verschieben könnte, wird die Spreu sich vom Weizen trennen, denn was eh jeder weiß (oder nachlesen kann), muss nicht teuer eingekauft werden. Man muss es nur machen. Und ich kann mir schon denken, wer dafür in Zukunft herhalten wird, wenn alle Kodier-, MDK- und QM-Fragen Geschichte sind: Der gute alte MedCo wird\'s schon richten.

In diesem Sinne,
schöne Grüße
B. Sommerhäuser

Hallo Herr Killmer,
ich wusste, dass Sie wertvolle Hinweise und Tipps parat haben!

Zitat

Original von Killmer:
Bezüglich der Leistungserfassung über OPS und ICD sind wir auf dem selben Weg. Probleme entstehen dort, wo Leistungen sich nicht über den OPS abbilden lassen. Zum Glück bietet unser Softwarelieferant (SMS) hier eine, zwar aufwendig, aber praktikabele Lösung.

Dies habe ich allerdings nicht ganz verstanden. Bei uns werden die Einzel-Leistungen, die die Funktionsbereiche bei ambulanten Patienten erbringen, erfasst. Bsp.: Pat. kommt mit einer Verletzung Ihrer Wahl und wird ambulant \"aufgenommen\" (sagen wir in der Ambulanz Unfallchirurgie). Er erhält ein Labor (sagen wir sieben Werte), eine Röntgenleistung und ein Abdomensono. Jeder beteiligte Funktionsbereich trägt nun seine Leistungen für diesen Patienten ein (Beim Labor geschieht dies vollautomatisiert). Das Ergebnis ist eine \"Liste\" mit 9 Einträgen, nämlich die 7 Laborleistungen, die Röntgen- und die Sonoleistung (alle Einträge enthalten eine Ziffer aus den entsprechenden Katalogwerken). Es wird also nicht über den OPS erfasst.

Zitat

Leider hapert es bei der Kostenermittlung.

Sicher sind auf dem beschriebenen Wege keine genauen Kosten ermittelbar. Es ging mir auch eher um die Abrechenbarkeit der erbrachten Einzelleistungen. Eine (wie gesagt näherungsweise) Kostenermittlung sehe ich dabei als \"Abfallprodukt\" an.
Was ich - aus schierer Unkenntnis - nicht weiß, ist, wie und ob die erfassten Einzelleistungen abgerechnet werden können...
Auf die Gefahr hin, mich zum Gespött zu machen ( :biggrin: , stimmt, ist ja schon zu spät), versuche ich mal meine Version:

1. GKV-Patient in Notfallambulanz (Institutsambulanz) --> Pauschalabrechnung nach Notfallschein, egal welche und wieviele Leistungen erbracht wurden. Dieser Leistungsnachweis geht zur Abrechnung an die zuständige Krankenkasse.

2. Privatpatient in Notfallambulanz (Institutsambulanz) --> Frage: Läuft das auch via Notfallschein? Ich vermute, ja.

3. GKV-Patient in Ermächtigungsambulanz (Personenbindung. Ltd. Arzt ist ermächtigt, ambulante Pat. seines Fachgebietes behandeln zu lassen und dies in Abrechnung zu bringen) --> Wie funktioniert das genau? Es wird eine Ambulanzdatei oder -karte angelegt, auf der die erbrachten Leistungen eingetragen werden. Zum Quartalsende werden diese textlich dokumentierten Leistungen in Ziffern übersetzt (oder wurden schon per PC). Dabei werden zu Grunde gelegt der BMÄ bei Pflichtkassen, resp. der E-GO bei Ersatzkassen, in Wirklichkeit aber auch wieder nicht, weil es ja den EBM gibt, der ergo in realiter die abzurechnenden Ziffern enthält und beide Kataloge zusammenfasst. Das ganze Gesumse geht dann an die zuständige KV, die dann die Rechnung begleicht.

4. Privatpatient in Ermächtigungsambulanz funktioniert im Prinzip wie 3., nur, dass der Patient hier die Berechnung der erbrachten Leistungen nach GOÄ (mehrfacher Satz, warum eigentlich?) erhält, die er selbst begleicht und dann bei seiner Privatversicherung zur Erstattung einreichen kann, aber nicht muss. Reicht er sie nicht ein, ist er für diese Rechnung ein Selbstzahler. Die KV ist außen vor.

5. GKV- oder Privatpatient als beruflich Verunfallter in BG-Ambulanz (Zulassung des Ltd. Arztes für BG-Verfahren) Das läuft über die für das Arbeitsfeld des Versicherten zuständige Unfallkasse. Frage: Können hier Einzelleistungen in Rechnung gestellt werden?

6. ambulantes Operieren - EBM
7. BG-Gutachten - UV-GOÄ
8. gerichtliche Gutachten - ZSEG
9. Konsile - DKG-NT
10. ich krieg die Krise

Zitat

Wenn Sie das \"Standardwerk\" der Ambulanzabrechung \"Die Ambulanz im Krankenhaus\" studiert haben, wissen sie wovon ich rede.

Ich weiß nicht (genau), wovon Sie reden. Ich studiere zwar, aber etwas anderes. Deshalb: Verlag, ISBN, Preis, Link her damit.

Zitat

Nicht jedes Haus hat genug Personal um Minutenwerte für einzelne Leistungen und Patientengruppen zu ermitteln.

D\'accord. Aber das wäre m.E. auch \"oversized\". Oder wollen Sie damit sagen, dass wir Personal abbauen müssen? Ich gäbe das dann einen meinen Chef weiter...:-)

Zitat

Grundsätzlich gebe ich Ihnen allerdings Recht. Es gehört aufgeräumt. Wir leisten uns heute den Luxus von 4 (präzise 5) Gebührenordnungen. Zum Glück sind drei inhaltlich fast gleich. Leider gilt dies nicht für die Abrechnungsbestimmungen.

Lieb von Ihnen, in mir am Ende Ihres Beitrages noch die Hoffnung auf Besserung zu wecken. Alles wird gut.

Gruß
B. Sommerhäuser

Werter Herr Killmer,
vielen Dank für Ihre Informationen. Jetzt muss ich mich ersteinmal weiter belesen und informieren.

Eine weitere Frage sei dennoch gestattet: Wie stellen Sie sicher, dass Sie in Ihrem Hause das abrechnen, was auch an ambulanter Leistung erbracht wurde? Machen Sie das? Wie sind Sie organisiert? Seien Sie mir bitte nicht bös, aber ich will unbedingt Erhellung erlangen. Wie in diesem Board zu sehen, scheint der ambulante Bereich ja niemanden zu interessieren. Das ist das Problem und dies muss angegangen werden. Ich sehe ein, dass unsere MedCos mit anderen Dingen zugeschmissen werden.

Herzlichen Dank für Ihre Beiträge

Gruß
B. Sommerhäuser