Rückzug der Kostenübernahme durch Krankenkasse

  • Guten Morgen


    gestern erhielt ich die Mitteilung, dass eine Krankenkasse die im Jahre 2000 gegebene Kostenübernahme eines Sonderentgeltes (bereits bezahlt) zum jetzigen Zeitpunkt ändert. Nun ist man nur noch bereit, eine Fallpauschale zu zahlen. Interessanterweise wurde das nach Ansicht der Krankenkasse "zuviel gezahlte" Geld mit aktuellen Fällen verrechnet.


    Wer kann mir über die rechtliche Lage Auskunft geben. Welche rechtlichen Schritte sind möglich, um diesem unverschämten Vorgehen der Krankenkasse Einhalt zu gebieten.


    Viele Grüße aus dem sonnigen, aber sehr kalten KW


    Dr. Haubold :smokin:

  • Guten Tag Dr. Haubold,
    zunächst hätte ich da eine Nachfrage:
    Warum hat die Kasse SE in FP verrechnet?
    Gibt es ein MDK Gutachten?
    Gibt es gerichtliche ähnliche Urteile?


    Leider ist es auch bei uns Standard, das nach MDK Gutachten
    zu Gunsten der Kasse, bei laufenden Rechnungen die
    entsprechenden Beträge gekürzt werden. Im Gegenzug stellen wir Verzugszinsen für verspätete Zahlungen nach MDk Gutachten zu unseren Gunsten in Rechnung. So auch in vielen Fällen der "bimall.Sprungelenksfraktur" FP 17.05 versus SE 17.18


    Mit freundlichen Grüßen
    aus dem sonnigen, leicht frostigen
    Westerwald
    Kurt Mies

    Kurt Mies

  • Hallo,


    hierzu gibt es jetzt ja ein Bundessozialgerichtsurteil.


    Entscheidend ist hiernach, wieviel Zeit sich diese Krankenkasse in diesem Fall nach der Rechnugslegung durch Ihr Haus für die erste Einwendung gelassen hat.


    "Die Einleitung des Verfahrens unter Einschaltung des MDK ist deshalb spätestens dann notwendig, wenn die KK nach Vorlage der Rechnung und dem Fälligwerden der geforderten Vergütung (§12 Abs 4 KBV: 14 Kalendertage nach Rechnungseingang) Zweifel an der Behandlungsnotwendigkeit hat. Unterlässt Sie dies , so ist sie nach Treu und Glauben mit solchen Einwendungen endgültig ausgeschlossen, die bis dahin geltend gemacht werden konnten."


    So steht es in der Urteilsbegründung des BGS-Urteils vom 31.12.2001 B3 KR 11/01 R.


    Dies ist sicher auch prinzipiell für Ihren Fall gültig, nur versuchen Sie dies durchzusetzten, sollten Sie unbedingt sicherstellen, dass Ihr Haus etwa die Frist für die Kurzberichte (7 Kalendertage!) und die Frist für alle Aufnahme- und Entlassungsmeldungen (3 Werktage!) einhält.


    Hier in Berlin weiss ich nur von einem Haus, welches dieses Urteil konsequent umsetzt (die BKK-Berlin dann dazu: `Wenn Sie Krieg wollen...`).


    Also heißt es auch hier Vorsicht, weil was nützt einem die Zahlung einer Einzelrechnung, wenn einem dass dann bei der nächsten Pflegesatzverhandlung ggf. Millionen kostet, weil die Kassen ein Exempel statuieren wollen.....


    Gruß


    Thomas Lückert
    Direktionsbereich Medizincontrolling/Qualitätsmanagement
    Vivantes Humboldt-Klinikum

    Thomas Lückert
    Stabsstelle Medizincontrolling
    Unfallkrankenhaus Berlin

  • Guten Abend


    herzlichen Dank für die fundierten Antworten. Interessanterweise habe ich bei der Durchsicht der alten Krankenunterlagen festgelegt, dass durch einen Kodierungsfehler eines Kollegen uns damals ein SE verloren gegangen ist. Zur Zeit rechnet unsere Kostenstelle gerade durch, was für uns das Günstigste ist. Schaun wir mal. Danach werden wir entscheiden, wie wir uns weiter verhalten.


    Viele Grüsse


    Dr. Haubold :smokin:

  • Zitat


    Original von Lueckert:
    Hier in Berlin weiss ich nur von einem Haus, welches dieses Urteil konsequent umsetzt (die BKK-Berlin dann dazu: `Wenn Sie Krieg wollen...`).


    Also heißt es auch hier Vorsicht, weil was nützt einem die Zahlung einer Einzelrechnung, wenn einem dass dann bei der nächsten Pflegesatzverhandlung ggf. Millionen kostet, weil die Kassen ein Exempel statuieren wollen.....


    Schönen Guten Tag allerseits! :)


    Das große Problem der Krankenhäuser ist, dass meist jeder für sich versucht, im Einzelkampf mit den Krankenkassen sein jeweils eigenes Schärflein ins trockene zu bringen, was meist doch nicht ganz gelingt, da die Krankenkassen dagegen geschlossen auftreten und versuchen die Krankenhäuser mit allen Mitteln - von Krankenhausvergleich bis Fehlbelegungsprüfung - unter Druck zu setzen. Dabei meinen die Kassen nur allzuoft, die Spielregeln nicht einhalten zu müssen, wie die BSG-Urteile letztlich belegen.


    Den Krankenhäusern fehlt es leider an einer, den Landes- bzw. Bundesverbänden der Krankenkassen gleichwertigen Interessenvertretung und Lobby. Warum dies die Krankenhausgesellschaften nicht sind oder vielleicht auch sein können (?) sei mal dahingestellt.


    Ich halte es für dringen notwendig, dass die Krankenhäuser geschlossener und vor allem selbsbewusster den Krankenkassen gegenüber auftreten. Es geht dabei nicht um eine Destabilisierung des Sozialsystems, sondern im Gegenteil darum, eine gute stationäre Versorgung sicherzustellen.


    Es geht auch nicht um überzogene Forderungen der Krankenhäuser. Es geht nur darum, dass die Spielregeln eingehalten werden.


    Wenn

    • die Forderung nach Einhaltung der Spielregeln, wie sie in Verträgen, Gesetzen und der Rechtsprechung des BSG festgelegt werden, nach Aussage der Krankenkasse "Krieg" bedeutet,
    • wenn ein Krankenkassenverhandler bei Pflegesatzverhandlungen sagt, unsere LKA könne er gleich in den Papierkorb schmeißen, wenn wir nicht deutlich weniger als die Betragsobergrenze fordern würden,
    • wenn trotz regelmäßigem Hinweis auf Verträge und Rechtsprechung weiterhin Krankenkasse und MDK meinen, sich nicht daran halten zu müssen,


    dann sollten die Krankenhäuser langsam anfangen, sich zu wehren und häufiger als bisher die Gerichte oder die Aufsichtsbehörde einschalten. Natürlich, ein einzelnes Krankenhaus wird Platt gemacht. Wenn es ein Großteil der Krankenhäuser eines Landes macht, dann wird sich vielleicht auch bei den Aufsichtsbehörden etwas bewegen.


    Eines möchte ich noch in den Raum stellen: Die Regierung, wer immer sie auch nach der Wahl stellen mag, wäre meiner Ansicht nach gut beraten, wenn zur Abwechslung mal jemand im Ministerium an entscheidender Stelle säße, der etwas von Krankenhäusern versteht und vielleicht sogar mal selbst darin unter den jetzigen Bedingungen garbeitet hat. Dann würde möglicherweise sogar angesichts der Fallzahl- und Altersentwicklung im Gegensatz zur Verweildauer- und Personalentwicklung (= Arbeitsverdichtung) der letzten 20 Jahre endlich damit aufgehört, von den großen Wirtschaftlichkeitsreserven und Fehlbelegungen der Krankenhäuser zu reden anstatt solche Schlagworte ungeprüft von den Kostenträgern zu übernehmen.


    Mit kämpferischem Gruss,
    :kong:
    --
    Reinhard Schaffert


    Medizincontroller
    Facharzt für Chirurgie
    Kliniken des Wetteraukreises