Peritonitis nach Divertikulose des Dickdarmes

Hallo Mr. Freundlich,

ist die HD denn so richtig - Divertikulose ohne Perforation ohne Abszeß? Die Exclusiva zur K65.- sind ja eindeutig. Wie sieht es mit Erregern aus?

Mit freundlichem Gruß
Zymotic

Hallo,
das Exklusivum der ICD-10 bezieht sich auf den direkten Zusammenhang mit einer (perforierten) Divertikulitis: Peritonitis bei / nach Divertikulose.
Die Peritonitis als OP-Komplikation (z.B. nach Anastomoseninsuffizienz) kann jedoch durchaus mit K65 kodiert werden.

Grüße aus Berlin,

Moin,
ich sehe das genauso wie Herr Bartkowski und Herr Rembs: hier ist die Peritonitis zusätzlich zu kodieren.

Allerdings (wie Herr Bartkowski angibt) mit K65.0, nicht mit T81.4 oder K91.88.

Begründung:

DKR 2005, Seite 8: \"...K91...Diese Kodes sind nur dann als Hauptdiagnose zu verschlüsseln, wenn kein spezifischerer Kode in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung existiert oder die Verschlüsselung dieses spezifischeren Kodes durch ein Exklusivum der ICD-10-GM Version 2005 ausgeschlossen ist. Gleiches gilt für die Kategorien T80–T88 Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert.\"

Bei dieser Gelegenheit überlese ich aus pragmatischen Gründen geflissentlich die Vokabel \"Hauptdiagnose\". Natürlich kann man jetzt sagen, wenn der \"Richtliniengeber\" gewollt hätte, daß diese Regel auch für Nebendiagnosen gilt, hätte er das in die DKR hineingeschrieben. Aber da ist ja so einiges nicht hineigeschrieben worden.

Schöne Grüße

Hallo Forum,

für folgenden Sachverhalt bitte ich um Ihre Einschätzung.

Ein Fall aus 2007 wurde mit der Hauptdiagnose K57.20 ((Divertikulose des Dickdarmes mit Perforation und Abszess) Divertikulose des Kolons mit Peritonitis) ohne Angabe einer Blutung und mit der Nebendiagnose K65.0 (Akute Peritonitis) kodiert.
Die Rechnung wird fristgemäß und vollständig bezahlt. (Dies war 2007).
3 Jahre später kommt ein Schreiben der Krankenkasse, in dem diese mitteilt: "Wir haben nunmehr festgestellt, dass die Nebendiagnose K65.0 bei bestimmten Diagnosen nicht zusätzlich kodiert werden darf. In diesem Fall ist die Peritonitis bei der Hauptdiagnose K57.22 abgebildet und darf daher nicht gesondert kodiert werden. Es handelt sich hierbei um einen formalen Fehler."

Der MDK ist bis zum heutigen Tage nicht eingeschaltet worden.

Im gerichtlichen Verfahren argumentiert die Krankenkasse, dass das Einschalten des MDK´s nicht notwendig ist, wenn die Krankenkasse selbstständig die Verletzung der Kodierregeln zu beurteilen in der Lage war. Sie begründet dies

1. da die K57.20 im Text die Peritonitis ausweist, folgt daraus, dass als Nebendiagnose die Peritonitis K65.0 nicht kodiert werden darf,

2. bei der K65 ist im ICD als exklusivum die Divertikulose des Darmes (K57.-) aufgeführt.

Ohne näheren Sachverstand hört sich die Argumentation der Krankenkasse nicht falsch an.

In der 1. Instanz des Verfahrens ist dem aber das Gericht nicht gefolgt und hat festgestellt, dass ein Erstattungsanspruch für die Krankenkasse bereits deswegen zu verneinen ist, da es zu einer Verletzung des Beschleunigungsgebots bereits auf der 1. Stufe des Prüfverfahrens gekommen ist.

In der Berufung argumentiert die Krankenkasse wieder wie oben ausgeführt.

Von da her suche ich Argumente, die gegen die Auffassung der Krankenkasse sprechen, dass diese selbstständig derartige Sachverhalte überprüfen können.

Daher meine Frage:

1. Gibt es Fälle, in denen die Kodierung, so wie wir sie durchgeführt haben, korrekt ist?

2. Was sagt das Exklusivum (FAQ 1008 des DIMDI´s ist bekannt, überzeugt aber das Gericht nicht)?

Für Hinweise und Meinungen wäre ich Ihnen dankbar.

hallo MiChu!


Ihre 1. Frage ist eine Nuss, schwer zu knacken.
Sie wollen wissen, auf welche klinischen Fälle man bei der Kodierung von > K57.20, K65.0 < schließen kann.
Das sind also exakt 2 Codes, nicht mehr, nicht weniger. Der Code K57.20 ist zudem fest vorgegeben.


Formalistisch werden die Peritonitiden in primär, sekundär, tertiär und quartär eingeteilt.
Bei einer sekundären Peritonitis wird immer auch noch die Ursache für die K65.0 hinzukodiert, zb K91.83 und K65.0; K55.0 und K65.0 ( Durchwanderungsperitonitis ).
Da hat man dann mit K57.20 3 Codes, nicht 2.
Gleiches gilt für tertiäre und quartäre Peritonitiden ( mit einer Ausnahme ).
Bleibt eine primäre Peritonitis. Sie wird bei akut definitionsgemäß mit K65.0 allein kodiert.
Damit hätte man genau Ihre beiden Codes.


Doch das ist Formalistik. Klinisch ergibt das keinen Sinn.
Die primäre P. des Erwachsenen ist die spontane bakterielle Pertonitis.
Eine SBP in Anschluss an eine purulente oder gar fekale Peritonitis zu diagnostizieren wäre mutig.
Ebenso mutig wäre die Kodierung einer iatrogenen P. Zuvor Rücksprache mit dem Operateur!


Klinisch sehe ich für > K57.20, K65.0 < keine vernünftige Lösung.
Bleibt nur die Hoffnung auf die Schwarm-Intelligenz!


Ihre 2. Frage gilt dem Exkl.
Sie haben da etwas verkürzt zitiert, was zu einem Mißverständnis führt.
Die < Divertikulose des Darmes > ist unter K65.- kein Exkl.,
die < Peritonitis bei oder nach Divertikukose des Darmes > dagegen ist ein Exkl. von K65.-.
Wenn eine solche Peritonitis vorliegt ist sie je nach Anatomie mit K57.20/ .0-, .4- oder .8- zu kodieren, nicht mit K65.0.
FAQ 1008 greift da nicht.


Man kann das logisch mit dem Computer bei der KK prüfen, dafür ist ein kleines Programm und kein MDK notwendig.
Begeisternd finde ich den Richter der 1. Instanz. Er beruft sich auf das Entschleunigungsverbot, Medizin erübrigt sich.
Haben wir Mediziner mit solchen Verfahren etwas besseres verdient?


mfg ET.gkv

Hallo,

Jetzt ist in zweiter Instanz ein Urteil gesprochen worden.

Die Aussagen des Gerichts möchte ich Ihnen nichtvorenthalten.

Würde mich über Rückmeldungen freuen.

„…Aus den genannten Abrechnungsgrundlagen (ICD, OPS) folgt hier, dass dieNebendiagnose einer akuten Peritonitis (ICD-10 K65.0) nicht in denGroupingvorgang einzustellen war.

Die ICD-10 sieht unter Schlüssel K65.- für alle Unterfälle einerPeritonitis einen Ausschluss ("Exkl.") der Verschlüsselung einerPeritonitis unter dieser Ziffer für mehrere Fälle vor, von denen einer als"- Divertikulose des Darmes (K57.-)" gekennzeichnet ist.

Der Grund für den angeordneten Ausschluss wird unmittelbar im System derIDC-10 selbst deutlich. Die möglichen Verschlüsselungen der Divertikulose desDarmes unter K57.- enthalten nämlich Fallgruppen, in denen die Peritonitis imFalle einer Dünndarmdivertikulose als K57.0- oder - wie hier im Falle derVersicherten - einer Dickdarmdivertikulose als K57.2- bereits zuberücksichtigen sind und die entsprechende Kodierung tragen. Insoweit handeltees sich bei einer zusätzlichen Berücksichtigung der Peritonitis in einerweiteren (Neben-) Diagnose um eine Doppelklassifikation, weil die Peritonitisbei der Verschlüsselung K57.2- bereits mitgedacht ist.

Aus den Deutschen Kodierrichtlinien lässt sich keine andere Anordnung alsder Ausschluss der Schlüsselziffer K65.- ableiten. Vielmehr weis der mit"Exklusiva (WHO)" überschriebene Abschnitt genau darauf hin, dass essich bei den als "Exkl." Gekennzeichneten Bezeichnungen um solchehandelt, von denen eine Klassifikation an dieser Stelle zu vermuten wäre, dieaber tatsächlich an anderer Stelle klassifiziert sind. Danach ist eine Klassifikationvon "Exkl." gekennzeichneten Diagnosen unter der jeweiligenVerschlüsselung nicht gerechtfertigt. Genau dies gilt hier.

Die Abrechnungsbestimmungen in Form der Deutschen Kodierrichtlinien, desIDC-10-GM und des OPS sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung desVergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Systems eng am Wortlautorientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Dabeiverbleibt kein Spielraum für weitere Bewertungen und Abwägungen. BeiFehlsteuerungen sind in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mitWirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urt. V. 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R -SozR 4-5560 § 17b Rdnr. 27, jüngst Urt. V. 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - Juris,Rdnr. 14). Die Sachgerechtigkeit im Einzelfall und Einzelauskünfte (FAQ) (hier FAQ Nr. 1008) desDIMDI sind demgegenüber nachrangig. ...."

"....Dem Erstattungsanspruch der Beklagten steht nicht die 6-Wochen-Frist zurEinleitung eines Prüfverfahrens nach § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V (i.d.F.d.G.v.26.3.207, BGBI. I S 378) entgegen. Diese Vorschrift ist hier nicht einschlägig,weil die Beklagte keine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes derKrankenversicherung zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung einerKrankenhausbehandlung im Sinne von § 275 Abs. 1c S. SGB V eingeholt hat und sienicht hätte einholen müssen. Die von ihr vorgenommene Prüfung betraf einenKodierfehler, der im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Prüfung der Abrechnungaufgedeckt worden ist, ohne strittige Fragen der medizinischen Beurteilung im Einzelfallzu berühren, die grundsätzlich dem Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB Vvorbehalten sein können (zur Abgrenzung der sachlich-rechnerischen Prüfung vonder Auffälligkeitsprüfung BSG, Urt. V. 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - SozR 4-2500§ 301 Nr. 4 Rdnr. 17 ff). Im Gegensatz dazu kann der hier vorliegendeAbrechnungsfehler ohne ärztliche Einschätzung allein aus den Abrechnungsdatender Klägerin und den genannten Rechtsgrundlagen aufgedeckt werden. Diesachlich-rechnerische Prüfung unterliegt einem eigenen Regelungssystem, in demdas Beschleunigungsgebot nach erfolgter Zahlung auf die Endabrechnung eineRolle spielt (BSG, a.a.O., Rdnr. 24). Soweit die Klägerin (auch) eineEinzelfallüberprüfung im Sinne eines Regel- und Ausnahmeverhältnisses inungewöhnlich gelagerten Fällen für geboten hält, fehlt es im Übrigen anjeglichen Informationen, weshalb es sich bei der Versicherten um einen solchenFall gehandelt haben sollte. …“

Hallöchen an Alle, ich schließe mich hier mal an.
Ich habe leider jetzt schon 2 Gutacchten hier vorliegen die die K65.0 nicht durchwinken. ( War ja klar).
die Patienten hatten eine perforierte Divertikulitis mit mehreren Folge Operationen.
Hier habe ich die K65.0 hinzu kodiert. Bisher hatte ich keine Problem mit den Kostenträger.
Gibt es vielleicht mittlerweile irgend eine Neuigkeit ?
Zwecks Argumentation ?
Danke schonmal für die Hilfe.
Gruß die Hütti

Schade keine Antwort, dann bleibt nur der Klageweg.
Gruß Hütti