Kasse lehnt Kostenübernahme bei Vorliegen sozialer Gründe ab

  • Hallo Forum!


    Mal wieder das leidige Thema...


    Wir haben eine 72-jährige Patientin, die mit ihrem 78-jähr. Ehemann in einem ca. 20 Autominuten entfernten Ort wohnt. Lokalbefund: Ausgeprägte Seitenastvarikosis bei V. Saphena-magna-Stamminsuffizienz. Sonst hat die gute Dame (leider) keine Vorerkrankungen...
    Mit unserem Formblatt schickten wir die Dame vorher zur Kasse mit der Bitte um schriftl. Bestätigung. Diese wurde verweigert. Ein Anruf meinerseits führte zu der Auskunft: Diesen Paragraphen überlesen wir einfach! :boese: :bombe:
    Gibt es denn schon erste juristische Erfahrungen mit dieser Konstellation (soziale Faktoren)?


    Ratlos :d_gutefrage: fragt

    T. Flöser

  • Hallo Herr Flöser,


    meine Meinung als Kassenvertreter:


    Grundsätzlich sind die sozialen Faktoren natürlich schwierig zu beurteilen, da leider sehr sehr ungenau und sie dürften rein rechtlich schätzungsweise nicht geklärt sein, da sie sich logischerweise immer auf den Einzelfall beziehen. Dass Sie aber einfach ausser acht gelassen werden, das kann es natürlich auch nicht sein.


    Ich glaube daher nicht, dass es diesbezüglich Präzedenzfälle gibt, die sich auf Ihren Fall ummünzen lassen.


    Wir haben versucht mit unseren Krankenhäusern gemeinsame Kriterien für die stationären Aufnahmen zu vereinbaren. Ein Richtwert ist z.B. eine Entfernung zum Krhs. von mehr als 20 Km. Selbstverständlich gibt es immer mal wieder Fälle, über die man sich nicht einigt, aber es ist zumindest ein Anfang.


    In Ihrem Fall wäre meine persönliche Meinung: Stationäre Aufnahme grundsätzlich auf Grund der Entfernung zum Krhs. i.O.! Dann aber bitte nicht mit prästationärem Tag.


    MFG

    Mr. Freundlich

  • Guten Morgen zusammen,


    auch ich denke das es schwierig ist fest definierte Kriterien für soziale Gründe zu definieren.


    Aus meiner persönlichen Sicht ist es jedoch in manchen Fällen (hier hätten wir ja doch schon das recht erhebliche Alter der Patientin) sinnvoll eine stationäre Behandlung durchzuführen. Meist reicht ja bei einer grundsätzlich ambulant durchführbaren OP dann auch schon 1 Nacht zur Überwachung. In einigen Fällen ist der stationäre Aufenthalt hier ja durch die Abschläge wegen Nichterrechen der UGVD nicht wesentlich teurer (manchmal ja sogar günstiger) als eine ambulante OP.


    Was ich hier aus KK Sicht jedoch nachviollziehen kann, wenn jemand dann bis zur UGVD stationär im KH behalten wird, damit keine Abschläge zu zahlen sind. Nimmt man dann solch einen Fall und lässt diesen durch den MDK prüfen erhalten wir häufig das Ergebnis, ambulant durchführbar...


    Nebenbei ist es für einen KK Mitarbeiter bei der Prüfung des Antrags auch nicht hilfreich, wenn der versicherte einen Formzettel zur vorherigen KÜ in die Kasse bringt, auf dem kein soziales Kriterium (manchmal überhaupt gar kein Kriterium) angekreuzt ist und nur ein Stempel des KH drunter sitzt.... Da muss man als KK Mitarbeiter auch schon mal dran zweifeln, ob wirklich Gründe vorliegen. :d_pfeid:


    Und wenn man dann den Versicherten (der ja selten genug vor einem KH Aufenthalt bei der KK vorbei kommt) dann darauf anspricht, ob eine ambulante OP angesprochen wurde und als Antwort \"Nein, das wäre mir persönlich ja auch lieber\" bekommt, dann ist bei einigen Häusern schon mal in Frage zu stellen, ob denn wirklich immer vollstationäre Behandlung medizinisch notwendig ist. :noo:


    Ich denke aber, das wird man nur mit den umliegenden KH in mehr oder weniger großem Einverständnis klären können...

    Lieben Gruß aus dem Bergischen Land


    Jennifer Busse