Entbindung / Überschreiten der OGVD Säugling

  • Guten Morgen zusammen,

    wie ist die Abrechnung in der folgenden Fallkostellation (Aufenthalt in 2004):

    Mutter, Sectio, diverse Nebendiagnosen (aus KK Sicht sogar nachvollziehbar :d_zwinker: ), Verweildauer von 13 Tagen

    Neugeborenes, Z38.0, keine Nebendiagnosen, keine OPS / ICPM verschlüsselt die zusätzlich für eine längere Verweildauer verschlüsselt wurden

    Das das Kind nicht allein entlassen werden kann, klar.

    Aber: Können für das Kind Zuschläge wegen Überschreitens der OGVD abgerechnet werden?

    Es bestand nach Aussage des behandelnden Arztes, kein behandlungsbedarf des Kindes, nur der \'übliche Pflegebedarf den jedes Neugeborene verursacht\'.

    Welche Gründe machen ggf. das Abrechnen der Zuschläge notwendig, da ja keine vollstationäre Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit des Neugeborenen vorliegt?

    Ist das Neugeborenen ggf. als \'Begleitperson\' (die ja in 2005 sogar extravergütet wird) anzusehen?

    Hat vielleicht schon jemand Erfahrung mit solchen Fällen?

    Lieben Gruß aus dem Bergischen Land

    Jennifer Busse

  • Hallo Jemebu,

    das ist eine interessante Frage.

    Ein gesundes Neugeborenes wird bei uns immer zusammen mit der Mutter entlassen, soweit diese das Kind ausreichend versorgen kann ;)

    Probleme bei der Abrechnung der Zuschläge auch für den Säugling gab es bisher nicht.

    Das Kind als BP abzurechnen halte ich für keine gute Idee. Die Abhängigkeit zur Mutter sollte als Begründung für den verlängerten Aufenthalt ausreichen.

    MfG

    der Eastfries

    N. Richter
    medCo, DRGB, DSB

    \"Haben Sie jemals darunter gelitten, dass sie trotz Ihrer enormen Intelligenz
    von Menschen abhängig sind, um Ihre Aufgaben ausführen zu können?\"
    - \"Nicht im geringsten. Ich arbeite gerne mit Menschen.\"

  • Hallo jemebu !

    meine Meinung zu Ihrer Frage beruht im Wesentlichen auf dem § 1 Abs. 5 der FPV 2005. Dort heißt es auszugsweise:

    Zitat


    § 1 Abs. 5 der FPV 20058

    Für jedes Neugeborene, das nach der Versorgung im Kreißsaal weiter im Krankenhaus versorgt wird, ist ein eigener Fall zu bilden und eine eigene Fallpauschale abzurechnen. In diesem Falle ist für die Mutter und das Neugeborene jeweils eine Rechnung zu erstellen. Die Fallpauschale für das gesunde Neugeborene ist mit dem für die Mutter zuständigen Kostenträger abzurechnen. In diesem Fall ist auf der Rechnung für das Neugeborene die Versichertennummer der Mutter anzugeben. Die Fallpauschale für das krankheitsbedingt behandlungsbedürftige Neugeborene ist mit dessen Kostenträger abzurechnen. Nicht krankheitsbedingt behandlungsbedürftig in diesem Sinne sind alle Neugeborenen, für welche die DRG-Fallpauschale P66D oder P67D abgerechnet werden kann. [...]

    Daraus folgt für mich:

    Die vollstationäre Aufnahme sog. \"gesunder Neugeborener\" ist durch die FPV 2005 legitimiert, denn: Ein medizinischer Grund für eine vollstationäre Aufnahme eines gesunden Neugeborenen per se exisitiert nicht. Man könnte sich ja auch gleich als \"gesunde Begleitperson\" aufnehmen. Es scheint also gemeinsamer Wille der Selbstverwaltungspartner zu sein, gesunde Neugeborene als vollstationäre Fälle gem. der o.g. Regelung abzurechnen.

    Die Entlassung eines gesunden Neugeborenen kann logischerweise erst mit Entlassung der Mutter des Neugeborenen erfolgen. Von daher spräche auch nichts gegen die Abrechnung eines Zuschlages bei Überschreitung der OGV beim Neugeborenen.

    MfG,

    M. Ziebart

  • Hallo,
    soeben habe ich die gleichen Auffälligkeiten in mein monatliches Berichtswesen mit aufgenommen.
    Die betroffenen Säuglinge liegen in der Regel 1-2 Tage über der OGVWD.
    Die Mütter - in der Regel Sectio - liegen in der Regel 10 Tage, also > MGVWD.

    Könnte die KK nicht auf die Idee kommen, dass die Mütter evtl. 1-2 Tage zu lange liegen, somit würden die Säuglinge auch früher entlassen werden - oder liegen sie tatsächlich zu lange??

    Gruß,
    B. Schrader

  • Schönen guten Tag allerseits!

    Die gemeinsame Entlassung mit der Mutter wird in den obigen Beiträgen als selbstverständlich dargestellt. Dies würde ich nicht so sehen. Was ist denn, wenn die Mutter ernsthaft erkrankt (Wundinfketion, Sepsis etc) und ggf. wochen- oder Monatelang im Krankenhaus bleiben muss? Wo ist die Grenze?

    Der oben zitierte Passus der FPV weist auch eher darauf hin, dass der Säugling unabhängig von der Mutter abzurechnen ist (nur mit gleicher Versicherungsnummer, früher war es auf der gleichen Rechnung).

    Ich fürchte, dass es hier keine eindeutigen und verbindlichen Lösungen gibt, aber wenn der Säugling tatsächlich gesund ist, dann kann ich die Argumentation der Kasse zumindest nachvollziehen, dass ein medizinischer Grund für die Überschreitung der OGVD nicht besteht.

    Ich wüsnche noch einen schönen Tag,

  • Schönen guten Tag Herr Schaffert !

    Zitat


    Original v. R. Schaffert

    Der oben zitierte Passus der FPV weist auch eher darauf hin, dass der Säugling unabhängig von der Mutter abzurechnen ist (nur mit gleicher Versicherungsnummer, früher war es auf der gleichen Rechnung).


    Sie lassen unerwähnt, daß der Passus vor allem auch darauf hinweist, daß gesunde Neugeborene als \"eigener Fall\" mit einer \"eigenen Fallpauschale\" zu vergüten sind !

    Zitat


    Original v. R. Schaffert

    [...], dann kann ich die Argumentation der Kasse zumindest nachvollziehen, dass ein medizinischer Grund für die Überschreitung der oGVD nicht besteht.


    Das stimmt, nur: wenn der Säugling \"tatsächlich gesund\" ist, bestünde nicht einmal ein Grund für eine vollstationäre Aufnahme ! Dennoch sieht es die FPV 2005 so vor.

    Die SVP hätten an dieser Stelle doch genauso gut vereinbaren können, daß der Säugling als Begleitperson abzurechnen ist. Ebenso hätte vereinbart werden können, daß OGV-Zuschläge bei gesunden Neugeborenen nicht abgerechnet werden dürfen. Genauso gut hätte die Versorgung \"gesunder Neugeborener\" in die Fallpauschale der Mutter einkalkuliert werden können. All das wurde aber nicht gemacht !

    Die zugrundeliegende Problematik existiert übrigens nicht erst seit Geltung der FPV 2005. Offenbar gab es hier jedoch bislang kein (Ver-)Handlungsdruck seitens der SVP.

    Die Argumentation der KK auf medizinischer Ebene kann ich ebenso nachvollziehen, wie Sie, aber:

    Die FPV (ehemals KFPV) enthält meiner Meinung nach mindestens genauso viel \"medzinisch nicht nachvollziehbaren\" Unsinn der meist zu lasten der Krankenhäuser geht (Stichwort: Fallzusammenlegungen), warum sollte man hier also medizinisch argumentieren. Es ist so vereinbart, also wird es so gemacht. Genauso müssen die KH doch auch bei den Fallzusammenlegungen vorgehen, ob es medizinisch sinvoll ist wird dort auch nicht gefragt.

    Am ehesten wahrscheinlich ist es deshalb, genau wie Herr Schrader bereits bemerkte, daß die KKn über die Verweildauer der Mutter versuchen werden, die OGV-Zahlung zu verweigern (sekundäre Fehlbelegungsprüfung).

    MfG,

    M. Ziebart

  • Hallo zusammen,

    ich seh schon, in Zukunft müssen wir den MDK auch die Fälle der Mütter einer Verweildauerprüfung unterziehen, sobald diese länger als 7 Belegtage im KH sind... :d_pfeid:

    na ja, ganz so war es nicht gemeint, aber es ist schwer da eine Grenze zu ziehen. Hätten die SVP den gesunden Säugling automatisch bis zur Entlassung der Mutter kalkulieren wollen, so hätte man die OGVD analog zur Sectio der Mutter angepasst. Auch das ist ja nicht geschehen, somit kann es ja nicht im Sinn der SVP sein, dem Säugling quasi einen Freifahrtschein für das Überschreiten der OGVD zu geben....

    Ich werd mal abwarten was die weitere Diskussion hier noch bringt.

    Lieben Gruß aus dem Bergischen Land

    Jennifer Busse

  • Hallo Forum,

    zuerst war ich beim Lesen dieser Diskussion gedacht, hier wird mal wieder ein Kuriosum der Woche dargestellt. Aber es scheint hier ja tatsächlich ernsthaft zu sein.

    Also zum Thema:
    Ich glaube wir sind uns hier alle einig, dass es sich hier nicht um eine Überschreitung der OGVWD aus medizinischen Gründen handeln würde, sondern lediglich aus sozialen Gründen, denn ich stimme zu, dass ein Säugling ohne Mutter schlecht entlassen werden kann.
    Sofern feststeht, dass eine Überschreitung der OGVWD nicht aus medizinischen Gründen erfolgt, dann würde ich eine Kostenübernahme grundsätzlich dafür ablehnen.

    Aber vielleicht sollte man mal weiter im SGB V schauen, ob es neben dem §39 nicht noch andere Möglichkeiten gibt. Zufälligerweise könnte die Lösung dann im vorherigen §38 SGB V unter dem Stichwort \"Haushaltshilfe\" stehen. Zu berücksichtigen dabei ist, dass der Titel eher irreführend ist, da eigentlich damit im Falle einer Krankheit die Kinderbetreuung sichergestellt werden soll. Dort heisst es:

    (1) Versicherte erhalten Haushaltshilfe, wenn ihnen wegen Krankenhausbehandlung oder wegen einer Leistung nach § 23 Abs. 2 oder 4, §§ 24, 37, 40 oder § 41 die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. Voraussetzung ist ferner, daß im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist.

    (2) ...

    (3) Der Anspruch auf Haushaltshilfe besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann.

    (4) Kann die Krankenkasse keine Haushaltshilfe stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe in angemessener Höhe zu erstatten. Für Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grad werden keine Kosten erstattet; die Krankenkasse kann jedoch die erforderlichen Fahrkosten und den Verdienstausfall erstatten, wenn die Erstattung in einem angemessenen Verhältnis zu den sonst für eine Ersatzkraft entstehenden Kosten steht.

    (5) ...

    Im vorliegenden Fall ist die Mutter eindeutig nicht in der Lage den Haushalt weiter zu führen bzw. das Kind zu betreuen. Also wieso nicht ggf. dieses Mittel nutzen und zumindest einen Teil der entstehenden Kosten darüber abdecken? Anderenfalls käme nur eine Deklaration als Begleitperson in Frage!

    Wie gesagt, eine Überschreitung der OGVWD ohne medizinischen Hintergrund würde ich ablehnen.

    Sorry, dass der Thread so lang geworden ist :rotwerd:
    MFG

    Mr. Freundlich

  • Hallo Mr. Freundlich,

    Zitat


    Original v. Mr. Freundlich:

    Ich glaube wir sind uns hier alle einig, dass es sich hier nicht um eine Überschreitung der OGVWD aus medizinischen Gründen handeln würde, sondern lediglich aus sozialen Gründen, denn ich stimme zu, dass ein Säugling ohne Mutter schlecht entlassen werden kann.
    Sofern feststeht, dass eine Überschreitung der OGVWD nicht aus medizinischen Gründen erfolgt, dann würde ich eine Kostenübernahme grundsätzlich dafür ablehnen.

    Da sind wir uns einig. Allerdings sollten wir uns auch alle einig, sein, daß eine vollstationäre Aufnahme eines gesunden Neugeborenen ebenfalls medizinisch nicht notwendig ist. Sie benötigen nicht die \"besonderen Mittel eines Krankenhauses\", um ein gesundes Neugeborenes medizinisch korrekt zu versorgen. Alles was Sie hierfür benötigen ist die Mutter, die das Kind stillt.


    Auch Ihr Hinweis auf eine Haushaltshilfe hilft hier nicht weiter, denn wir gehen ja davon aus, daß der Verbleib der Mutter in diesem Fall medizinisch indiziert ist. Eine Haushaltshilfe hilft da wenig: Die Mutter ist in der Klinik und das Kind kann nun einmal schlecht ohne Mutter entlassen werden. ( ... es sei denn Sie finden eine Haushaltshilfe die das Kind alle 2-3h stillt :) )

    Die Möglichkeit der Bezahlung einer Haushaltshilfe könnte allenfalls dem MDK dienlich sein, hier eine \"sekundäre Fehlbelegung\" der Mutter herbeizureden. Frei nach dem Motto: Wenn eine Haushaltshilfe organisiert worden wäre, hätte die Patientin bereits xxx Tage früher entlassen werden können, ergo sek. Fehlbelegung ... Das läßt sich hinterher (meist 6-12 Monate später) nach Aktenlage selbstverständlich immer zweifelsfrei nachweisen ...

    Zitat


    Original v. Mr. Freundlich:

    Wie gesagt, eine Überschreitung der OGVWD ohne medizinischen Hintergrund würde ich ablehnen.

    Wieso würden Sie denn dann die Bezahlung der medizinisch ebenfalls nicht notwendigen vollstationären Versorgung eines gesunden Neugeborenen mit einer Fallpauschale als eigener Fall zustimmen ?

    Wieso werden Fälle, die medizinisch nicht zusammenhängen (müssen), nur weil die formalen Kriterien der FPV/KFPV erfüllt sind, nach den Regelungen der KFPV bzw. FPV zusammengelegt und als ein Fall (meistens) schlechter bezahlt als in der Summe der Einzelfälle ? Warum wird ein Fall der die MVD unterschreitet bei Entlassung nach Hause voll, bei Verlegung in ein anderes Haus jedoch mit einem Abschlag vergütet, obwohl die Kosten/der Aufwand des verlegenden bzw. entlassenden KHes exakt dieselben sind ?

    Die Antwort:

    Nicht weil es medizinisch sinnvoll ist, sondern weil die SVP es in der FPV 2005 so vereinbart haben.

    Im hier diskutierten Fall wurde von den SVP vereinbart, daß gesunde Neugeborene als eigener Fall mit einer eigenen Fallpauschale zu vergüten sind. Weitere Einschränkungen ( z.B. Wegfall des Überliegerzuschlages ) diesbezüglich wurden nicht vereinbart. Einigkeit herrscht, daß gesunde Neugeboren nur mit der Mutter zusammen entlassen werden können. Ergo muß der OGV-Zuschlag gezahlt werden, vorausgesetzt die Dauer der Behandlung der Mutter war medizinisch indiziert.

    Ob dies \"medizinisch sinnvoll\" ist, kann man sicherlich bezweifeln. Allerdings geht es hier nicht um die Behandlung, sondern um die Bezahlung der Behandlung ... und die muß offenbar nicht immer \"medizinisch sinnvoll\" sein.

    MfG,

    M. Ziebart

  • Schönen guten Tag allerseits, insbesonderer Herr Ziebart!

    Ich kann Ihre Argumentation nachvollziehen, halte sie aber für gefährlich. Nicht nur die Aufnahme eines gesunden Säuglings ist medizinisch nicht erforderlich, sondern auch die stationäre Durchführung einer normalen Geburt (siehe z.B. Holland oder meine eigenen Kinder).

    Im Übrigen hindert das Vorhandensein einer DRG auch in anderen Bereichen kaum daran, ambulante Abrechnung zu fordern (warum gibt es eine DRG z.B. für eine Arthroskopie oder andere Eingriffe nach § 115b ohne CC? ).

    Sie haben insofern Recht, dass in Deutschland offensichtlich ein gewisser Konsens darüber besteht, dass 1. normale Geburten auch stationäre Leistungen sind und 2. der Säugling (in der Regel) mit der Mutter entlassen wird.

    Ein Blick in die Kalkulationsdaten (2005) klärt uns darüber auf, dass mehr als 4,43% (P67D) bzw. sogar knapp 8% (P66D) der \"gesunden\" Säuglinge Langlieger waren. Dies würde Ihre Argumentation stützen, Herr Ziebart.

    Das Problem scheint mir zu sein, dass die Kalkulation der DRG für die Säuglinge unabhängig von der DRG der Mutter ist. Nach den rein formalen Kriterien des InEK für die Bestimmung der OGVD und UGVD werden dann die Säuglinge der etwas länger liengenden Schnittenbindungen zwangsläufig zu Langliegern.

    Die Konsequenz hieße, entweder die Mutter frühzeitiger zu entlassen, oder das Kind unabhängig von der Mutter zu entlassen (Lieber Mr. Freundlich: wenn die Krankenkasse nicht bereit ist den OGVD-Zuschlag für das Kind zu bezahlen, kann keiner vom Krankenhaus verlangen, das Kind länger zu behalten! Irgendwelche andersartigen Berechnungen sind keine Lösung! )

    Beides ist eine nicht unerhebliche Belastung für die Mutter (komisch, warum diskutieren hier bisher außer \"jemebu\" nur Männer? ) und letzlich auch mit einem medizinischen Risiko verbunden.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Hallo nochmals,

    habe mir meinen Post von gestern nochmals angeschaut und muss leider feststellen, dass mein Vorschlag mit der Haushaltshilfe \"nur\" Flickschusterei wäre, auch wenn es gemäss Abs. 4 ggf. möglich wäre, denn wer verbietet mir denn als selbstbeschaffte Haushaltshilfe das Krhs. zu wählen ?

    Also wird man wahrscheinlich mal wieder Gerichte darüber entscheiden lassen müssen.
    Ich bin aber der Meinung, dass hier der Kostenträger keine schlechten Karten hat.

    Ich möchte aber nochmals einen Aspekt von Herrn Schaffert aufgreifen

    Zitat

    Die gemeinsame Entlassung mit der Mutter wird in den obigen Beiträgen als selbstverständlich dargestellt. Dies würde ich nicht so sehen. Was ist denn, wenn die Mutter ernsthaft erkrankt (Wundinfketion, Sepsis etc) und ggf. wochen- oder Monatelang im Krankenhaus bleiben muss? Wo ist die Grenze?


    Würden Sie dort auch von den Kassen die Bezahlung verlangen ??? Wenn ja rechtliche Legitimierung ???

    MFG

    Mr. Freundlich