Verantwortung

Guten Morgen zusammen...

@ Herr Heller
Vielleicht habe ich mich etwas missverständlich ausgedrückt...

Einen Entscheidungsspielraum haben wir KKn, solange die Behandlung medizinisch notwendig ist, sowieso nicht. Dann sind grundsätzlich die erbrachten Leistungen von der KK zu übernehmen. Die medizinische Notwendigkeit der vollstationäre Behandlungsdauer lassen die KKn jedoch in bestimmten Fällen vom MDK überprüfen.

Aus sozialen Gründen kann man die ggf. längere Behandlungsdauer als KK möglicherweise tolerieren, solange keine zusätzliche Kosten dadurch entstehen (hier z.B. Abschläge wegfallen oder Zuschläge wegen OGVD hinzukommen). Das jedoch ist dann im Einzelfall eine Entscheidung der einzelnen Kasse.

Doch sobald die Behandlung nicht mehr medizinisch notwendig ist und zusätzliche Kosten entstehen, dürfen wir als KK keine Leistungen mehr bewilligen.

Aus sozialen Gründen ist hier nicht die KK Kostenträger. Das bedeutet nicht gleichzeitig, dass der Patient zwingend entlassen werden muss, wenn keine medizinische Notwendigkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung im Rahmen des §39 SGB V mehr vorliegt. Schließlich gibt es ja auch Leistungen nach dem SGB XII, dem Opferentschdigungsgesetz u.ä. Es ist nur ein anderer Kostenträger vom KH anzugehen, der die Unterbringung dann übernimmt...

Ich kann in diesem Fall nur für unser Haus sprechen, aber auch wir haben einen sozialen Dienst, der u.a. versucht mit den KHn zusammenzuarbeiten und hilft nach weitergehenden Hilfsangeboten zu suchen oder die Versicherten in geeigneten Einrichtungen unterzubringen. Aus Erfahrung kann ich hierzu jedoch leider nur sagen, dass die KH selten versuchen mit denn KKn in solchen Fällen frühzeitig in Kontakt zu treten. Wir bekommen oft erst nach MDK Begutachtungen (der hier ggf. die medizinsche Notwendigkeit einer weiteren Unterbringung abgelehnt hat) von den Problemen einer weiteren Verlegung oder Entlassung in eine geeignete Einrichtung zu hören. Manchmal würde hier vielleicht auch rechtzeitig ein kurzer Anruf des KH helfen - entweder um andere Hilfsangebote der KK zu bekommen oder ggf. auch um die Verlängerung ohne medizinische Notwendigkeit (z.B. über einen Feiertag) vorab zu klären und so eine MDK Begutachtung zu vermeiden. Häufig haben wir nach solchen Gesprächen auch gut mit dem entsprechenden KH zusammenarbeiten und den Patienten gut versorgen können. :i_baeh:

Dann können wir als KKn nämlich auch unserer Verantwortung nachkommen und umfassende Hilfe (und sei es manchmal nur die Vermittlung an den zuständigen Leistungsträger) unseren Versicherten und unseren Leistungserbringern zukommen lassen.

So, nun ein schönes WE an alle.... Hoffen wir das die Sonne rauskommt. :sonne:

Hallo Forum,

ich kann Herrn Heller nur vollsten zustimmen und möchte kurz noch einmal auf den - meinem Empfinden nach überstrapazierten - Begriff der medizinischen Notwendigkeit i.V.m. dem § 39 SGB V eingehen. Hierzu ist es notwendig, liebe Fr. Busse, sich den erwähnten Paragraphen einmal im Wortlaut anzuschauen. Dort heißt es im Absatz 1:

Zitat

§ 39 SGB V - Krankenhausbehandlung, Absatz 1:

(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär (§ 115a) sowie ambulant (§ 115b) erbracht. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 ), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation.

Sie sehen, Fr. Busse, der Begriff der \"medizinischen Notwendigkeit\" ist dort explizit gar nicht erwähnt ! Vielmehr heißt es, daß ein Versicherter \"Anspruch auf vollstationäre Behandlung ... (hat), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.\" Es steht dort nicht ( ! ), daß die Aufnahme erst dann erfolgt, wenn die Behandlung \"medizinisch notwendig\" ist, sondern es wird auf das Behandlungsziel abgestellt ! Es steht dort lediglich, daß die Krankenhausbehandlung auch alle Leistungen umfaßt, \"die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind.\"

\"Behandlungsziel\" kann es doch nicht nur sein, einen Eingriff durchzuführen und den Patienten anschließend, weil ja keine \"medizinische Notwendigkeit\" für einen Krankenhausaufenthalt gegeben sei, wieder sich selbst zu überlassen ! Ärztliches handeln ist eben nicht vergleichbar mit einer Autoreparatur oder anderen ähnlich gelagerten Dienstleistungen. Patienten sind in diesem Sinne auch keine \"Kunden\" sondern eben Patienten des Arztes ! Sie erwarten zu Recht vom Arzt eine menschliche Behandlung unter Berücksichtigung ihrer ganz besonderen individuellen Probleme.

\"Behandlungsziel\" eines Arztes ist es deshalb vielmehr, den Patienten durch Diagnostik und Therapie entsprechend den Regeln der ärztlichen Kunst zu einem möglichst optimalen Gesundheitszustand zu verhelfen ! Hierzu gehört insbesondere auch die psychische Verfassung des Patienten ! Es entspricht eben nicht den Regeln der ärztlichen Kunst, eine ältere, durch chronische Krankheiten geschwächte Patientin nachts um 23:00 Uhr vor die Tür zu setzen, nur weil eine \"medizinische Notwendigkeit\" angeblich ( und meist erst ex post durch \"Schreibtischtäter\" festgestellt ) nicht mehr gegeben sei. In diesem Einzelfall ist es dann eben notwendig, die stationäre Behandlung so lange fortzusetzen, bis eine angemessene Lösung im Sinne der Patientin gefunden ist. Das hierbei das Krankenhaus aktiv werden muß ist klar, nur ist es - wie von Herrn Heller bereits geschildert - häufig nicht möglich, ad hoc eine Lösung herbei zu zaubern.

Ich denke, wir sind uns alle einig, daß die Voraussetzungen für die vollstationäre immer nur am Einzelfall geprüft werden können. Dazu gehören also auch die ganz besonderen Umstände hinsichtlich zeitlicher Rahmenbedingungen sowie dem sozialen Umfeld des Patienten !

In diesem Sinne wünsche ich,

ein frohes Osterfest Ihnen alle,

Martin Ziebart

N´abend allerseits,

welche Sau treiben wir denn heute wieder durchs Dorf? Wenn keiner mehr zuständig ist und keiner die Traute hat, eine Entscheidung zu treffen, ist im Zweifel die Krankenkasse schuld/verantwortlich?

Auf das übelste Niveau, das dann liebenswert als emotional entschuldigt wird, gehe ich ja schon länger nicht mehr ein. :d_pfeid:

Zur Sache:

Wie viele von Ihnen sind gesetzlich krankenversichert und jammern über steigende Beiträge und/oder nicht vollzogene Beitragssenkungen und schieben es im Off-Topic auf die Verwaltungskosten bei den Kassen??? Wir sitzen nicht wie Glucken auf dem Geld und spielen lieber Gott bei der Verteilung, sondern wir haben nach gesetzlichen und gerichtlichen Vorgaben das knappe Gut Beitragseinnahmen in Form von Geld- und Sachleistungen zu verteilen!!!

Wenn eine medizinische Notwendigkeit nicht vorliegt, warum in aller welt soll die Krankenkasse erst zahlen und sich dann das Geld wieder holen? Das bedeutet einen Personaleinsatz, der die ohnehin kritisierten Verwaltungskosten wiederum steigert. Mag für die emotionalen Idealisten nach Provokation klingen, ist aber die leicht vereinfachte Darstellung der Realität.

Mag sein, dass der Sachbearbeiter der Krankenkasse nicht viel von den Realitäten im Klinikalltag weiß und mitbekommt. Ist aber ganz sicher auch so, dass der Klinikarzt von Krankenhausfinanzierung und Beitragssatzpolitik in der gesetzlichen KV keinen blassen Schimmer hat. Muss er ja auch nicht! Akzeptieren Sie endlich, dass Sie nicht die Einzigen sind, die Ihren Job nach bestem Wissen und Gewissen ausüben. Wir unterstellen Ihnen auch nicht bei jedem Upcoding Vorsatz, oder???

@ Herr Ziebart

Ohne für Frau Busse sprechen zu wollen/müssen:

Die Notwendigkeit ergibt sich neben dem § 39 SGB V aus dem § 12 SGB V. Dort steht jedenfalls, was eine Krankenkasse nicht bezahlen darf und Leistungserbringer nicht bewirken dürfen.

Weiterhin kenne ich Sie als erfahrenen Diskutanten, der wohl um die allgemeingültigen und auch von Krankenhäusern anerkannten Kriterien für das Vorliegen einer vollstationären Behandlung weiß!??

@ Herr Heller

Die Kirche, die Gerichte (finanziert aus öffentlicher Hand) und Ihre Klinik haben etwas gegen die Entlassung der o.g. Patientin. Zahlt denn eine dieser Institutionen den Aufenthalt (soweit er nicht notwendig ist i.S.v. Finanzierung durch die KK ?).

Eine Sache vermisse ich an dieser ewigen Diskussion. Wenn Sie VERANTWORTUNG beweisen wollen, behalten Sie die Patientin doch in dem Bewusstsein, dass Sie auf den Kosten sitzen bleiben! Nichts anderes verlangen Sie immerzu von allen anderen! Diese Diskussion führen Sie aber nicht mit Ihrem Verwaltungsdirektor - da ist der Weg hier bequemer, gell?

Wer immer die Verantwortung bei den anderen sucht, stiehlt sich auch ein bisschen aus eben dieser!!!

ToDo

Hallo zusammen,

ToDo, ich danke Ihnen für Ihren Beitrag, dem ich aus vollstem Herzen zustimmen kann. Wiederholt wollte auch ich antworten, doch es wäre unsachlich geworden.

Hallo Admin Burkhard,
ich finde auch, das das Thema aureichend von allen Seiten beleuchtet ist und Dein Schlussword diesen Thread abschließen sollte.
In diesem Sinne