Ein-Tages-DRGs nach dem BSG-Urteil

Zitat

Original von Bürgstein:
Wie reagiert die erwähnte Kasse auf Ihren Widerspruch

Hallo Herr Bürgstein,

wir haben der KK mitgeteilt, dass sie bei etwaigen Zweifeln an der Notwendigkeit einer stationären Behandlung doch bitte den MdK einschalten und mit der entsprechenden Prüfung beauftragen möge. Haben vom MdK noch nichts gehört. Widerspruch würden wir dann erst gegen ein entsprechendes MdK-Gutachten einlegen.

Zitat

Original von Bürgstein:
bzw. welche rechtlichen Grundlagen führt sie über das oben zitierte Urteil hinaus an?

keine
:d_neinnein:

Wünsche noch einen schönen Tag

Hallo Herr Nast,
hallo zusammen

unser Haus hat schon einige Rückweisungen aufgrund des Urteils erhalten.
(von privaten und gesetzlichen Krankenkassen). Ist leider auch im DRG Zeitalter relevant, z.B. bei Alkoholintoxikationen (kurzfristig) oder unklarer .....

Wir haben widersprochen mit der Begründung

..das Urteil ist ausdrücklich bezogen auf eine Diagnose welche zum ambulanten Katalog (SGB V 115b) gehört (diagnosebezogen)

...die Definition \"eine Nacht vor oder nach der OP\" gehört zur Leistungsbeschreibung der ambulanten OP und ist nicht grundsätzlich in einen anderen Leistungsbereich übertragbar

...die Schlüsselstellung des Arztes wurde durch dieses Urteil nicht aufgehoben (ex ante)

zur Urteilsfindung kam es insbesondere auch, weil das Krankenhaus eine angeforderte Begründung versäumt hat \" Der Kläger habe nichts dargetan, dass eine ambulante Behandlung nicht hinreichend gewesen sei\".

Unsere Widersprüche wurden akzeptiert.

Vorteil dieses Urteils:

Im Richterspruch heisst es
wenn ein Patient gegen ärztlichen Rat auf eigenes Betreiben das Krankenhaus noch am selben Tag verlässt, dann handelt es sich um eine \"abgebrochene\" stationäre Behandlung

das kann im Umkehrschluss für uns verwendet werden.

Mit Gruss
Gertie Bakenecker
Clemenshospital, Münster

Hallo sehr geehrtes Forum,
gerade habe ich ihre Beiträge zum Thema sehr interessiert verfolgt und frage mich nun immer noch, wie ich reagieren soll.
Eine Kasse hat wohl gerade ihre Schublade aufgeräumt und einige Fälle aus 2004 herausgeholt und diese dann bei uns angemahnt, insofern, dass sie auf das BSG Urteil verweisen und \"sagen\", wir müßten die genannten Fälle vorstationär bzw. ambulant abrechnen.
Ich schildere mal ein \"fiktives\" Beispiel:

Pat. kommt zum geplanten Chemozyklus, wird aufgenommen und es wird ein Routinelabor gemacht. Hierbei stellt sich heraus, dass die Chemo auf Grund der Laborwerte nicht durchgeführt werden kann :noo: Der Patient wird wieder entlassen und der Zyklus verschoben.

Dies ist einmal im Mai 04 und einmal im August 04 geschehen.
Schaue ich mir jetzt die von Herrn Maehrmann beschriebene Rechtssprechung an, so sage ich: geplante Dauer, mehr als einen Tag-stationäre Aufnahme/Abrechnung berechtigt, oder??

Das Urteil ist aber ja nachdem diese Fälle aufgetreten sind gefällt worden. Heißt das nun ich kann der Kasse entsprechendes mitteilen, oder eher nicht??

Ich danke im Voraus für die Hilfe
Gruß aus dem Norden

Hallo West
zwei Probleme können die stationäre Abrechnung bei o.g. Beispiel verhindern.
- zunächst wird ein Kassenvertreter fragen, ob die Behandlung nicht auch stationär hätte erfolgen können. Begründungen hierzu sind weitgehend konsentiert.
- Probelmatischer ist, dass sich ein Kassenvertreter auf den Standpunkt stellen könnte:\"Der aufnehmende Arzt hat vor der Aufnahme die Aufnahmebegründung abzuklären!\". Besteht keine Begründung , oder kommt bei der Untersuchung heraus, dass nicht aufgenommen werden soll(Eingriff kann nicht durchgeführt werden),darf eben gar nicht aufgenommen werden. Die Abrechnungskonstrukte sind dann in der Tat die einer vorstationären Behandlung oder je nach Bundesland die einer Abklärungsuntersuchung. Damit erfolgt die Behandlung ambulant; es kommt zu gar keiner stationären Aufnahme.
Auch wenn diese Denke an der Klinikpraxis vorbeigeht, kann man eine gewisse Logik nicht leugnen. Sicher wird die stationäre Abrechnung o.g. Fälle vor keinem Sozialgericht bestehen.
Gruss Schmitz

Schönen guten Tag Herr West!

Folgendes Urteil, dass allerdings noch nicht in schriftlicher Form vorliegt, hilft Ihnen weiter (siehe http://www.bundessozialgericht.de unter Termine die Sitzung des 3. Senats vom 17.03.2005):

Zitat

Pressevorbericht

3) 11.00 Uhr - B 3 KR 11/04 R - Universitätsklinikum Sch.-H. ./. DAK
1 Beigeladener

Der klagende Krankenhausträger begehrt von der beklagten Krankenkasse die Bezahlung einer stationären Krankenhausbehandlung für einen Tag mit einem tagesgleichen Pflegesatz. Die Beklagte verweigert die Bezahlung mit der Begründung, dass es sich nicht um eine stationäre, sondern nur um eine vorstationäre Behandlung gehandelt habe, für die der Kläger auch nur eine Vergütung mit der vorstationären Pauschale verlangen könne. Am fraglichen Behandlungstag war der bei der Beklagten versicherte Beigeladene zur stationären Aufnahme in der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie erschienen, um eine Reihe von Zähnen unter Vollnarkose entfernen zu lassen. Bei der voroperativen Untersuchung stellt sich heraus, dass der Beigeladene einen zu hohen Blutdruck aufwies. Von der geplanten Operation wurde deshalb Abstand genommen; der Beigeladene wurde um 17.00 Uhr in hausärztliche Behandlung entlassen. Nach Einstellung des Blutdrucks wurde er dann etwa eine Woche später wie geplant operiert mit einem stationären Aufenthalt von drei Tagen.

Die Beklagte, die zunächst die abgebrochene Behandlung im Rahmen einer Sammelrechnung mit dem vollen Tagespflegesatz vergütet hatte, machte später einen Erstattungsanspruch in Höhe des Unterschieds des Pflegesatzes zu einer vorstationären Pauschale in Höhe von 842,26 DM geltend und rechnete diese Forderung gegen eine weitere Sammelrechnung des Klägers auf.

Die Zahlungsklage des Klägers blieb in beiden Vorinstanzen ohne Erfolg. Beide Gerichte vertraten die Auffassung, dass eine stationäre Krankenhausbehandlung nicht stattgefunden habe, weil lediglich kleinere Untersuchungen zur Vorbereitung der Operation durchgeführt worden seien; dazu habe es nicht der besonderen Einrichtung eines Krankenhauses bedurft.

Dagegen richtet sich die Revision des Klägers, mit der er geltend macht, dass es allein auf den Behandlungsplan des Klinikarztes ankomme, der eine Operation mit einer anschließenden Übernachtung des Patienten im Krankenhaus vorgesehen habe. Es habe sich demzufolge um eine abgebrochene stationäre Behandlung gehandelt, für die ein tagesgleicher Pflegesatz angefallen sei.

SG Kiel - S 17 KR 44/01 -
Schleswig-Holsteinisches LSG - L 1 KR 72/02 -

Pressebericht

3) Auf die Revision des Klägers wurden die Urteile der Vorinstanzen aufgehoben und die Beklagte verurteilt, den noch offenen Betrag für einen tagesgleichen Pflegesatz an den Kläger zu zahlen. Entgegen der Auffassung der Vorinstanzen hat mit der Entscheidung des Klinikarztes, den Versicherten nach Durchführung der Operation mindestens eine Nacht im Krankenhaus zu behalten, die stationäre Behandlung begonnen. Damit ist ohne Rücksicht darauf, welche Leistungen im Einzelnen anschließend durchgeführt worden sind, der Anspruch auf einen tagesgleichen Pflegesatz entstanden, da es sich hierbei um eine Pauschalvergütung handelt. Die Entscheidung der Ärzte, die Operation wegen des bei der vorbereitenden Untersuchung festgestellten Risikos zu verschieben, stellt einen Abbruch der stationären Behandlung dar, die den Vergütungsanspruch ebenso wenig entfallen lässt wie bei einem Abbruch auf Wunsch des Versicherten.

SG Kiel - S 18 KR 44/01 -
Schleswig-Holsteinisches LSG - L 1 KR 72/02 - - B 3 KR 11/04 R -

Alles anzeigen

Allerdings steht beispielsweise im Hessischen Landesvertrag nach § 112 SGB V, dass vor der Entscheidung zur stationären Aufnahme eine Aufnahmeuntersuchung stattzufinden hat. Es ist die Frage, wie weit man den Begriff der Aufnahmeuntersuchung dehnt oder einschränkt, d.h. ob man dies lediglich auf die klinische Untersuchung bezieht oder beispielsweise auf alle präoperativen Leistungen.

Es bleibt abzuwarten, ob sich das Urteil in seiner Begründung dazu äußert.

Ich wünsche noch einen schönen Tag

Auch wenn es keiner mehr hören mag:

- da kann ich mich doch direkt anschließen! Und habe sogar eine Stellungnahme aus der Konzernzentrale [warum nennen wir die Kasse eigentlich nicht beim Namen?].

\"Erfolgt Aufnahme und Entlassung am gleichen Tag, liegt OHNE WEITERGENDE BETRACHTUNG der Erforderlichkeit einer (teil)stationären Behandlung eine ambulante Behandlung vor\"

Lediglich in den Fällen, in denen der Patient auf einer Intensiv-Station liegt oder beatmet wurde, würde die stationäre Notwendigkeit anerkannt werden auch wenn keine Übernachtung erfolgte, so der zuständige Sachbearbeiter. Der Patient der noch am Aufnahmetag verstirbt ist als ambulanter Fall abzurechnen – noch nichtmal vorstationär, wenn er keine Einweisung hat.
Meinem Vorschlag, den MDK die stationäre Notwendigkeit beurteilen zu lassen, will die Kasse nicht folgen, da dass BSG über dem MDK steht.
Was tun? Die Kassenseite wird nicht davon abweichen – das ist sicher. Wir diskutieren da schon lange hin und her [seit Ende März]und alles was schon erwähnt wurde, wurde auch von mir angeführt.
Bleibt doch nur die Klage, oder?
Viele Grüße!

Hallo Herr Werner,
bitte beachten Sie das neue BSG Urteil zu diesem Thema, das gestern in die News gestellt wurde.
https://www.mydrg.de/dload/B3KR_11_04_R-20040312.pdf
Wenn das Krankenhaus eine Übernachtung plant, ihn aber trotzdem vorher in bestimmten Fällen entlässt, kann stationär abgerechnet werden. Damit ist doch eindeutig klar, das Patienten, die auf Intensiv am Aufnahmetag sterben, 100 % ig staionär sind. Und ich interpretiere dieses Urteil auch für Fälle, wo der Patient entgegen der Planung des aufnehmenden Arztes doch am Aufnahmetag entlassen wird, wie zum Bsp wegen nicht op Fähigkeit.
Herr Schaffert, Herr Maehrmann und weitere Fachleute werden sicher noch dezidiert zum Urteilstext Stellung nehmen.

Hallo Forum,

das Urteil B 3 KR 11/04 hat nun einiges an Klarstellung gebracht. Entscheidend für die Frage ob eine ambulante oder stationäre Behandlung vorliegt ist der Behandlungsplan und damit die geplante und nicht die tatsächliche Aufenthaltsdauer. Wenn die begonnene Behandlung, sei es aus in der Person des Patienten liegenden Gründen (Entlassung gegen Rat) oder medizinischen Gründen (Nichtdurchführung der geplanten Maßnahme), abgebrochen wird, so ist dennoch eine stationäre Behandlung gegeben. Genauso ist ein stationärer Fall gegeben, wenn eine ursprünglich geplante ambulante Behandlung in eine stationäre übergeht, der Patient also unerwarteterweise über nacht bleiben muss.

Die weit verbreitete Kassenansicht, dass jede Behandlung ohne Übernachtung im Krankenhaus als ambulant zu betrachten ist, ist damit schlicht widerlegt.

Mit freundlichen Grüßen

Mährmann

Guten Morgen,

ich finde dieses Urteil von der Kernaussage und der (von mir jetzt mal unterstellten) Intention her gut und richtig - und das als Kassenvertreter... :d_pfeid:

Was mich immer leicht reizt, ist die Tatsache, welche Blüten so ein Urteil in der praktischen Umsetzung treibt.

Ein Krankenhaus im hohen Norden (sehen Sie Herr Werner, deshalb nennen Sie keine Kassen, weil andersrum auch keine Krankenhäuser beim Namen genannt werden :d_zwinker: ) nimmt seit dem o.g. Urteil jede diagnostische Koloskopie stationär auf, um dann regelhaft nach durchgeführter Leistung festzustellen, dass aufgrund des komplikationslosen Verlaufs eine Entlassung am gleichen Tag doch \"völlig überraschend\" möglich ist.

Damit umgeht diese Klinik die ambulante, die vorstationäre und sogar die Abrechnung einer ambulanten OP, obwohl die Koloskopie als solche zu erbringen ist!

Und wenn wir mal ehrlich sind: Nach diesem Urteil kann man so verfahren!

Aber wenn man mal ganz ehrlich ist, ist dieses Verfahren ein Schlag ins Gesicht für jeden Versicherten, der letztlich ganz allein DIESE Kosten trägt (denn nicht vergessen, wir geben das Geld zwar aus oder auch nicht - aber es ist und bleibt das Geld der Versicherten)!

Bevor die üblichen Verdächtigungen kommen: Ja, bislang ist dieser Fall der einzige mir bekannte Fall, das schließt aber bei erfolgreicher Umsetzung die üblichen Nachahmer nicht aus!

Gruß und angenehmes Wochenende,

ToDo

P.S.: Herr Werner, da Sie von Konzernzentrale sprachen, können Sie ja gottlob keine deutsche gesetzliche Krankenkasse gemeint haben. Konzerne gibt es dort nämlich nicht. Im Gegensatz zu (Krankenhaus)konzernen arbeiten diese gesetzlichen Krankenkassen nämlich nach dem Kostendeckungsprinzip!

Guten Morgen,

aus meiner Sicht bezieht sich das zitierte BSG-Urteil auf die Abgrenzung der Versorgunsformen im Krankenhaus und den dadurch begründeten Vergütungsanspruch. Die Frage, ob die medizinische Entscheidung des aufnehmenden Krankenhausarztes zur (geplanten) vollstationären Behandlung einer gutachterlichen Überprüfung im regulären Verfahren nach § 275 SGB V standhält, ist m.E. nicht Gegenstand der hier geführten Auseinandersetzung.
Sofern die vollstationäre Behandlung bei retrospektiver Betrachtung im Einzelfall medizinisch nicht ausreichend begründbar ist, besteht für das Krankenhaus auch hier das Risiko einer primären Fehlbelegung.

Die nicht genannte Krankenkasse würde also die Koloskopiefälle des nicht genannten Krankenhauses aus dem hohen Norden bei vorläufiger Anerkennung der stationären Versorungsform unter Vorbehalt vergüten und innerhalb der Zahlungsfrist ein Prüfverfahren nach § 275 SGB V einleiten. Wie wird das Verfahren wohl ausgehen...?

Freundliche Grüsse aus einer nicht genannten Stadt

Dr. med. Henze