vorstationäre Abrechnung

  • Hallo Forumsmitglieder,


    nach § 115a SGB V Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus
    kann das Krankenhaus bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung).
    Ist eine vollstat. Therapie nicht indiziert, kann die Behandlung teilstationär oder ambulant erfolgen.


    Es muß also ein Einweisungsschein vorliegen, um einen Patienten vorstationär abrechnen zu können (nach Ausschluß einer vollstat. Behandlungsindikation).


    Meine Frage:
    Liegt bei notfallmäßiger Aufnahme (Rettungsdienst + Notarzt) ebenfalls eine Verordnung von Krankenhausbehandlung nach diesem Gesetz vor?
    Das heißt: Wäre hier ebenfalls eine vorstationäre Abrechnung möglich, wenn der Krankenhausarzt letztlich eine vollstationäre Aufnahme für kontraindiziert hält. Oder bleibt dann nur die KV-Abrechnung über Notfallschein (EBM)?


    Vielen Dank!


    Ein frohes Osterfest an die Kodiergemeinde!:hasi:


    Mit freundlichen Grüßen Mario Schädlich

  • Hallo Herr Schädlich,


    da geben Sie sich die Antwort quasi schon selbst bzw. steht im Gesetzt: \"...bei Verordnung von Krankenhausbehandlung...\".


    Also können Sie keine notfallmäßigen Aufnahmen vorstationär abrechnen. (Es sei denn, Sie einigen sich in Einzelfällen mit der KK auf eine solche Abrechnungen.)


    Schönen Gruß und fröhliches Ostereier suchen!


    Heribert Hypki

  • Hallo Herr Schädlich,


    ich kann die Auffassung von Hypki nur bestätigen. Mir als Kassen-
    mitarbeiter ist es in solchen Fällen auch lieber, sie bieten eine
    vorstationäre Behandlung (auch ohne Verordnung) als Abrechnung an,
    als dann mit ihren zu diskutieren, warum stationäre Behandlung nicht
    gegeben war :d_zwinker:


    Das ist aber sehr kassenindividuell zu sehen.


    Einige werden ihnen die vorstationäre Abrechnung verweigern und sie an
    der Notfallpauschale festbinden.


    Frohe Ostern


    Martin Wittwer

    :t_teufelboese: Abrechnungssachbearbeiter :t_teufelboese:


    Alle Menschen sind klug - die einen vorher, die anderen nachher.


    Voltaire ( 1694-1778 )

  • Guten Tag,
    ich kann nicht verstehen, warum ein Notarzt keine Krankenhausbehandlung verordnen kann.
    Wenn ein Notarzt eine stationäre Behandlung für erforderlich hält und dies auf seinem Notarztprotokoll so festhält (im DIVI-Protokoll gibt es hierfür eine Ankreuzmöglichkeit), dann ist das nach meiner bescheidenen Meinung mit der KH-Einweisung eines anderen Arztes vergleichbar.
    Oder stört sich hier jemand an dem entsprechenden Formular?
    Und dann gitb es ja noch die Vertragsärzte, die nebenbei als Notärzte arbeiten. In diesme Fall müsste die Gültigkeit einer Einweisung vom Status des einweisenden Arztes abhängig gemacht werden :sterne:
    Kann ja wohl nicht wirklich sinnvoll sein.
    Oder sehe ich das falsch: heißt Verordnung i.S. des Gesetzes: Ausstellung einer KH-Einweisung auf dem dafür vorgeschriebenen Formblatt und nix anderes?
    Für Aufklärung und Erfahrungsberichte bin ich dankbar.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo Forum,
    hallo Herr Horndasch,


    ich denke, um zu verstehen, warum für die Abrechnung einer vorstationären Leistung in Form der entsprechenden Pauschale die \"Verordnung eines Vertragsarztes\" gefordert wird, hilft - wie so oft - ein Blick in die Historie.


    Die gesetzliche Regelung, vorstationäre Leistungen von den Krankenhäusern nicht nur erbringen sondern auch abrechnen zu können, wurde Anfang der 90iger Jahre des vorigen Jahrhunderts geschaffen. Die Krankenhäuser hatten bis dato nur in einem recht eingeschränkten Maße die Möglichkeit, nämlich dann wenn Ambulanzermächtigungen bestanden, Diagnostik zur Klärung einer stationären Behandlungsnotwendigkeit durchführen und mit den Krankenkassen bzw. den KVn abrechnen zu können. Für Krankenhäuser, die mangels einer Ermächtigung über keine ambulanten Abrechnungs-möglichkeiten verfügten, blieb nur die Wahl, entweder die Patienten erst einmal stationär aufzunehmen oder die diagnostische Abklärung \"ohne Vergütung\" zu erbringen.


    (Die Möglichkeit, vorstationäre Leistungen abrechnen zu können, erlaubte darüber hinaus die vom Gesetzgeber gewünschte Verkürzung der Verweildauern !)


    Die Schaffung vorstationärer Regelungen als Ersatz für fehlende Ambulanzermächtigungen sollte und soll sich auf planbare, elektive Behandlungen beziehen und nicht auf notfallmäßige Einweisungen, weil für diese entweder sowieso eine sofortige stationäre Aufnahme angezeigt war und ist oder aber weil eine ambulante Notfallbehandlung, die weitestgehend problemlos mit der KV abgerechnet werden konnte, ausreicht(e).


    Gruß


    Der Systemlernende

  • Guten Morgen,
    Ich würde dieses Thema gerne nochmal aufgreifen,
    Wie ich mitbekommen habe wird in Niedersachsen es schon auch so vollzogen. Besteht ein NEF- Protokoll (Rettungsdienst + Notarzt) werden diese Fälle grundsätzlich vorstationär abgerechnet.
    Hat sich hier die Grundlage geändert ? Wie wird das in anderen Häusern gehandhabt?


    Ich bedanke mich schon mal im Voraus 8o
    Gruß Die Hütti

  • Hallo Forum,


    das Thema "Notfallbehandlung" bei vorliegendem Einweisungsschein ist bei uns leider immer wieder ein Problem. Die zuständige Mitarbeiterin ist der Meinung, dass die Abrechnung mit der KV aufgrund des Einweisungsscheins weiterhin ausscheidet. Kann mir jemand einen Rat geben, wie ich dann die vorstationäre Abrechnung gegenüber der Kasse durchsetzen kann oder gibt es doch eine andere Möglichkeit der Abrechnung? Wie ist der aktuelle Stand dazu?


    Vielen Dank und einen sonnigen Gruß

    RoKu

  • Hallo,

    der aktuelle Sachstand ist so, das wir derzeit einen Rechtsstreit darüber führen, ob eine Notarzteinweisung eine Verordnung von KH-Behandlung ist oder nicht. Und das unter besonderer Berücksichtigung der bayerischen Verhältnisse, wo der Notarztdienst Teil der vertragsärztlichen Versorgung ist.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Vielen Dank für die schnelle Antwort. Also hat sich diesbezüglich über die Zeit keine zufriedenstellende Lösung ergeben.

    Und wie verhält es sich mit einer Verordnung von Krankenhausbehandlung durch den Hausarzt oder andere behandelnde Ärzte mit anschließender "Notfallbehandlung" und Weiterverlegung? Kann die Kasse in diesem Fall auch eine vorstationäre Abrechnung ablehnen?


    Viele Grüße

    RoKu

  • Hallo Roku,


    Im Falle einer direkten Weiterverlegung eines Patienten kommt nach meinem Verständnis eine vorstationäre Abrechnung regelhaft nicht in Betracht, weil die beiden in §115a SGB V genannten Alternativen nicht greifen.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Guten Morgen,


    einige Kassen fordern allerdings eine vorstationäre Abrechnung und einige lehnen sie ab. Damit bleibt ja nur eine vollstationäre Abrechnung, dann MDK-Prüfung mit dem Ergebnis "primäre Fehlbelegung" und dann Abwarten bis das BSG zu diesem Thema endlich eine Entscheidung trifft. Ist diese Einschätzung korrekt?


    Vielen Dank für die Hilfe und viele Grüße

    RoKu

  • Hallo,

    der aktuelle Sachstand ist so, das wir derzeit einen Rechtsstreit darüber führen, ob eine Notarzteinweisung eine Verordnung von KH-Behandlung ist oder nicht. Und das unter besonderer Berücksichtigung der bayerischen Verhältnisse, wo der Notarztdienst Teil der vertragsärztlichen Versorgung ist.

    Hallo Herr Horndasch,


    ich bringe vermutlich etwas arg durcheinander:

    Ist eine Notarzteinweisung nicht gemäß § 4 Abs. 2 LV Bayern automatisch ein Fall notwendiger Krankenhausbehandlung und i. V. m. § 3 Abs. 3 damit sogar eine stationäre Pauschale gerechtfertigt? Oder habe ich einen veralteten Landesvertrag vorliegen, bzw. die Regelung falsch verstanden?


    @ Breitmeier: wie schätzen Sie diesbezüglich die Regelungen in den einzelnen Landesverträgen ein? Im LV Hamburg heißt es in § 4 Abs. 6 dazu z. B.:

    "... wird bei der Erstuntersuchung festgestellt, dass trotz Vorliegens einer Verordnung von Krankenhauspflege gemäß § 73 Absatz 2 Nr. / SGB V a) keine stationäre Behandlungsbedürftigkeit besteht oder b) die Behandlung in einem anderen Krankenhaus durchzuführen ist (Verweisung), richtet sich die Vergütung nach der Vereinbarung zur vorstationären Krankenhausbehandlung gemäß § 115 a Absatz 1 SGB V. …"