Abbruch stat. Behandlung am 1. Tag

  • Hallo Forum,


    ein Patient im qualifizierten Entzug bricht die Behandlung gegen ärztlichen Rat ab. Aufnahme war Morgens und Entlassung um 17 Uhr.
    Die Kasse möchte daraus einen vorstationären Fall machen. Meiner Meinung nach handelt es sich aber um einen Abbruch einer stationären Behandlung. Nach Durchsicht einiger Urteile dazu bin ich allerdings nicht viel schlauer geworden. Wer gibt mir einen Tip für die best mögliche Abrechnung?


    Gruß
    Harms

  • Brandneu zu einem Fall, wo die Kasse auch nur vorstationär anerkennen wollte: BSG-Urteil B 3 KR 11/04 R (http://www.bundessozialgericht.de)


    Presse-Mitteilung Nr. 14/05 (zum Presse-Vorbericht Nr. 14/05)
    Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über das Ergebnis der Sitzung vom 17. März 2005, soweit mündlich verhandelt worden ist. ...


    3) Auf die Revision des Klägers wurden die Urteile der Vorinstanzen aufgehoben und die Beklagte verurteilt, den noch offenen Betrag für einen tagesgleichen Pflegesatz an den Kläger zu zahlen. Entgegen der Auffassung der Vorinstanzen hat mit der Entscheidung des Klinikarztes, den Versicherten nach Durchführung der Operation mindestens eine Nacht im Krankenhaus zu behalten, die stationäre Behandlung begonnen. Damit ist ohne Rücksicht darauf, welche Leistungen im Einzelnen anschließend durchgeführt worden sind, der Anspruch auf einen tagesgleichen Pflegesatz entstanden, da es sich hierbei um eine Pauschalvergütung handelt. Die Entscheidung der Ärzte, die Operation wegen des bei der vorbereitenden Untersuchung festgestellten Risikos zu verschieben, stellt einen Abbruch der stationären Behandlung dar, die den Vergütungsanspruch ebenso wenig entfallen lässt wie bei einem Abbruch auf Wunsch des Versicherten.


    SG Kiel - S 18 KR 44/01 -
    Schleswig-Holsteinisches LSG - L 1 KR 72/02 - - B 3 KR 11/04 R -



    Presse-Vorbericht Nr. 14/05
    Der 3. Senat des Bundessozialgerichts wird am 17. März 2005 über sechs Revisionen aus den Gebieten der gesetzlichen Krankenversicherung und Pflegeversicherung entscheiden, darunter drei Sachen mit mündlicher Verhandlung. ...
    3) 11.00 Uhr - B 3 KR 11/04 R - Universitätsklinikum Sch.-H. ./. DAK
    1 Beigeladener


    Der klagende Krankenhausträger begehrt von der beklagten Krankenkasse die Bezahlung einer stationären Krankenhausbehandlung für einen Tag mit einem tagesgleichen Pflegesatz. Die Beklagte verweigert die Bezahlung mit der Begründung, dass es sich nicht um eine stationäre, sondern nur um eine vorstationäre Behandlung gehandelt habe, für die der Kläger auch nur eine Vergütung mit der vorstationären Pauschale verlangen könne. Am fraglichen Behandlungstag war der bei der Beklagten versicherte Beigeladene zur stationären Aufnahme in der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie erschienen, um eine Reihe von Zähnen unter Vollnarkose entfernen zu lassen. Bei der voroperativen Untersuchung stellt sich heraus, dass der Beigeladene einen zu hohen Blutdruck aufwies. Von der geplanten Operation wurde deshalb Abstand genommen; der Beigeladene wurde um 17.00 Uhr in hausärztliche Behandlung entlassen. Nach Einstellung des Blutdrucks wurde er dann etwa eine Woche später wie geplant operiert mit einem stationären Aufenthalt von drei Tagen.


    Die Beklagte, die zunächst die abgebrochene Behandlung im Rahmen einer Sammelrechnung mit dem vollen Tagespflegesatz vergütet hatte, machte später einen Erstattungsanspruch in Höhe des Unterschieds des Pflegesatzes zu einer vorstationären Pauschale in Höhe von 842,26 DM geltend und rechnete diese Forderung gegen eine weitere Sammelrechnung des Klägers auf.


    Die Zahlungsklage des Klägers blieb in beiden Vorinstanzen ohne Erfolg. Beide Gerichte vertraten die Auffassung, dass eine stationäre Krankenhausbehandlung nicht stattgefunden habe, weil lediglich kleinere Untersuchungen zur Vorbereitung der Operation durchgeführt worden seien; dazu habe es nicht der besonderen Einrichtung eines Krankenhauses bedurft.


    Dagegen richtet sich die Revision des Klägers, mit der er geltend macht, dass es allein auf den Behandlungsplan des Klinikarztes ankomme, der eine Operation mit einer anschließenden Übernachtung des Patienten im Krankenhaus vorgesehen habe. Es habe sich demzufolge um eine abgebrochene stationäre Behandlung gehandelt, für die ein tagesgleicher Pflegesatz angefallen sei.


    SG Kiel - S 17 KR 44/01 -
    Schleswig-Holsteinisches LSG - L 1 KR 72/02 -




    Definition vorstationäre Behandlung: § 115a SGB V
    Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um 1. die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) ...