§275 SGB V - Begründung für Anfrage - auch Begründung für Ablehnung ?

papiertiger

Hallo Forum.

Folgender Fall:

Eine 61 Patientin kommt mit gesichertem Mamma Ca zu uns zur OP.

Von uns kodiert
HD : C50.8 Mamma Ca duktal invasiv
ND : D18.03 Leberhämangiom ( CCL 0)

Prozeduren:
5-871.2 Quadrantenresektion Mamma mit Lymphadenektomie
5-401.11 Sentinel-Lymphonodektomie

DRG -> J23Z

Schreiben vom MDK \"... Prüfung gemäß §275 SGB V Abs.1 wegen Auffälligkeiten der ordnungsgemäßen Abrechnung...\" :a_augenruppel:

Das Weglassen der ND und/oder der 5-401.11 hat absolut keine Auswirkung auf die DRG. Verweildauer 8 Tage, OGVD nicht mal angekratzt.
Nachfrage bei der KK was denn der Prüfgrund ist?
Antwort: Der Mitarbeiter, der die Prüfung in Auftrag gegeben hat, wird sich dabei schon etwas gedacht haben! :i_respekt:

Weitere Information gleich Null.

Jetzt kommt endlich meine eigentliche Frage :p
Der MDK beruft sich auf §275 SGB V Absatz 1.
Aber was ist mit §275 SGB V Absatz 4 ?
Dort heißt es:
\" (4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst zu Rate ziehen,insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse.\"

Die Abrechnung einer DRG zu prüfen, an der nichts zu rütteln ist, scheint mir über das \"notwendige Maß\" eindeutig hinauszugehen.

Könnte man also die Übersendung von Unterlagen unter Hinweis auf §275 SGB V Abs. 4 verweigern ?? :deal:

Hat jemand eine Meinung dazu?

Vielen Dank
:biggrin:

Kmies

Hallo Papiertiger,
ohne einmal auf den § 275 SGB V oder Urteile zum Thema Herausgabe von Unterlagen an MDK eingehen zu wollen, hier meine persönliche Meinung:

Wenn sie keine Unterlagen an den MDK verschicken, wird dieser feststellen, das er ohne Unterlagen kein Gutachten erstellen kann und den Auftrag an die Kasse zurückgeben. Die Kasse wird nicht zahlen. Einen möglichen Prozess vor dem Sozialgericht werden Sie verlieren, da es Urteile gibt mit Fällen, wo das Krankenhaus keine Unterlagen verschickt hat und die Sozialgerichte zu Gunsten der Kasse entschieden haben.
Soweit meine persönliche Meinung

Bürgstein

[c=#007fff]Hallo Papiertieger, hallo Herr Mies,

das, wass an der Vorgehensweise der KK stört ist doch weniger die Missachtung des SGB V als vielmehr die daraus resultierende [c=#ff002d]vermeidbare[/code] Mehrarbeit. Da eigentlich auch die Kassen ein Interesse an der Reduktion von Aufwand haben sollten, wäre, wenn sich solche Fälle wiederholen, es am besten, dieses Vorgehen auf Leitungsebene zu klären. Vielleicht ist also Ihr Geschäftsführer hier der bessere Ansprechpartner.

Viele Grüße

H. Bürgstein[/code]

Kmies

Hallo Herr Bürgstein,
Zitat Bürgstein\"vielmehr die daraus resultierende vermeidbare Mehrarbeit.\"
Genau diese Mehrarbeit, bzw. die Arbeitserleichterung, wenn bestimmte Vorgehensweisen in Gesprächen mit den Kassen abgestimmt werden sind es, die die tägliche Arbeit erleichtern können.

rccfl

...und mich würd einfach interessieren, was bei der Begutachtung durch den MDK rauskommt. Ich weiß nicht, ob die Kasse das direkt weitergibt...

viele Grüße

rccfl

Systemlernender

Hallo Papiertiger,
hallo Forum,

rein formal ist die Prüfung in der Tat durch § 275 Abs. 1 SGB V \"gedeckt\". Eine Bezugnahme auf § 275 Abs. 4 SGB V halte ich in dem geschilderten Einzelfall für nicht möglich.

Allerdings muss sich die Krankenkasse, die derartige Prüfaufträge an den MDK richtet, schon die Frage gefallen lasssen, ob der Sachbearbeiter bzw. die Sachbearbeiterin das DRG-Vergütungssystem verstanden hat und ob er bzw. sie an richtiger Stelle eingesetzt ist.

Als konkurriende Krankenkasse würde ich fragen, ob durch derartige unsinnige Anfragen nicht das Potenzial des MDK in völlig falscher Weise gebunden wird und andere, sinnvollere Prüfaufträge möglicherweise erst einmal liegen bleiben müssen bzw. nur mit Verzug bearbeitet werden können.

Das Ergebnis der MDK-Prüfung, welches dem Krankenhaus nach § 277 Abs. 1 Satz 1 SGB V mitgeteilt werden muss, würde auch mich interessieren.

Gruß

Der Systemlernende

papiertiger

Hallo an alle die bisher geantwortet haben, und ein Hallo ans Forum .

Ich hoffe mal, dass ich alles korrekt zuordne :augenroll:

@Herrn Mies: Deswegen einen Prozeß zu führen fände ich irgendwie übertrieben. Damit würden wir ein SG mit unnötiger Arbeit belasten, also genau das tun, worüber ich mich ärgere.

Was bei dem Gespräch mit der Kasse rausgekommen ist hatte ich ja schon erwähnt (\"Der betreffende Mitarbeiter wird sich schon was dabei gedacht haben!\" TOLL!)
Wieso kann die betreffende KK nicht sagen: \"Stimmt. vergessen Sie die Sache. Ist erledigt.\"
Oder mir irgendeinen halbwegs plausiblen Grund für die Prüfung nennen.
Ist doch bei einigen KKn möglich.
(Passt gerade gut: Meine Lieblingsantwort auf meine Frage zum Prüfgrund: \"Das geht Sie nichts an! Wir können alles prüfen, wenn wir wollen!\" :kong: Zum Glück sind solche Antworten sehr selten.)

Systemlernender: Ob der betreffende das DRG System verstanden hat, kann ich nicht beantworten. Entweder nein, was schlimm wäre (aber wir lernen jeden Tag dazu ). Oder ja, aber er hat Vorgaben zu erfüllen (z.B. Prüfmenge), was an sich noch schlimmer wäre.

Unbestätigte Aussage eines KK Sachbearbeiters: \"Der MDK XY ist mit
25000 ( :i_respekt: ) Gutachten im Rückstand.\" (Wenn das stimmt, weiß ich nicht, ob ich lachen oder weinen soll.)

Da würde mich mal interessieren, wieviel ein MDK Gutachten insgesamt kostet, und wieviele davon an sich überflüssig sind (Vorschlag für einen neuen Smiley: Ein brennender Geldschein; â‚¬_burn )

So, es ist Samstag, ich habe Wochenende , und ich wünsche allen ein schönes selbiges.
papiertiger

Pekka

Hallo Forum

auch ich wundere mich immer wieder über den belasteten MDK. Bei solchen Gutachtenaufträgen allerdings dann kein Wunder.

ICh würde hier schon nochmal den Kontakt zur KK suchen und ggf. den Vorgesetzten um Auskunft bitten.
Jeder macht Fehler und warum soll man solche Dinge nicht auf dem \"kleinen Dienstweg\" klären können.

Als KK - Mitarbeiter habe ich hiermit kein Problem.

Einen schönen tag

Pekka

müller lüdenscheid

Hallo !
Ich hoffe ja nicht, daß der Sachbearbeiter hier vielleicht auf eine mögliche ambulante OP abzielte?
Manche von diesen Angestellten können da zwischen einer 5-870 und einer 5-871 nicht so recht unterscheiden :erschreck:

Spaß oder nicht ?!, ich hab da schon so manches erlebt!
Ich würde bei solch einer frechen Antwort aber auf jeden Fall Kontakt mit dem Teamleiter dieses Sachbearbeiters aufnehmen.
Die Erfahrung lehrte, daß auch die Kassen bemüht sind die Bürokratie in diesem Bereich zu reduzieren.
Zum MDK: Der ist wohl derzeit wirklich ein wenig überlastet. Ich weiß über Umwegen, daß z.B. der MDK Duisburg ca. 4 Monate im Rückstand sein soll:lach:

jemebu

Hallo zusammen,

zu den MDK Gutachten :sterne: ...

Es sind ja nicht nur 4 Monate Gutachtenrückstände - bei einem MDK im Bereich Nordrhein ist man beim öffnen der Poststücke schon beim Posteingang Januar 2005 angelangt... :i_respekt:

Das heisst nicht, dass die Fälle dann auch direkt begutachtet werden, es wird zunächst erstmal erfasst welche Aufträge überhaupt vorliegen...

Wir warten hier noch auf Gutachten mit Gutachtenaufträgen aus April 2004.... *ohne Worte*

Insofern umgehen wir als KK auch gern das eine oder andre Gutachten und verhandelt mit manchen KH über die abgerechnete DRG - manchmal gehts dabei zu wie auf nem türkischen Basar... :biggrin:

papiertiger

Hallo Forum.

Pekka.

Schön das zu hören :p . Mal gehts, mal gehts nicht. Im obigen Fall wurde ich weitergereicht, und ich befürchte fast, dass ich schon mit einem Vorgesetzten gesprochen habe .
Das wir alle mal Fehler machen ist klar, und ist auch kein Problem. Allerdings muss man dann auch erkennen, dass etwas falsch gelaufen ist, und bereit sein das zu korrigieren.

Schönen Tag noch
papiertiger