MDK-Anfragen

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Original von Medizin-Controller1:
Hallo liebe Kollegen im Forum,

Mittlerweile fordern die Kassen jedoch zunehmend Kopien von Unterlagen, die aus meiner Sicht über das normale Maß hinausgehen.

Hallo MC

Wenn ich es richtig gelesen habe fordern die [blink]Kassen[/blink], ohne Einschaltung des MDK, direkt Patientenunterlagen bei Ihnen an.
Auf einem DKI-Seminar wurde uns vermittelt das Patientenunterlagen aus Gründen des Datenschutzes nicht an die KK übermittelt werden dürfen.Dies gilt auch bei Vorlage einer schriftlichen Zustimmung des Patienten. Ausnahmen: $66 SBG5-Verdacht auf Behandlungsfehler und §249a SBG5-Verdacht auf Schäigung durch Dritte.
Ich würde, außer den Routinedaten (§301)natürlich, nichts ohne MDK an die KK übermitteln.

MfG G.

Hallo,

Infos zum Thema Aktenkopien und -übersendung finden Sie hier und im Verlauf dieser Diskussion.

Gruß,

ToDo

Hallo Forum,
ich schreibe mal was als KK-Mitarbeiter dazu.
Ich kann schon verstehen, dass Sie als Mitarbeiter im KH sehr viel Zeit damit aufwenden KK/MDK Anfragen zu beantworten. Und das die Anfragen manchmal oder oft zu umfangreich sind!
Aber wir sind nicht alle \"böse\" oder wollen Sie ärgern.
Uns wird das Leben/Arbeit aber auch manchmal von Krankenhausseite schwer gemacht. Es gibt hier in NDS ein großes Klinikum wo kaum bzw. fast gar nicht eine Zusammenarbeit möglich ist. Wir \"praktizieren\" in unserem Haus auch eine sog. Vorberatung. D. h. der MDK kommt zu uns in Haus und wir besprechen die Fälle. Das besagte Klinikum akzeptiert diese Art der Begutachtung jedoch nicht und verlangt immer ein Vollgutachten. Ich finde das ist auch kein gute Artr der Zusammenarbeit.
Ich hoffe das es zukünftig wieder eine resprektvolle Art der Zusammenarbeit (Krankenhaus/Krankenkasse) gibt.
In diesem Sinne.
Freundliche Grüße aus Hannover

Kemoli

Hallo Forum, hallo Kemoli.

Zum Glück sagten Sie großes Klinikum: dann können wir nicht gemeint sein :d_zwinker:

Diese Vorberatungen sind mir auch bekannt, aber die Qualität lässt manchmal zu wünschen übrig.
Allerdings gibt es dann immer noch die Möglichkeit ein Vollgutachten zu verlangen.

Schön wäre es, wenn manche KK Mitarbeiter etwas nachdenken, oder schon vor der Anfrage an ein KH den MDK befragen würden bevor sie Anfragen abschicken, und nicht einfach losschicken was die Filtersoftware auswirft.
Zumindest würde das solche Ärgernisse verhindern wie letzte Woche wieder erlebt:

Pat mit Leberversagen bei bekannter Leberzhirrose. OGVD 27 Tage; Pat am 31. Tag verstorben, E-Art 07 gemeldet -> KK will EB da die Verweildauer nicht nachvollziehbar ist :a_augenruppel: :a_augenruppel: :boese: :boese:

Auch nett: 96 (!!) jährige Patientin kommt mit Thrombose A.brachialis, ND Linksherzinsuffizienz und VHF; Thrombektomie wird durchgeführt, Patientin wird nach 8 Tagen in ambulante Weiterbehandlung entlassen -> KK will EB \"zur Klärung der medizinischen Notwendigkeit eines stationären Aufenthaltes\" :t_teufelboese:

Ich glaube es wurde schon oft gesagt:

Nichts gegen Überprüfung von Fällen. Niemand kann von sich behaupten diese \"System\" mit seinen Kodierrichtlinien usw komplett zu beherrschen.
Aber bitte, bitte liebe Kassen: bleibt auf dem Teppich. Solche id...... Anfragen wie o.g. lassen echt verzweifeln.

Mit fröhlichem Feierabendgruß
papiertiger

P.S.: Wir sind die Guten! :biggrin:

Guten Abend, Gruß insbesondere an Papiertieger,

wir haben im Forum schon oft über die Flut der Anfragen diskutiert und auch die Hintergründe ventiliert. Mir fehlt im Moment der Mumm, die entsprechenden Posts hier zu verlinken, vielleicht tut auch die Zusammenfassung aus aktueller Sicht gut, die sich aus längerer Erfahrung im Umgang mit sehr vielen Fällen bei uns nährt:

1. Natürlich dürfen die Akten, auch auszugsweise, nicht an die KK gehen, sondern müssen durch Ärzte des MDK eingesehen werden, alles andere wäre ein Verstoß gegen die einschlägig bekannten Regelungen des StGB.

2. Diese Regelung ist auch nicht aushebelbar durch das Einverständnis des Patienten analog dem fallweisen Entbinden von der ärztlichen Schweigepflicht im Rahmen der Auseinandersetzung mit privaten KV (s.o.), dies ist auch im Rahmen der Rechtspflege festgestellt worden und somit auch unstrittig.

3. Die Übersendung im verschlossenen Umschlag zur Weiterleitung kann man zwar praktizieren, aber da Sie ohnehin den Kontakt mit dem MDK fürderhin pflegen, können Sie die Unterlagen auch direkt dahin schicken. Darüber hinaus wissen wir, daß Unterlagen beim MDK auch schon mal mit dem Eingangsstempel der KK auf dem Dokument selbst angekommen sind - sicher ein schreckliches Versehen, aber den Umweg kann man sich schenken.

4. Man kann, ohne sich vor dem Hintergrund der unter Punkt 1-3 genannten Aspekte inkonsequent zu verhalten, durchaus einen kooperativen Umgang mit den KK pflegen, auch ohne fallweise in eine inhaltliche Diskussion einzutreten. Folgendes Verfahren bietet sich nach unserer Erfahrung an (muß letztlich mit jeder KK konsentiert werden):

- Übermittlung von mutmaßlich strittigen Fällen von der KK an das KH unter Angabe des Anfragegrundes (Kodierung? 301-Daten? etc.)
- Bearbeitung im KH unter Inansichtnahme der Gesamtdokumentation (Kodierung und Akte)
- Telefonische Besprechung ohne inhaltliche Auseinandersetzung, wobei vom KH gesagt werden kann, daß die Kodierung und die Akte konsistent den Sachverhalt wiedergeben. Beispiel: Unklarheit wegen der Frage, ob die Niereninsuffizienz tatsächlich als ND gerechtfertigt ist. Prüfung: Patient mit NI und Kontrastmittelgabe im Rahmen einer Koronarintervention, Vorliegen eines entsprechenden Überwachungsbogens, Protokollierung der KM-Menge usw.. Antwort an die KK: Ja, Kodierung ist sicher korrekt. Konsens: Fall wird so belassen und abgerechnet.
- In Fällen, in denen trotz dieses Vorgehens (umgekehrte Beispiele sind sicher ebenso denkbar) der Fall für die KK zweifelhaft bleibt, Einleitung des Prüfverfahrens durch die KK beim MDK.

Wir können aus eigener Erfahrung sagen, daß auf diesem Weg der Gang durch die MDK-Mühle in ca. 80 % vermieden werden kann. Sicher kennen wir auch Fälle, in denen die Skurrilität frühliche Urständ feiert, aber was wäre die Arbeit im Krankenhaus, wenn man nicht auch mal schmunzeln könnte?

Zitat

Original von A. Sander:

- Telefonische Besprechung ohne inhaltliche Auseinandersetzung, wobei vom KH gesagt werden kann, daß die Kodierung und die Akte konsistent den Sachverhalt wiedergeben. Beispiel: Unklarheit wegen der Frage, ob die Niereninsuffizienz tatsächlich als ND gerechtfertigt ist. Prüfung: Patient mit NI und Kontrastmittelgabe im Rahmen einer Koronarintervention, Vorliegen eines entsprechenden Überwachungsbogens, Protokollierung der KM-Menge usw.. Antwort an die KK: Ja, Kodierung ist sicher korrekt. Konsens: Fall wird so belassen und abgerechnet.

Guten morgen Forum, guten morgen Herr Sander.

Dieses Vorgehen wird von uns gewünscht, und mit einigen Kassen auch durchgeführt.
Leider ist es aber so, dass ich oft zu hören bekomme: \"Ohne MDK darf ich das nicht entscheiden.\" oder auch, mehr oder weniger freundlich verpackt, \"Erzählen können Sie mir viel.\". :d_neinnein:

@Herrn Rembs: Falls Sie Terry Pratchett kennen: \"Wir sind die Größten!\" :d_zwinker:

Wünsche allseits frohes Schaffen.
papiertiger

Guten morgen Forum,

ich bin zwar selten in Forum aktiv, muss hier aber mal antworten.

Ich arbeite als beratende Ärztin inzwischen für den Krankenhausbereich mehrerer größerer Kassen mit Schwerpunkt NRW (ca. 60.000 Fälle zur Zeit, wachsende Tendenz). Dabei stehe ich den Kollegen hier unterstützend für die Fallbearbeitung zur Verfügung. Wenn wir also unseren Job alle richtig machen, dann gehen nur vernünftige !!! Aufträge an den MDK. Anfragen über die VWD von Verstorbenen sollten Sie bei uns nicht finden.

Vor Einschaltung des MDK streben wir aber in erster Linie das Gespräch mit dem KH an. Es ist richtig, dass auch ohne inhaltliche Auseinandersetzung viel geklärt werden kann. Und das macht richtig Spass!
Nicht nur, dass es viel Arbeit erspart.

Wenn also hier jemand Lust hat, mit uns ein Miteinander aufzubauen, dann immer zu. Wir sind bemüht, intensive - auch persönliche - Kontakte mit den KH aufzubauen. Per Telefon, aber auch vor Ort. Denn es ist immer schöner, wenn der Partner ein Gesicht hat. :sonne:
Adressenwünsche, Gesprächswünsche u.a. bitte gerne. Ich melde mich.

Falls sich jemand übrigens über über den Ausdruck \"Partner\" wundert...Auch Kassen lernen dazu :biggrin: und auch wir sind die \"Guten\".

Ich wünsche allen einen sonnigen Arbeitstag!!

S.Koch

Guten Morgen Frau Koch!

Ihre Aufgabe und Ihren Spaß daran möchte ich nicht in Frage stellen. Wir stehen als KH jedoch vor der Situation, dass wir Ihnen (den Krankenkassen) keine Patienteninformationen weitergeben dürfen, die über den § 301-Datensatz hinaus gehen (und dies im Interesse der Patienten auch nicht wollen). Wenn Sie nun schreiben, dass Sie, quasi als Prä-MDK-Instanz, \"intensive persönliche Kontakte\" mit den Krankenhäusern aufbauen, kann ich das nur so verstehen, dass Sie auf diesem Wege weiter gehende medizinische Daten auf dem \"persönlichen\" Weg erhalten. Denn - um bei Ihrem Beispiel zu bleiben - um die Sinnhaftigkeit einer VWD-Frage bei Verstorbenen zu beurteilen, braucht man als Krankenkasse keine vollaprobierte Ärztin einzustellen. (NB: manche Klinikärzte vermögen gar nicht zu unterscheiden, ob eine Anfrage von einer \"beratenden Ärztin\" oder tatsächlich vom MDK kommt und kennen auch die datenschutzrechtlichen Unterschiede nicht. Dass die Krankenkassen auf diese Wissenslücke spekulieren, möchte ich ihnen gar nicht vorwerfen..)

Ich wehre mich dagegen, das MDK-Prüfverfahren gemäß § 275 und die zu Grunde liegenden datenschutzrechtlichen Grundsätze zu Gunsten einer sog. \"Entbürokratisierung\" aufzuweichen. Abgesehen davon, dass wir uns selbst ggf. ans Bein pinkeln, wenn wir Patientendaten unzulässigerweise an die Krankenkasse heraus geben und Fälle dann doch vor\'m Gericht landen (den Sozialrichter möchte ich sehen, der uns als KH dann noch ernst nimmt) haben wir erst mal die Interessen unserer Patienten zu vertreten, und dazu gehört nun mal auch der Datenschutz.

Viele Grüße!