Hallo liebes Forum,
wie wird eine Geburt vergütet, die nach der eigentlichen Entbindung nicht zu einer stationären Weiterbehandlung führt ?
Darf hier nach DRG abgerechnet werden oder sollte - wie ich es für richtig halte - nur eine ambulante Rechnung erstellt werden ?
Wie empfehlen die Forums-Kollegen, hier die Abgrenzung zwischen ambulant und stationär vorzunehmen bzw. ab wann sollte die DRG-Pauschale in Rechnung gestellt werden ?
Vielen Dank für zahlreiche Antworten !
Hallo valdobbiadene,
als erstes stellt sich für mich die Frage, ob von Anfang klar war, dass die Patientin nach der Geburt wieder \"entlassen\" wird.
Falls eigentlich eine stationäre Weiterbehandlung geplant war und die Patientin dann auf eigenen Wunsch geht, dann ist hier m.E. auf jeden Fall die DRG in Rechnung zu stellen.
MFG
Hallo Mr. Freundlich,
als erstes stellt sich für mich die Frage, ob von Anfang klar war, dass die Patientin nach der Geburt wieder \"entlassen\" wird.
... diese Frage stellt sich für mich nicht: Eine Krankenhaus-Geburt ist per se eine vollstationäre Leistung. Die Indikation zur Aufnahme stellt sich - bei sonst normalem Schwangerschaftverlauf - mit der Diagnose des Geburtsbeginns. Ohne hellseherische Fähigkeiten kann kein Arzt die Dauer und den Verlauf der Geburt voraussehen, somit ist ex ante die Indikation zur vollstationären Entbindung gegeben.
Der Umstand, daß in D auch \"ambulante\" Geburten ( Hausgeburten, Geburtshäuser ) unter anderen Bedingungen stattfinden reicht hier nicht als Gegenargument. Eine Schwangere, die ein KH zur Geburt aufsucht gibt damit zu erkennen, daß sie eine KH-Geburt wünscht.
Hierfür hält das KH i.d.R. wesentliche Ressourcen vor, die bei den vorgenannten sog. ambulanten Entbindungsmöglichkeiten nicht vorhanden sind. Hierzu gehören z.B.:
- ständige unmittelbare Rufbereitschaft (Anwesenheit vor Ort) eines Arztes
- ständige Sectio-Bereitschaft ( Vorgeschriebene E-E-Zeit bei Cito-Sectio im KH: <20min; siehe hierzu genauer die entsprechende Empfehlung der DGGG )
Mit freundlichen Grüßen,
M. Ziebart
@ Mr. Freundlich,
die Aufnahme erfolgte ohne geplante Weiterbehandlung im Krankenhaus. Nun geht es zusätzlich um die Frage, ob zusätzlich zur DRG noch ambulante Pauschalen berechenbar sind. Dass dies nicht der Fall sein kann, ist mir klar.
Der von Ihnen angenommene Fall der Entlassung gegen ärztlichen Rat trifft also nicht zu. Es handelt sich vielmehr um eine bereits bei Aufnahme geplante ambulante Entbindung.
@ M. Ziebart:
Woher entnehmen Sie die Behauptung, dass eine KH-Geburt \"per se vollstationär ist\" ? Gibt es hierfür eine gesetzliche Grundlage oder eine anderweitige ebntsprechende Quelle ?
Wenn Sie die Abrechnungsbestimmungen (§1 Abs. 5 S.1) auslegen, dann gibt es auch eine Konstellation, bei der das Neugeborene nicht weiter versorgt wird. Hierfür wäre dann m.E. kein eigener Fall zu bilden und keine eigene Fallpauschale abzurechnen, ergo ambulante Behandlung ?!?
Oder wie würden Sie diesen Fall abrechnen ?
Viele Grüße
valdobbiadene
Hallo valdobbiadene,
Original v. valdobbiadene:@ M. Ziebart:
Woher entnehmen Sie die Behauptung, dass eine KH-Geburt \"per se vollstationär ist\" ? Gibt es hierfür eine gesetzliche Grundlage oder eine anderweitige ebntsprechende Quelle ?
Die Antwort auf diese Frage hatte ich Ihnen ansatzweise bereits in meinem vorherigen Post gegeben. Ich kann es aber gerne noch einmal anders formulieren und ergänzen:
Mit der Diagnose des Geburtsbeginn besteht eine medizinische Indikation zur vollstationären Aufnahme. Die Geburt stellt eine besondere Gefahrensituation dar, die unter dem Aspekt der maximalen Sicherheit ausschließlich mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses sicher beherrschbar ist. Wenn eine Patientin trotzdem eine Geburt außerhalb eines Krankenhauses wünscht (z.B. Geburtshaus, Hausgeburt) so ist dies selbstverständlich Ihre freie Entscheidung. Dies steht hier jedoch nicht zur Diskussion, da dieser Wunsch bei Patientinnen, die ein KH zur Entbindung aufsuchen offensichtlich keine Rolle spielt.
Mit der Aufnahme zur Geburt nimmt die Patientin damit de facto die vorgenannten \"besonderen Mittel eines Krankenhauses\" in Anspruch. Somit handelt es sich ab dem Zeitpunkt der \"Aufnahme zur Geburt\" um eine Leistung, die den Kriterien einer vollstationären Behandlung entspricht. Einige wenige dieser \"besonderen Mittel eines KH\" hatte ich Ihnen im vorherigen Post bereits genannt. Genauer beschrieben finden Sie hierzu einiges in den Leitlinien der DGGG - Abschnitt N, insbesondere
die Leitlinie 4.1.1 - Mindestanforderungen an prozessuale, strukturelle und organisatorische Voraussetzungen für geburtshilfliche Abteilungen
und die Leitlinie 4.5.4 - Stellungnahme zur Frage der erlaubten Zeit zwischen Indikationsstellung und Sectio (E-E-Zeit) bei einer Notlage
mögen Ihnen hier helfen, die Unterschiede in der Leistung zwischen einem Krankenhaus und einer anderen geburtshilflichen Einrichtung bzw. einer Hausgeburt zu erkennen.
Ferner möchte ich an dieser Stelle nochmals darauf hinweisen, daß es sich bei der Entscheidung zur vollstationären Aufnahme um eine \"ex ante\"-Entscheidung handelt ! Eine künstliche Zeitgrenze als alleiniges Abgrenzungskriterium für eine stationäre Behandlung reicht nicht aus !
Mit freundlichen Grüßen,
M. Ziebart
Hallo Herr Ziebart,
hier möchte ich Ihnen grundsätzlich doch widersprechen. Dass wir uns richtig verstehen: Gemäss RVO hat jede Mutter einen Anspruch auf vollstationäre KHB bei Entbindung (Entbindungsanstaltspflege!). Das kann und will ich gar nicht in Abrede stellen.
Hier aber kommt die werdende Mutter, möchte entbinden und will (geplant) dann sofort wieder nach Hause. Also für mich ist das eine ambulante OP, denn ursprünglich war hier in keinster Weise eine stationäre KHB geplant.
Die Tatsache, dass ggf. auf Grund von Komplikationen doch eine stat. KHB erforderlich ist, ändert daran m.E. nichts (wie heisst es so schön in vielen anderen Threads: Die ursprüngliche Therapieplanung ist maßgebend!)
Es wäre m.E. auch schlimm wenn es anders wäre, denn jede (!) ambulante OP kann bei Komplikationen in einer stat. Behandlung enden. Dies bedeutet aber doch nicht, dass alles sttaionär ist.
MFG
HAllo,
bereits im alten Fallpauschalenkatalog nach der BPflV gab es eine Fallpauschale für Geburten unter 24 h. Diese wurden alle stationäre erfasst und dann auch so abgerechnet.
Warum sollte das unter DRG Bedingungen anders sein, nur dass es hier die spezielle DRG nicht gibt, dafür aber Abschläge berechnet werden?
Mit freundlichem Gruß
Heribert Hypki
Hallo Mr. Freundlich,
eine ambulante Behandlung kann aufgrund von Komplikationen durchaus zu einer stationären Maßnahme werden.
BSG - B 3 KR 4/03 R: \"Die Entscheidung zum Verbleib des Patienten über Nacht wird in der Regel zu Beginn der Behandlung vom Krankenhausarzt getroffen, kann aber im Einzelfall auch noch später erfolgen. Geht es zB um Fälle, in denen der operative Eingriff zwar nach den Regeln der Heilkunst ambulant vorgenommen werden darf, und wird er auch so geplant und durchgeführt, ist eine Entlassung des Patienten nach Hause noch am gleichen Tage nach der üblichen Ruhephase ausnahmsweise aber nicht möglich, weil wegen einer Komplikation im nachoperativen Verlauf eine ständige Beobachtung und weitere Behandlung über die Nacht hinweg angezeigt erscheint, liegt nunmehr eine - einheitliche - vollstationäre Krankenhausbehandlung vor.\"
BSG B 3 KR 11/ 04 R: \"Zwar kann - wie der Senat in dem oa Urteil vom 4. März 2004 bereits ausgeführt hat - unter bestimmten Voraussetzungen aus einer als ambulant oder vorstationär geplanten Maßnahme eine stationäre Krankenhausbehandlung werden, nicht aber umgekehrt.\"
Mit freundlichen Grüßen
Mährmann
Original von Maehrmann:
Hallo Mr. Freundlich,eine ambulante Behandlung kann aufgrund von Komplikationen durchaus zu einer stationären Maßnahme werden.
Hallo Herr Mährmann,
dann sind wir ja einer Meinung, denn ich habe nie etwas anderes behauptet.
Original von Mr. Freundlich:... denn jede (!) ambulante OP kann bei Komplikationen in einer stat. Behandlung enden...
Dennoch vielen Dank für die rechtlichen Hintergrundinformationen.
Hallo Mr. Freundlich,
Ich werde ein letztes mal versuchen, auf Ihre Argumentation einzugehen:
Original v. Mr. Freundlich:hier möchte ich Ihnen grundsätzlich doch widersprechen. Dass wir uns richtig verstehen: Gemäss RVO hat jede Mutter einen Anspruch auf vollstationäre KHB bei Entbindung (Entbindungsanstaltspflege!). Das kann und will ich gar nicht in Abrede stellen.
... Der Anspruch nach RVO ist mir bekannt; ist für unsere Diskussion aber nicht relevant. Einverstanden.
Original v. Mr. Freundlich:Hier aber kommt die werdende Mutter, möchte entbinden und will (geplant) dann sofort wieder nach Hause. Also für mich ist das eine ambulante OP, denn ursprünglich war hier in keinster Weise eine stationäre KHB geplant.
Ergänzen müssten Sie, daß die Patientin im Krankenhaus entbinden will und die damit einhergehenden organisatorischen, strukturellen und prozessualen Leistungen einer geburtshilflichen Krankenhausabteilung bereits für die Geburt ( und nicht erst für die Entbindungspflege n. RVO ) in Anspruch nimmt.
Original v. Mr. Freundlich:Die Tatsache, dass ggf. auf Grund von Komplikationen doch eine stat. KHB erforderlich ist, ändert daran m.E. nichts (wie heisst es so schön in vielen anderen Threads: Die ursprüngliche Therapieplanung ist maßgebend!)
Es wäre m.E. auch schlimm wenn es anders wäre, denn jede (!) ambulante OP kann bei Komplikationen in einer stat. Behandlung enden. Dies bedeutet aber doch nicht, dass alles sttaionär ist.
Dies ist bereits geklärt worden.
Tun Sie mir doch bitte nun einmal den Gefallen und beziehen Sie Stellung zu meiner Argumentation:
1. Ist die Entscheidung zur stationären Aufnahme Ihrer Meinung nach eine ex ante Entscheidung, ja oder nein ?
2. Ist die Indikation für eine stationäre Aufnahme mit der Diagnose des Geburtsbeginns gegeben, ja oder nein ?
Bitte lesen Sie auch noch einmal die von mir erwähnte DGGG-Richtlinie 4.1.1 ( Mindestanforderungen an prozessuale, strukturelle und organisatorische Voraussetzungen für geburtshilfliche Abteilungen ). Dort finden Sie die Leistungen, die die Patientin unter der Geburt im Krankenhaus in Anspruch nimmt und zwar auch dann, wenn die Geburt völlig physiologisch verläuft.
Nennen Sie mir doch bitte einmal die ambulanten Abrechnungsziffern für:
- die ständige Verfügbarkeit ( innerhalb v. 10min ) eines Facharztes für Gyn./Geburtshilfe ( Leitlinie Punkt 2.2. )
- die ständige Verfügbarkeit ( innerhalb v. 10min ) eines Anästhesisten ( Leitlinie Punkt 2.4. )
- die ständige Anwesenheit einer examinierten Kinderkrankenschwester ( Leitlinie Punkt 2.5. )
- die Sicherstellung einer jederzeitigen Operationsbereitschaft rund um die Uhr durch die ständige
Anwesenheit entsprechend ausgebildeten Funktionspersonals ( Leitlinie Punkt 2.6. )
- die Möglichkeit, eine Not-Sectio jederzeit innerhalb v. 20 min durchführen zu können ( Leitlinie Punkt 3.3.1. )
- die Sicherstellung der Erstversorgung des Neugeborenen durch einen auf diesem Gebiet erfahrenen Arzt ( Leitlinie Punkt 3.3.2. )
- die Bereithaltung eines Notfall-Labors rund um die Uhr ( Leitlinie Punkt 3.3.4. )
Die Liste ist noch nahezu beliebig erweiterbar. Diese Leistungen sind nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhaus zu erbringen und zeigen Ihnen meiner Ansicht sehr deutlich den Unterschied zwischen einer \"ambulanten\" Geburt irgendwo und einer vollstationären KH-Entbindung. Es sollte eigentlich hierbei jedem ersichtlich sein, daß das Kriterium \"Dauer der Behandlung / Entbindung\" in diesem Falle einer Entbindung als Abgrenzungskriterium der vollstationären zur ambulanten Behandlung keine Rolle spielen dürfte.
Mit freundlichen Grüßen,
M. Ziebart
Original von ziebart:
Hallo Mr. Freundlich,Ich werde ein letztes mal versuchen, auf Ihre Argumentation einzugehen:
...
Vielen Dank
Original von ziebart:Tun Sie mir doch bitte nun einmal den Gefallen und beziehen Sie Stellung zu meiner Argumentation:
1. Ist die Entscheidung zur stationären Aufnahme Ihrer Meinung nach eine ex ante Entscheidung, ja oder nein ?
Ja und in diesem Fall heisst sie \"Patientin möchte nicht stationär aufgenommen werden\".
Original von ziebart:2. Ist die Indikation für eine stationäre Aufnahme mit der Diagnose des Geburtsbeginns gegeben, ja oder nein ?
Nein, denn Patientin möchte gar nicht stationär, sondern will ambulant entbinden und begibt sich daher zur ambulanten Geburt ins Haus.
Original von ziebart:Bitte lesen Sie auch noch einmal die von mir erwähnte DGGG-Richtlinie 4.1.1 ( Mindestanforderungen an prozessuale, strukturelle und organisatorische Voraussetzungen für geburtshilfliche Abteilungen ). Dort finden Sie die Leistungen, die die Patientin unter der Geburt im Krankenhaus in Anspruch nimmt und zwar auch dann, wenn die Geburt völlig physiologisch verläuft.
Sorry, aber m.E. bezieht sich diese Leitlinie auf stationäre Aufenthalte und sind nicht so ohne weiteres auf die ambulante Geburt anzuwenden.
Original von ziebart:Nennen Sie mir doch bitte einmal die ambulanten Abrechnungsziffern für:
- die ständige Verfügbarkeit ( innerhalb v. 10min ) eines Facharztes für Gyn./Geburtshilfe ( Leitlinie Punkt 2.2. )
- die ständige Verfügbarkeit ( innerhalb v. 10min ) eines Anästhesisten ( Leitlinie Punkt 2.4. )
- die ständige Anwesenheit einer examinierten Kinderkrankenschwester ( Leitlinie Punkt 2.5. )
- die Sicherstellung einer jederzeitigen Operationsbereitschaft rund um die Uhr durch die ständige
Anwesenheit entsprechend ausgebildeten Funktionspersonals ( Leitlinie Punkt 2.6. )
- die Möglichkeit, eine Not-Sectio jederzeit innerhalb v. 20 min durchführen zu können ( Leitlinie Punkt 3.3.1. )
- die Sicherstellung der Erstversorgung des Neugeborenen durch einen auf diesem Gebiet erfahrenen Arzt ( Leitlinie Punkt 3.3.2. )
- die Bereithaltung eines Notfall-Labors rund um die Uhr ( Leitlinie Punkt 3.3.4. )
Dies kann ich nicht, ist aber m.E. auch nicht notwendig, da diese Voraussetzungen m.E. nur dann zur Verfügung stehen müssen, wenn tatsächlich eine stationäre Behandlung erfolgt. Sie bekommen auch kein Geld, wenn eine Patientin zu Hause entbindet. Sofern aber Komplikationen auftreten, wird Sie auch ins Krhs gebracht und dort hat eine entsprechende Behandlung zu erfolgen.
Original von ziebart:Die Liste ist noch nahezu beliebig erweiterbar. Diese Leistungen sind nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhaus zu erbringen und zeigen Ihnen meiner Ansicht sehr deutlich den Unterschied zwischen einer \"ambulanten\" Geburt irgendwo und einer vollstationären KH-Entbindung. Es sollte eigentlich hierbei jedem ersichtlich sein, daß das Kriterium \"Dauer der Behandlung / Entbindung\" in diesem Falle einer Entbindung als Abgrenzungskriterium der vollstationären zur ambulanten Behandlung keine Rolle spielen dürfte.
Ich sehe die Dauer auch nicht als entscheidenes Kriterium, sondern die geplante Art der Behandlung; soll heissen, wenn von Anfang an geplant ist, dass die Patientin \"ambulant\" entbindet und der tatsächliche Verlauf so ist, dann handelt es sich um eine ambulante Entbindung.
Original von ziebart:Mit freundlichen Grüßen,
M. Ziebart
Freundliche Grüße zurück.
Ich glaube, dass wir hier doch zwischenzeitlich an einem Punkt angekommen sind, der sich wohl kaum lösen lässt. Ich glaube aber auch, dass die Problematik ambulant oder stationär mit Abschlag UGVWD in der Praxis so gut wie nie vorkommt, denn wie soll ich als KK-Mitarbeiter denn aus einem §301er-Datensatz die Informationen bekommen, die ich für eine solche Prüfung benötigen würde? Es ist ja immer zu bedenken, dass die Patientin Anspruch auf stationäre Behandlung gemäss RVO hat, sofern Sie es wünscht! Das bedeutet aber auch, dass Patientinnen sagen könnten, ich möchte eine stationäre Entbindung und weil Sie nach der Entbindung feststellen, dass es ihnen relativ gut geht, möchten Sie doch nach Hause. Dies wäre für mich dann auf jeden Fall stationär, da die Behandlungsplanung vor der Entbindung stationär war. Desweiteren würde der Aufwand einer Prüfung mit dem ggf. folgenden Nutzen in einem sehr schlechten Verhältnis stehen.
In diesem Sinne wünsche ich allen und insbesondere Herrn Ziebart einen schönen und sonnigen Arbeitstag.
