DRG E69A bei Säugling

  • Hallo liebe Leute!!

    Ich bin noch ein rechter DRG \"Frischling\" und kämpfe gerade mit einer Rechnung.

    Es geht dabei um dem Aufenthalt eines Säuglings (2 Monate). Vom Krankenhaus wurde die DRG E69A (Bronchitis oder Asthma Bronchiale, mehr als ein Belegungstag Alter > 56 Jahre) :d_gutefrage: . Die DRG kommt durch die angegebenen Diagnosen J20.9, Z76.3 und J96.0 zustande. Ich frag mich jetzt allerdings ob diese DRG, die sich ja auch aufs Alter bezieht, bei dem Säugling berechnet werden darf. Ohne die J96.0 ergibt sich nämlich die DRG E69B (Bronchits und Asthma Bronchiale < 55 Jahre). Sollte die nicht richtig sein in dem Fall????
    Wenn ja, mit welcher Begründung kann ich die J96.0 streichen????

  • Hallo Anika,


    Sie haben den Text zur DRG E69A nicht vollständig zitiert. Im Fallpauschalenkatalog finden Sie zur DRG E69A den Text:

    E69A - Bronchitis und Asthma bronchiale, mehr als ein Belegungstag, Alter > 55 Jahre oder äußerst schwere oder schwere CC

    somit erklärt sich, daß in diese DRG sowohl \"leichte Fälle\" mit einem Alter >55 Jahre oder \"schwere Fälle\" ( äußerst schwere oder schwere CC ) jeglichen Alters gegroupt werden.

    Die J96.0 streichen Sie am besten gar nicht, sondern lassen die Berechtigung für die Angabe dieses Kodes als ND bei begründetem Zweifel in diesem Einzelfall durch den MDK oder ein anderes, in Ihrem Bundesland vereinbartes, Verfahren überprüfen.

    Mit freundlichen Grüßen,

    M. Ziebart

  • Zitat


    Original von ziebart:
    Die J96.0 streichen Sie am besten gar nicht, sondern lassen die Berechtigung für die Angabe dieses Kodes als ND bei begründetem Zweifel in diesem Einzelfall durch den MDK oder ein anderes, in Ihrem Bundesland vereinbartes, Verfahren überprüfen.

    Warum so aggressiv? Als erstes sollte doch mal das Krankenhaus selber prüfen, ob die J96.0 die ND-Voraussetzungen erfüllt oder nicht? Wenn ja, kann es kodiert werden; falls nein, dann raus damit.
    Dieses sollte doch erstmal völlig unabhängig davon sein, welche DRG sich ergibt.

    MFG

    Mr. Freundlich

  • Hallo Mr. Freundlich,


    aggressiv war mein Beitrag in keinster Weise gemeint. Wenn Sie oder Anika dies so empfunden haben tut es mir aufrichtig leid.

    Allerdings ist es meiner Meinung nach unangemessen, wenn seitens der Krankenkassen nach bereits erfolgter Behandlung und Datenübermittlung Diagnosen einfach \"gestrichen\" werden. Dies spiegelt sich auch in Ihrer Äußerung wider:

    Zitat


    Original v. Mr. Freundlich

    Als erstes sollte doch mal das Krankenhaus selber prüfen, ob die J96.0 die ND-Voraussetzungen erfüllt oder nicht? Wenn ja, kann es kodiert werden; falls nein, dann raus damit.

    Die Datenübermittlung ist im diskutierten Fall doch bereits erfolgt ! In jedem, mir bekanntem KH werden die Daten doch vor Übermittlung geprüft und das meist mehrfach. Die Daten kommen doch nicht einfach so per Zufallsgenerator aus irgendeinem luftleeren Raum zu Ihnen in die Krankenkassen. Hinter der Kodierung und Datenübermittlung steckt - das sollten Sie eigentlich wissen - ein ganz erheblicher verwaltungstechnischer Aufwand der insbesondere auch das ärztliche Personal beansprucht und von der eigentlichen ärztlichen Tätigkeit abhält !

    Es kann dann nicht sein, daß hinterher seitens der KK Diagnosen ( und es sind zufälligerweise immer nur die schweregradsteigernden Diagnosen ) einfach \"gestrichen\" werden. Waren die Sachbearbeiter der KK denn bei der Behandlung dabei ? Mal abgesehen von offensichtlichen technischen Kodierfehlern, die sich aus den DKR ergeben, fehlt ihnen (denn Sachbearbeitern) schlichtweg die Datengrundlage (Patientenakte), um solch eine Entscheidung fällen zu können !

    Deswegen haben die SVP verschiedenste Verfahren auf landesebene vereinbart, um solche Umstände in Einzelfällen überprüfen zu können. In letzter Instanz bleibt dann noch die Möglichkeit, ein MDK-Gutachten einzuholen. Neuerdings gibt es für KK zudem auch die Möglichkeit MDK-Stichprobenprüfungen ganzer Abteilungen oder sogar KH durchführen zu lassen !

    An Möglichkeiten der Rechnungsprüfung mangelt es den KK somit also nicht. Aber es mag natürlich einfacher sein, erst einmal Diagnosen, Prozeduren oder ganze Rechnungen zu streichen. Denn die regulären Verfahren kosten Zeit und Geld - ein Verwaltungsaufwand, der sich dann bei den KK und nicht den KH bemerkbar macht ...

    Mit freundlichen Grüßen,

    M. Ziebart

  • Ich hatte jetzt eigentlich nicht vor eine solche Diskussion heraufzubeschwören. Natürlich werden Diagnosen nicht \"einfach so\" gestrichen.
    Da sich bei längeren Prüfungen jedoch Mahnkosten nicht vermeiden lassen, ist es halt \"besser\" erst mal diese Diagnosen außer acht zu lassen und die Rechnungen gekürzt anzuweisen. Nachzahlen kann man dann nämlich immernoch.....

  • Hallo Anika,

    man möge mich korrigieren, falls ich falsch liege; aber ist es nicht so, daß - bei formal korrekter Rechnung - die KK innerhalb der gegeben Frist den kompletten Rg-betrag zu bezahlen hat ? Mahn- und Verzugskosten würden dann auch auf den ggf. zu Unrecht einbehaltenen Differenzbetrag fällig ...

    An diesem Punkt hört mein Verständnis für die KK auf. Was spricht den dagegen, den kompletten Rg.-betrag vorbehaltlich einer Prüfung anzuweisen.

    Es handelt sich um eine bereits erbrachte (Dienst- ) Leistung ! Zahlt man denn nach einem üppigen Menü in einem Restaurant auch nur einen gekürzten Betrag und den Rest erst dann, wenns am nächsten Tag keine Bauchschmerzen gibt ? Zahlt man dem Friseur für eine Haarfärbung nur einen Teilbetrag und den Rest erst dann, wenn die Farbe auch gehalten hat ?

    Ich kann verstehen das aus Sicht des KK-Sachbearbeiters häufig nur der gerade aktuelle Fall relevant ist. Aber bedenken Sie bitte, daß ein KH nicht nur diesen einen Fall behandelt sondern viele Fälle von vielen KK.

    Nicht nur meinem Empfinden nach nehmen die Anfragen und eingenmächtigen Rechnungskürzungen seitens der KK kontinuierlich zu. Wenn ein KH mit 10.000 Fällen/Jahr und einem durchschnittlichen Fallwert von sagen wir 2.500 € permanent auch nur 1% solcher zurückgehaltenen Fälle in der Schwebe hat, so entspricht dies einem permanenten Liquiditätsverlust von 100*2.500= 250.000 € ...

    Sie müssen mir schon erklären, warum und mit welchem Recht die Krankenkassen korrekt übermittelte und relevante Diagnosen erst einmal \"außer acht\" lassen und \"die Rechnung gekürzt anweisen\". \"Besser\" ist dies nur aus Sicht der Krankenkasse ...

    Mit freundlichen Grüßen,

    M. Ziebart

  • Natürlich ist es korrekt, das richtig gestellte Rechnungen pünktlich gezahlt werden müssen. Dies wird natürlich auch getan und wenn nicht sind die Mahnkosten gerechfertig.

    Es ist halt leider ab und zu das an manchen Abrechnungen Zweifel bestehen und mir ist es leider oft passiert, das große Verzögerungen von Seiten des Krankenhauses entstehen wenn man Dokumentationen anfordert. Dies sollte für die Rechnungsprüfung doch legitim sein. Es ist halt auf einer Seite nicht einzusehen, warum Mahnkosten gezahlt werden sollen, wenn man nicht an der Verzögerung schuld hat. Und eine Vorabzahlung bringt ja auch dem Krankenhaus schonmal was während der Prüfung. Lieber auf einen Teil des Geldes warten, als auf Alles oder??

    Mir wär es trotzdem recht diese Diskussion jetzt fallen zu lassen, da es wirklich nicht meine Absicht war eine Kluft zwischen KK und KH zu reißen. Oft klappt die Zusammenarbeit ja auch reibungslos. :sonne:

  • Hallo Anika,

    zur respiratorischen Insuffizienz gab es schon mehrere Diskussionen, die letzte ist über diesen Link nachzulesen.

    Die GKinD empfiehlt in ihrem Kodierleitfaden (implizit bezogen auf die resp. Partialinsuffizienz) eine Kodierung der J96.0, wenn eine kontinuierliche O2-Gabe über mindestens 4 Stunden notwendig war, um die O2-Sättigung über 92% zu halten. Das ist ein Zurückschreiten hinter die DKR D003d (zuungunsten der Krankenhäuser), da eine Mindestschwelle des Mehraufwandes überschritten werden soll. D.h., auch eine kürzere Therapie oder u.U. auch eine andere Therapie als O2-Gabe (z.B. Intubation, Beatmung, ...) würden die Verschlüsselung rechtfertigen. Wenn sich ein Krankenhaus an diesen GKinD-Vorschlag nicht hält und bereits bei weniger Aufwand die J96.0 kodiert, ist das - soweit die Voraussetzungen nach DKR D003d vorliegen - gerechtfertigt. Wenn sich ein Krankenhaus also an dem GKinD-Kodierleitfaden orientiert, wird es die J96.0 eher zu selten als zu oft verschlüsseln.

    Zitat

    Da sich bei längeren Prüfungen jedoch Mahnkosten nicht vermeiden lassen, ist es halt \"besser\" erst mal diese Diagnosen außer acht zu lassen und die Rechnungen gekürzt anzuweisen. Nachzahlen kann man dann nämlich immernoch.....

    [denk]Hmmm.[/denk]

    Zurückfordern/Verrechnen kann man immer noch, beim Zahlen (der gesamten Rechnung) gelten die geregelten Fristen (Vertrag nach §112 oder 14 Tage).

    MfG
    M. Achenbach

  • Hallo Herr ziebart,

    bitte gestatten Sie mir eine direkte Antwort auf Ihren Post:

    Zitat


    Original von ziebart:
    aggressiv war mein Beitrag in keinster Weise gemeint. Wenn Sie oder Anika dies so empfunden haben tut es mir aufrichtig leid.

    Habe ich leider so verstanden, aber selbstverständlich Schwamm drüber.

    Zitat


    Original von ziebart:
    Allerdings ist es meiner Meinung nach unangemessen, wenn seitens der Krankenkassen nach bereits erfolgter Behandlung und Datenübermittlung Diagnosen einfach \"gestrichen\" werden.

    Ich gebe Ihnen vom Grundsatz her recht, aber sich einen Fall komplett mit allen zur Verfügung stehenden Mitteln (z.B. Vorerkrankungen, Pflegeakten, AHB-Berichte etc.)anzuschauen muss auch legitim sein, denn ganz ehrlich, es ist nun mal nicht alles korrekt, was an Daten kommt (Jeder macht Fehler, das ist menschlich!)

    Zitat


    Original von ziebart:
    Die Datenübermittlung ist im diskutierten Fall doch bereits erfolgt !

    Da lag in diesem Fall mein entscheidener Fehler, da ich gedacht habe, dass Anika im Krhs arbeitet und somit die Frage vor einer Datenübermittlung gestellt wird. Vor diesem Hintergrund wird vielleicht auch mein Post verständlich.

    Ich hoffe damit ein Mißverständnis aus der Welt geräumt zu haben.

    Einen :sonne: Feierabend

    Mr. Freundlich

  • Wo wir grad dabei sind Mißverstädnisse aus dem Weg zu räumen:

    Ich bin bei einer privaten Krankenversicherung beschäftigt und wie die meisten von Ihnen wissen, erfolgt bei uns keine automatische Datenübertragung. Vor kurzen bekam ich folgende Aussage von einem Krankenhaus \"Es kann durchaus sein, dass auch nach versenden der Entlassungsanzeige noch Diagnosen oder Prozeduren nachkodiert werden.\" Warum wir davon keine Mitteilung bekommen, konnte mir allerdings auch niemand erklären. Dies führt halt oft zu gekürzten Zahlungen.

    Es kommt auch durchaus vor, dass von unserer Seite Wochenlang Berichte angemahnt werden, ohne jegliche Reaktion, aber trotzdem Mahnungen an uns eintrudeln. Das find ich persönlich halt auch nicht korrekt.

    Um jetzt aber nochmal auf meine allererste Frage zurück zu kommen. Mir ging es nicht darum die J96.0 einfach mal so zu streichen. Wie erwähnt, befinde ich mich bei der DRG-Abrechnung auf Neuland und ich hab mich halt auch gefragt ob dafür nicht einfach eine andere Diagnose möglich wäre. Hatte mich dann wohl falsch ausgedrückt und wurde falsch verstanden. Soweit ich weiß muß man ja für Krankheiten bzw. Symptome die Diagnosen kodieren, die die Krankheit am genauesten beschreiben, oder? Hätte ja sein können, dass es eine speziellere Diagnose für diese Symptome beim Säugling gibt, die ich nur nicht gefunden hab (und ich hab sie vergeblich gesucht.)

    Nun ja, um das Thema abzuschließen: Die Rechnung wurde gezahlt und ich bin wieder ein klein Wenig schlauer 8)