Medizinische Begründung bei Überschreitung der Grenzverweildauer

  • Hallo Forum,


    wie sind Eure Erfahrungen mit den Anforderungen der Krankenkassen ei der Üerschreitung der OGVD?


    Gemäß Ziffer 1.2.3 der Anlage 5 zur § 301-Vereinbarung ist auf Verlangen der KK eine medizinische Begründung zu übermitteln, falls die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung üerschritten wird.


    Es gibt mit den KK immer wieder Streit über Form und Inhalt dieser Begründungen. Es kann von den Krankenhäusern nach meinem Dafürhalten doch nur eine recht knappe Begründung verlangt werden. Wenn die KK richtig in die Prüfung einsteigen will, muss sie den Weg über § 275 SGB wählen, oder sehe ich das falsch?


    Würde mich sehr über feedback freuen, wie das bei anderen gehandhabt wird.


    Attorney

    Rechtsanwältin

  • Hallo \"Attorney\",


    Sie vermischen in Ihrem Beitrag zwei unterschiedliche Begriffe:


    Das KH hat auf Verlangen der KK eine med. Begründung bei Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer( vVWD ) zu übermitteln. Bei der vVWD handelt es sich jedoch nicht um die obere Grenzverweildauer ( OGVD ) der am Ende des KH-Aufenthaltes abgerechneten DRG. Die abzurechnende DRG und damit auch die zugehörige OGVD steht bei Aufnahme in aller Regel ja noch gar nicht fest. Die vVWD muß aber vom KH bereits mit der Aufnahmeanzeige gem. §301 übermittelt werden. Es handelt sich dabei um eine Einschätzung des aufnehmenden Arztes über die voraussichtliche Verweildauer des Patienten.


    Welchen Fall wünschen Sie geklärt ? Ersterer (Begründung bei VWD > vVWD ) kommt meiner Erfahrung nach relativ selten vor. Letzterer (Begründung bei VWD > OGVD ) ist schon fast die Regel in allen Fällen bei denen die VWD die OGVD überschreitet ( Das kostet nämlich Geld ... )


    Mit freundlichen Grüßen,


    M. Ziebart

  • Hallo Herr Ziebart,


    ich war eine Zeitlang abwesend und muss noch einmal auf die Überschreitung der Verweildauer zurückkommen.


    Sie haben natürlich Recht, gemeint war die Überschreitung der voraussichtlichen Dauer der Krankenhausbehandlung. Meine Mandantin hat mir eine Anlage 5 zur § 301-Vereinbarung vorgelegt, in welcher eben steht:
    \"Die Medizinische Begründungist vom Krankenhaus auf Verlangen der Krankenkasse zu übermitteln, falls die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehanldung überschritten wird.\"


    Wie soll so eine medizinische Begründung aussehen? Wie sind Ihre Erfahrungen mit den Kassen? Es gibt hier immer wieder Streit über Form und Inhalt dieser medizinischen Begründung.


    Vielen Dank,


    Attorney

    Rechtsanwältin

  • es gibt ja einige dreiste KH\'s, welche einfach eine aufnahmeänderung mit \"neuem\" voraussichtlich bis datum übermitteln.
    so wird geschickt eine med. begründung umschifft :t_teufelboese:
    vorschläge, wie man solchen häusen entgegen treten kann?


    ansonsten genügt eine kurze med. begründung warum die voraussichtliche dauer überschritten wird. (per DTA oder schriftlich) im zuge einer DRG abrechnung, verlagen wir fast nie eine solche begründung.

  • Hallo zusammen,


    um die ursprüngliche Fragen einigermassen zu beantworten:
    Es gibt recht allgemeine Formvorschriften in der Vereinbarung zum Datenaustausch nach §301 SGB V. Mir liegt die 4. Fortschreibung vom 19.03.04 vor. Ich weiß allerdings nicht, ob dass noch aktuell ist. In der Anlage 5 (1.2.3) wird auf die Anlage 3 verwiesen. Dort heißt es (verkürzt) zur nicht-maschinenlesbaren Form in den Anforderungen:
    \"Inhalt der Vordrucke
    (analog zu den Inhalten der jeweiligen Nachrichten):
    Angaben zum Versicherten
    ...
    Bei Medizinischer Begründung:
    Diagnose-Informationen\"
    Mehr steht da nicht.


    Zumindest in NRW kann das m. E. anhand der Landesverträge konkretisiert werden:
    Demnach kann die Kasse (mehr oder weniger nach Belieben) einen \"leistungsrechtlichen Überprüfungszeitpunkt\" festsetzen.
    Dann wird eine Verlängerungsanzeige seitens des KH fällig.
    Die KK kann bei Überprüfung von Dauer/Notwendigkeit (darum geht es ja wohl auch bei der vVWD) dann eine Stellungnahme des KH verlangen.
    Hierfür ist ein Formular vorgesehen (Kurzbericht).
    Wenn also der \"leistungsrechtliche Überprüfungszeitpunkt\" mit der vVWD zusammenfällt, kann die Kasse den Kurzbericht anfordern.


    Die Sinnhaftigkeit des Ganzen möchte ich lieber nicht kommentieren.


    Zu den \"dreisten KH\'s\": Dies würde ich nicht so sehen. Ist es nicht eher so, dass diese KH besonders sorgfältig sind und in geeigneten Fällen eine Neubewertung vornehmen, d. h. zu gegebener Zeit noch einmal überprüfen, ob die ursprünglich gemeldete vVWD noch zutreffend ist?


    Gruss,
    StH

    Stefan Hebenstreit


    Medizinisches Controlling
    Ev. Krankenhaus Bielefeld
    Schildescher Str. 99
    D-33611 Bielefeld

  • Hallo.


    Ich komme eben nicht ganz mit.


    Wir nehmen einen Pat auf. Der KK wird die Aufnahmediagnose und die voraussichtliche Verweildauer mitgeteilt. Sagen wir mal 7 Tage.


    Die obere Grenzverweildauer für den Fall liegt bei 16 Tagen.


    Der Pat bleibt im Endeffekt für 10 Tage bei uns, also 3 Tage länger als geplant.


    Wer kann mir jetzt bitte erklären, warum eine medizinische Begründung notwendig ist, wenn wir einen Pat 3 Tage länger als ursprünglich geplant bei uns behalten und wir im Endeffekt weniger Geld für diesen Fall bekommen !?!? Wieso müssen wir uns rechtfertigen, wenn wir mehr Leistung für einen Pat bringen und das gleiche dafür bekommen???


    Sorry wenn ich das jetzt mal so sage, aber DAS ist bürokratischer Schwachsinn!!!! (Vielleicht kann mich jemand eines besseren belehren?!?)


    In den Zeiten wo es noch tagesgleiche Pflegesätze gab mag es ja noch Sinn gemacht haben, aber in DRG Zeiten ist das völlig überflüssig!


    Wenn die obere Grenzverweildauer überschritten wird sieht die Sache anders aus. Da würde ich mich im Gegenteil darüber freuen, wenn sich eine KK mal melden würde und kurz nachfragt. (Sorry, ich verallgemeinere wieder. Es gibt einige wenige KKn die dann anrufen und nachfragen.)
    Es ist nämlich auf jeden Fall einfacher dann den behandelnden Arzt um eine kurze Stellungnahme und Prognose zu bitten, da er noch mit dem Fall beschäftigt ist, als sich 2 Monate später die Akte vorzunehmen und dann eine Begründung zu verfassen.
    Kurzes Beispiel: Pat war 65 (!) Tage bei uns, von Dez 04 bis Anfang Feb 05, OGVD Überschreitung um 27 Tage. Und jetzt soll die Verweildauer geprüft werden. Da hätte die KK doch in Absprache mit uns den MDK einschalten können, und der hätte sich die Pat ansehen können (sofern die Pat zugestimmt hätte).


    Schönes Wochenende
    papiertiger

    Gruß
    papiertiger


    Sport: eine Methode, Krankheiten durch Unfälle zu ersetzen.

  • Hallo Papiertiger,
    hallo Forum,


    das \"Abliefern\" einer medizinischen Begründung für ein Überschreiten der bislang angegebenen voraussichtlichen Verweildauer, macht für die Krankenkassen in der Tat nur Sinn, wenn ein Überschreiten der oberen Grenzverweildauer (der abzurechnenden DRG) zu erwarten ist.


    Problem: Die Krankenkasse und möglicherweise auch das Krankenhaus kennt im Prinzip erst nach Abschluss der Behandlung die abzurechende DRG (und damit auch die obere Grenzverweildauer).


    Die Realität scheint mir allerdings zu sein, dass seitens der Krankenkassen eine medizinische Begründung nur noch in seltenen Fällen erwartet oder gar eingefordert wird. Sicher auch, weil die Angabe über die voraussichtliche Verweildauer vielfach nicht gerade als fundiert bezeichnet werden kann.


    Im Bereich der Psychiatrie und Psychosomatik, deren Leistunge ja bekanntlich nach wie vor in Form tagesgleicher Pflegesätze vergütet werden, sieht das anders aus !


    In diesem Zusammenhang würde mich einmal interessieren, ob Prüfungen des MDK hinsichtlich der Abrechnung von Zuschlägen wegen Überschreiten der oGVD relevante Ergebnisse zu Tage fördern. In der neuesten Ausgabe der Zeitschrift \"MDK-Forum\" wird über diesen denkbaren Prüfungsgegenstand nichts berichtet. Ein starkes Indiz dafür, dass sich die Überprüfung dieses Abrechnungstatbestandes für die Krankenkassen letztendlich erübrigen könnte.


    Gruß


    Der Systemlernende

  • Hallo zusammen,


    papiertiger :
    \"Wer kann mir jetzt bitte erklären, warum eine medizinische Begründung notwendig ist, wenn wir einen Pat 3 Tage länger als ursprünglich geplant bei uns behalten und wir im Endeffekt weniger Geld für diesen Fall bekommen !?!?\"
    Auch wenn\'s vielleicht nicht so häufig ist: Weil es Kassen gibt, denen es vielleicht nicht nur ums Geld geht.
    Vielleicht wollen die einfach informiert sein, um Unterstützung anzubieten bei der Organisation von Hilfen für Pat. nach der Entlassung?
    Vielleicht aber auch, um die vVWD besser abschätzen zu können, um ggf. frühzeitig den MDK einzuschalten?
    Vielleicht, kommt bei uns aber selten bis gar nicht vor.


    Systemlernender :
    \"In diesem Zusammenhang würde mich einmal interessieren, ob Prüfungen des MDK hinsichtlich der Abrechnung von Zuschlägen wegen Überschreiten der oGVD relevante Ergebnisse zu Tage fördern. In der neuesten Ausgabe der Zeitschrift \"MDK-Forum\" wird über diesen denkbaren Prüfungsgegenstand nichts berichtet. Ein starkes Indiz dafür, dass sich die Überprüfung dieses Abrechnungstatbestandes für die Krankenkassen letztendlich erübrigen könnte.\"


    Ich habe nicht ganz verstanden, was \"relevante Ergebnisse\" sind.
    Bei uns sieht die Praxis jedenfalls so aus, dass Kassen die Überschreitung der oGVD prüfen lassen und dass der MDK dann keine Mühe hat, die VWD in diesen Fällen als zu lang zu betrachten.


    \"Die Realität scheint mir allerdings zu sein, dass seitens der Krankenkassen eine medizinische Begründung nur noch in seltenen Fällen erwartet oder gar eingefordert wird.\"
    Ist jedenfalls weniger geworden. Allerdings gibt es immer noch Kassen, die befristen, teilweise sehr kurz (1-3 Tg.).


    Gruss,
    StH

    Stefan Hebenstreit


    Medizinisches Controlling
    Ev. Krankenhaus Bielefeld
    Schildescher Str. 99
    D-33611 Bielefeld