Schon wieder: Rechnungsrückbehalt durch KK

Hallo Herr Adams,

wofür will der Sachbearbeiter eine medizinische Begründung ? Er kann und darf (wegen Schweigepflicht) keine medizinischen Informationen beurteilen. Geht es um ambulantes Potential?
Wir hatten auch eine KK, die uns mitteilte, daß \"keine medizinischen Gründe\" für eine stationäre Aufnahme vorlagen. Eine MDK-Prüfung hatte es nie gegeben. Der Sachbearbeiter hatte nur formal die 301-Daten und den Katalog AOP nach § 115b geprüft und war zu der Schlußfolgerung gekommen. Nach Rücksprache erklärte er, daß er zum ersten Mal Krankenhausdaten bearbeitet hatte. Warum er keinen gefragt hatte, der sich damit auskannte, sei dahingestellt. Wir konnten im Gespräch das Problem aber lösen und haben dann nach MDK-Anforderung an Hand der Unterlagen den Fall bei eindeutiger medizinischer Indikation bezahlt bekommen.

MfG

MC

das vorgehen wird in den jeweiligen landesverträgen (§112) geregelt.

in hamburg ist es zb. so, dass nach einschaltung des MDK die KK den unstrittigen betrag zu zahlen hat. somit sind \"kürzungen\" durch die KK\'s völlig legitim :i_baeh:

MC
was ein sachbearbeiter kann und darf, steht auf einem anderen blatt. theorie und praxis weichen sehr oft voneinander ab. sehr viele KH\'s bewegen sich auch außerhalb des gesetzlichen rahmens.

von einer partnerschaftlichen zusammenarbeit profitieren beide seiten :d_zwinker:

Hallo Herr Adams,

es wird die Richtigkeit der DRG angezweifelt? --> in Bezug auf angegebene Diagnosen? Oder geht es um die Einhaltung der DKR?

In welcher Form besteht denn der Sachbearbeiter auf eine med. Begründung?

Wenn es um das Verständnis der ICD_ Schlüssel geht, kann man da schon mal was erläutern - schliesslich lassen manche Schlüssel(kombinationen) unterschiedliche Auslegungen zu. Wichtig ist ja nur, keine medizinischen Erkenntnisse über § 301 Daten hinaus zu äußern.

Zu Ihrem Hauptproblem kann ich nur sagen, daß man auf sein Recht bestehen sollte, oft wirkt das erste Schreiben des RA. (Auch wenn ich nie besonders glücklich bin, wenn ich mal den Rechtsweg gehen muss)

Aber wenn ich mal Bockmist baue, scheuen sich die KKn auch nicht mich darauf aufmerksam zu machen

Gruß

der Eastfries

wenn immer nur jeder auf sein recht bestehen würde, hätten wir alle sehr viel zu tun. ich kann da nur aus erfahrung sprechen. mit einigen KH\'s können wir unproblematisch umgehen und mit anderen müssen wir das volle bürokratische progamm fahren. ein schreiben des RA kann uns da nicht abschrecken. so ein klageverfahren kann sich ganz schön hinziehen

da kennen Sie die Schreiben unseres Anwalts nicht ...

Scherz beiseite - ich möchte nicht wieder in diese Grundsatzdiskussion einsteigen. Es ist ja nur verständlich, daß man sich auf seinen jeweiligen Korrespondenten einspielt.

Aber was passiert denn den Kassen, die sich nicht an die Gesetze halten? Im Endeffekt gar nichts... Aber wenn ein KH beim kontinuierlichen Upcoden erwischt wird...

Ich werde weiterhin auf mein Recht bestehen - so wie ich gutwillig jeden Fall genauestens prüfe, den wir zurück erhalten und umgehend ändere, sollten uns Fehler unterlaufen sein. ;P

Greetz

Hallo Forum,

interessant finde ich immer wieder, dass die Themen mit den meisten Beiträgen diejenigen sind, die sich mit weichen Faktoren, mit der Kultur des Umgangs miteinander beschäftigen.

Die meisten Regelungen zum Abrechnungssystem sind (vergleichsweise) eindeutig, hier gibt es allenfalls ein wenig Interpretationsbedarf.
Großen Einflusss auf Veränderung kann der einzelne hier nicht ausüben.

Demgegenüber gibt es ja einen großen Gestaltungsspielraum beim Umgang mit den Beteiligten im System. Und hier scheint großer Mitteilungsbedarf zu bestehen.

Hallo Herr Adams,

soweit ich informiert bin, sind die Kassen nicht mehr verpflichtet unter Vorbehalt zu zahlen um dann prüfen zu können. Dafür haben die Krankenkassen aber durchaus das Recht säumige Rechnung mit Fälligkeitszinsen zu belegen.

Wir sind gerade dabei unser Mahnwesen dahingehend auszubauen.

Die KK können sich dann aussuchen, ob sie lieber unter Vorbehalt zahlen oder lieber die Verzugszinsen zahlen möchten.

Wir werden sehen wie es läuft.

Im übrigen werden wir diese Mahnungen nicht flächendeckend verteilen, sondern bewußt an die KK schicken, die an einem konstruktiven Vertrauensverhältnis nicht interessiert sind. Mit den anderen haben wir uns in beidenseitigen Einverständinis auf eine vernünftige Prüfungs-/ Zahlungsabfolge geeinigt.

...und wir bemühen uns redlich um ein gutes Verhältnis, aber wer nicht will der hat schon

...und bis jetzt haben wir im DRG-Zeitalter noch nicht einmal den RA einschalten müssen. Ich hoffe es geht noch eine zeitlang ohne...obwohl ich zugeben muss, dass ich in dem einen oder anderen Fall ganz gerne eine Grundsatzentscheidung hätte....aber bis ich die habe

Gruß

S. Lindenau

Hallo zusammen,

im Landesvertrag für NRW ist ein Medizinischer Kurzbericht vorgesehen.

Auf diesen haben die KK ein Anrecht, bevor sie den MDK einschalten. In unserem Haus bedeuitet dies, dass wir in Fällen, wo wir ein Prüfpotential sehen zunächst einen Medizinischen Kurzbericht anfordern. Anhand dieses Berichtes und nach ggf. erfolgter Rücksprache mit dem KH entscheiden wir als KK dann, ob wir den Fall überhaupt dem MDK vorlegen. Einige Häuser in NRW weigern sich jedoch bereits diesen Bericht auszufüllen... :d_neinnein:

Voraussetzung ist allerdings, dass die Kurzbericht im KH vernünftig ausgefüllt werden - im Zweifelsfall schicken wir den auch zurück un bitten um eine Vervollständigung...

Nach meinen Info\'s gibt es in NRW nicht die Möglichkeit Geld einfach zurück zu zahlen, soll heißen, wir zahlen mittlerweile nahezu jeden Fall unter Vorbehalt. :i_baeh:

Im Zweifelsfall warten wir dann auf ein MDK Gutachten mehrere Monate und fordern bei positivem Gutachten das Geld vom KH zurück.

In einem Fall hat ein KH dann allerdings die nächsten 8 Monate nicht auf unsere Rückforderung reagiert - kein Widerspruch des Arztes, korrigierte Rechnung etc. - und da wir in dem Haus selten KH Fälle haben, war auch eine Verrechnung von über 50.000€ nicht mal eben so möglich. Der Fall liegt zur Zeit beim Sozialgericht...

Ich kann somit KK gut verstehen, die es riskieren lieber Verzuigszinsen zu zahlen, als Monate damit zu verschwenden um Geld zurück zu fordern und zu erinnern.... Auch wenn es nach Recht und Gesetz nicht korrekt ist.

Sofern der Sachbearbeiter dieser KK einen Medizinischen Kurzbericht angefordert hat - da hat er einen Anrecht drauf, auch ohne MDK. Sollte er eine andere Begründung haben wollen, diese müssen sie ihm als KH nicht zur Verfügung stellen - da hat nur der MDK ein Recht auf Einsichtnahme.

Lieben Gruß

J. Busse