Schon wieder: Rechnungsrückbehalt durch KK

Zitat

Original von Miller:

und wenn der Anspruch auf Prüfung
nicht besteht, weshalb muss darauf eingegangen werden. Ich denke eher an
eine Abweisung mit dem Hinweis der lange überzogenen Frist. :augenroll:

Grüße
Wolfgang Miller

Guten Morgen Hr. Miller,

genau diese Frage haben wir auch gestellt. Zum damaligen Zeitpunkt, 03/05, gab es wohl noch keine Urteile zu dieser Frage auf die man hätte verweisen können. Durch die Bereitstellung der Unterlagen, trotz Fristverletzung, sollte der \"Gute Wille :biggrin:\" demonstriert werden.
Als Bezug wurde der § 275 SGB V genannt, habe hierzu zwar Kopien aber alle
Verweise auf Fristen sind Randnotizen.

Gruß Guido

Guten Morgen

Zitat

Original von Miller:

Gibt es Quellen, wo dies geregelt ist? und wenn der Anspruch auf Prüfung
nicht besteht, weshalb muss darauf eingegangen werden. Ich denke eher an
eine Abweisung mit dem Hinweis der lange überzogenen Frist. :augenroll:

Vielleicht verfährt das ein oder andere Krankenhaus nicht so rigoros, weil es seinerseits in Zeiten von Arbeitsüberlastung den Freiraum braucht, auch mal nach mehreren Wochen oder Monaten Nachkodierungen vorzunehmen, die u. U. auch erlössteigernd sind.

Wir machen jedenfalls OFT die Erfahrung, dass abgeschlossene Fälle im KH beim MedizinController auflaufen und teils sehr stark zeitverzögert von diesem bearbeitet werden. Konsequent wäre ja dann auch eine Ablehnung solcher Nachkodierungen durch uns, denn das Erinnerungsvermögen des Behandlers sollte gleichermaßen abverlangt werden, egal ob die Kasse oder der eigene Controller nachfragt!

Also bitte Vorsicht mit solchen Strategien - sie wollen doch ihre positiven Urteile nicht gegen sich verwendet sehen, oder?!?

Gruß,

ToDo

Zitat

Original von ToDo:
Guten Morgen

[quote]

Wir machen jedenfalls OFT die Erfahrung, dass abgeschlossene Fälle im KH beim MedizinController auflaufen und teils sehr stark zeitverzögert von diesem bearbeitet werden. Konsequent wäre ja dann auch eine Ablehnung solcher Nachkodierungen durch uns, denn das Erinnerungsvermögen des Behandlers sollte gleichermaßen abverlangt werden, egal ob die Kasse oder der eigene Controller nachfragt!

Hallo zusammen,
das ist ja interessant. Ich bin bis jetzt davon ausgegangen, dass das KH eine Rechnung stellt und die wird von den KK akzeptiert - oder auch nicht. Das in grössereme Masse (wie von ToDo berichtet) von den KH eine Neuberechnung durchgeführt wird ist für mich neu. Wir persönlich machen solche Neuberechnungen gelegentlich und nur dann, wenn seitens des MDK der Fall neu aufgerollt wird und wir uns dann aus gegebenem Anlass erneut mit dem Fall auseinandersetzen.
Vielleicht könnten sich die anwesenden KK-Mitarbeiter einmal äussern, wie hoch die Quote an Nachberechnungen seitens der KH ist.

Hallo,

in unserer Abteilung kommt es etwa ein bis zweimal monatlich vor, daß kodierrelevante Befunde eintrödeln, nachdem der Fall schon zur Abrechung freigegeben ist. Dies sollte eigentlich zwar nicht vorkommen (die Fallfreigabe sollte solange zurückgehalten werden, bis alle kodierrelevanten Befunde da sind), ist m.E. letztlich durch die natürlichen Schwankungen und Unschärfen in der Papier-EDV-Schnittstelle (=kodierender Arzt) bedingt.

Das sind übrigens bei weitem nicht nur Fälle, die zugunsten des KH ausgehen (Beispiel: aufgrund eines definitiv negativen Befundes zu streichende VD), daher schaue ich nicht danach, ob sich durch Nachkodierung etwas zugunsten des Hauses ändert, sondern schlicht und einfach, ob sich etwas ändert.

MfG,
M. Achenbach

Guten Morgen Zusammen,

sicher gibt es auch einzelne Fälle aus dem Vormonat, die noch nicht stationsseitig freigegeben wurden, doch die Freigabe unserer seits und die anschließende Abrechnung ist sehr zeitnah. Aufgerollt werden Fälle nur, wenn ein MDK Gutachten dies verlangt. Interessanterweise gleichen sich dabei Beanstandungsgründe die sich im Intervall wiederholen. Eine Zeitlang werden nur die Dauern der Behandlung beanstandet, dann die Notwendigkeit und darauf hin wieder inhaltliche Geschichten. :d_gutefrage:

Die Beanstandungen sind teils nachvollziehbar, teilweise unverständlich,wenn sich an der DRG nichts ändert oder von einem \"Streitwert\", bei dem ich mich frage welchen Sinn die Prüfung macht (Bsp.: Bei einem Fall ging es um 18,11€!). Aufgrund der nicht wenigen Anfragen des MDK nervt es, um wieder auf die eigentliche Thema zu kommen, Anfragen zu bekommen, die vom Herbst 2003 sind. Besonders wenn am Briefende der Zusatz steht: \"Wir gehen davon aus, dass sie unsere Vorgehensweise gutheißen, wenn sie sich nicht innerhalb von 2 Monaten schriftlich geäußert haben.\" :laugh:

Ich denke man sollte hier mal die Kirche im Dorf lassen.

Grüße
W.Miller

moin zusammen!

zum thema nachkodierung durch das KH.
bei uns kommt es sehr oft vor, dass nach rechnungslegung eine stornierung und neuberechnung folgt. da werden OPS nachkodiert (bester fall, 5000€ mehrerlös), beatmungsstunden erhöht, OPS und dadurch ZE\'s nachberechnet und eben nebendiagnosen nachgemeldet. nach prüfung durch den MDK, waren die mehrzahl der nachgemeldeten daten nicht dokumentiert.

eine \"prüffrist\" von 14 tagen ist mir völlig neu :d_gutefrage:
was beanstandungen (von beiden seiten her) angeht, so hilft ein blick in den jeweiligen §112 landesvertrag weiter. so ist eine frist in hamburg von 6 monaten nach rechnungszahlung vorgeschrieben.
als problem sehe ich nur, dass in einigen landesverträgen eine zahlungspflicht der KK von 14 tagen geregelt ist. diese haben dann innerhalb von 14 tagen zu zahlen, aber das KH übermittelt die angeforderten unterlagen nicht zeitnah, wie es aber im 112\'er geregelt ist. bei beanstandungen muss dann die kasse schlimmstenfalls auch noch monate lang hinter ihrem geld herrennen. aus diesen gründen zahlen eben einige kassen nicht, bevor der prüfung nicht abgeschlossen ist. sehr viel besser ist IMHO die regelung wie zb in HH, wo bei MDK prüfungen nach 14 tagen der unstrittige teil fällig wird. ist wirklich vorteilhafter für beide seiten.

mfg

Hallo zusammen, hallo Herr Adams,

die Schreiben besagter KK kenne ich allzugut.
Mir fehlt jedoch auch die praktikable Lösung resp. Antwort.

Um konkret zu werden, folgt der Wortlaut des Anschreibens.

\"Sehr geehrte Damen und Herren,

wir beziehen uns auf die zu o.g. Behandlungsfall vorgelegte Rechnung, deren Prüfung folgendes ergeben hat:
Auf der Grundlage der übermittelten Diagnosen ist die DRG nicht nachvollziehbar.

Aus genannten Gründen wurde die Zahlung eines gekürzten Betrages in Höhe von xxx,xx Euro veranlasst.
Sollten Sie hiemit nicht einverstanden sein, bitten wir Sie, eine medizinische Begründung zu senden.

MfG\"

Wir werden mit diesen \"Anfragen\" von besagter KK überflutet (Prüfdichte 100% ?). Zudem sind es ja nicht wirklich Anfragen.

Schleierhaft sind mir einige Dinge:
1. Wie kann man aus übermittelten Daten pauschal die DRG nicht nachvollziehen?
2. Wie kann ich anhand des Kürzungsbetrages feststellen, welcher DRG man den Fall zuordnen möchte (ohne lange Experimente) Dies wird uns nämlich regelmäßig, auch auf Nachfrage, nicht mitgeteilt.
3. Wieso kann eine Sachbearbeiterin nach Übermittlung weniger Zahlen feststellen, dass wir offensichtlich einen Patienten mit einem ganz anderen Krankheitsbild behandelt haben? Dann muss ich ihr hellseherische Fähigkeiten unterstellen.
4. Wie soll ich etwas begründen, wenn man nicht erfahren kann, was beanstandet wird. Auf wiederholte telefonische Nachfrage bei entsprechender KK wird nur mitgeteilt, andere KH würden regelmäßig Entlassungsbriefe zusenden und warum wir damit ein so großes Problem hätten. Auf den Einwand, dass wir konkrete Nachfragen vom SMD wünschen wir nicht eingegangen.

Aber nun genug der Litanei und meine Fragen:

Was kann man gegen diese pauschale Rechnungskürzung tun?
Gibt es entsprechende Urteile, auf die man sich beziehen kann?
Letztlich ist der eigene Klageweg ziemlich lang. Bis dahin müsste man zudem auf relativ viel Geld verzichten.

Ganz am Schluss für alle Mitarbeiter der Krankenkassen in diesem Forum.
Diese m.E. unverschämte Art und Weise der Zeitschinderei wird (in unserem Hause) ausschließlich von einer bestimmten KK durchgeführt, alle anderen halten sich an die Spielregeln, was die Prüfdichte betrifft. Und letztlich sind die Nachfragen anderer stets konkret und der zwischenmenschliche Umgang würdig, z.B. auch, was Telefonate mit den Mitarbeitern betrifft.

Haben Sie Antworten?

Würde mich freuen.

K. Lehmann

was sagt denn der §112 landesvertrag?? in HH ist die zahlung des unstrittigen betrags korrekt. in nds. muss allerdings der geforderte betrag gezahlt werden.

dann hoffen wir mal, dass sie sich an die spielregeln halten. die art und weise dieser kasse steht natürlich außer frage.

mfg

Hallo

Zitat

Original von Lehmann:
Prüfdichte 100%

Wenn das ein Fakt ist -> Aufsichtsbehörde. Ansonsten wäre ich mit solchen Aussagen zur Prüfdichte vorsichtig... :augenroll:

MfG,
M. Achenbach