Osteomyelitis

1. offizieller Beitrag

    Hallo,

    ich bin gerade mal dabei, einen Fall aus 2004 wegen einer Kassenanfrage aufzuarbeiten. Dabei habe ich folgendes Problem:
    Eine Patientin kommt nach einer Umstellungsosteotomie vor anderthalb Jahren nun mit Schraubenlockerung und Verdacht auf Osteomylitits.

    Die Schraube wird operativ entfernt,in der Umgebung findet sich eitriges Sekret, ein Abstrich ergibt Staphylococcus aureus. Der Chirurg hat die Ostomyelitis mit der M86.67 (mit Erreger) als Hauptdiagnose kodiert und zusätzlich die T84.6 (Infektion und entzündliche Reaktion durch eine interne Osteosynthesevorrichtung)als Nebendiagnose.

    Die Krankenkasse ist der Ansicht (und ich eigentlich auch), dass die T84.6 nicht noch zusätzlich als ND kodiert werden darf, da mit der Osteomylitis ja schon ein Infektion kodiert ist.

    Ist meine Ansicht korrekt?

    Schönen Gruß aus Unna

    Heribert Hypki

    • Offizieller Beitrag

    Guten Tag,

    hier ist die HD vielleicht schon falsch, da ja die Osteomyelitis nach medizinischen Maßnahmen entstanden ist. Dies ist als Exklusivum für die Kodes M86 - M90.
    Ein zeitlicher Zusammenhang ist nicht vorgegeben, wobei man einen direkt postoperativ auftretenden Infekt eher auf die Maßnahme bezieht und nach 1,5 Jahren eher dazu neigen würde es auf das Material zu schieben. So stellt sich die Frage, wann sage ich, dass es sich um eine Infektion nach medizinischen Maßnahmen handelt oder Infektion bei einliegendem Osteosynthesematerial. Bezieht man es auf das einliegende Osteosynthesematerial ist man bei T84.6 und dort gibt es dann dieses Exklusivum nicht. Die DKR D002d fordert dann die spezifische Kodierung der Komplikation und man landet dann doch bei der Osteomyelitis.

    Da diese Frage immer wieder auftaucht, habe ich Folgendes am 5.7.05 an das InEK geschickt, ohne bis heute eine Antwort erhalten zu haben (DRG-Katalog geht logischerweise gerade vor):

    Sehr geehrte Damen und Herren,

    ich möchte gerne Ihre Meinung zu folgender Umsetzungsschwierigkeit der DKR D002d/Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen erfragen. Ihnen ist sicherlich bekannt, dass die Umsetzung der DKR in diesem Bereich allerorts als sehr schwierig empfunden wird. Um so mehr erhoffe ich mir eine klärende Stellungnahme Ihrerseits.

    Ein Patient wird mit einer Fistel im Bereich der ehemaligen distalen Tibiafraktur bei einliegenden Verriegelungsnagel aufgenommen. Es ist eine verzögerte Frakturheilung und Osteomyelitis festzustellen.
    Zuerst wird als operative Maßnahmen ein Debridement der Fistel und des Frakturbereichs vorgenommen, der Nagel entfernt sowie eine Gentamycinkette eingelegt. Nach Infektsanierung wird die Kette entfernt und eine Reosteosynthese mit Nagel vorgenommen.

    Die Kodierung der HD ist hier problematisch und es stellt sich die Frage, wie mit der Nebendiagnosenkodierung umgegangen werden soll.
    Selbstverständlich ist grundsätzlich nach den DKR zu kodieren. Für die beschriebene Situation muss also die D002d und D003d berücksichtigt werden.

    Die D002d geht explizit auf die Situation der Aufnahmen wegen Komplikationen nach medizinischen Maßnahmen ein:

    Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen
    Kodes für die spezifische Verschlüsselung von Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen finden sich beispielsweise in den folgenden Kategorien:
    Tabelle 1:
    E89.- Endokrine und Stoffwechselstörungen nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
    G97.- Krankheiten des Nervensystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
    H59.- Affektionen des Auges und der Augenanhangsgebilde nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
    H95.- Krankheiten des Ohres und des Warzenfortsatzes nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
    I97.- Kreislaufkomplikationen nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
    J95.- Krankheiten der Atemwege nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
    K91.- Krankheiten des Verdauungssystem nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
    M96.- Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
    N99.- Krankheiten des Urogenitalsystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
    Diese Kodes sind nur dann als Hauptdiagnose zu verschlüsseln, wenn kein spezifischerer Kode in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung existiert oder die Verschlüsselung dieses spezifischeren Kodes durch ein Exklusivum der ICD-10-GM Version 2005 ausgeschlossen ist. Gleiches gilt für die Kategorien T80 - T88 Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert. Die Kodes aus Tabelle 1 sind Kodes aus T80 - T88 vorzuziehen, soweit letztere die Erkrankung bzw. Störung nicht spezifischer beschreiben.

    Ist dann im vorliegenden Fall die Osteomyelitis als HD (z.B) mit M86.22 zuzuordnen? Dieses beschreibt spezifisch die Erkrankung. Allerdings wird unter den Kodes M86-M90 das Exklusivum Osteopathien nach med. Maßnahmen (M96.-) aufgeführt.

    Sollte dieses Exklusivum die HD M86.22 ausschließen und einen Kode aus M96.- fordern, würde nur M96.88 oder M96.9 \" ( Sonstige ) Krankheiten des Muskelskelettsystems nach medizinischen Maßnahmen ( nicht näher bezeichnet ) \" in Frage kommen. Dieses stellt jedoch eine völlig unspezifische Kodierung dar.

    In Frage käme dann ggf. auch noch T84.6 \"Infektion und entzündliche Reaktion durch eine interne Osteosynthesevorrichtung\".

    Bitte sagen Sie mir konkret, welche HD hier zugeordnet werden muss:

    M86.- Osteomyelitis
    M96.- (Sonstige) Krankheiten des Muskelskelettsystems nach medizinischen Maßnahmen (nicht näher bezeichnet)
    T84.6 Infektion und entzündliche Reaktion durch eine interne Osteosynthesevorrichtung

    Ein weiteres Problem stellt die Kodierung der ND dar, inwiefern hier mehrere Kodes angegeben werden können, bzw. sollen.
    Unabhängig davon, welche der genannte Diagnosen HD wird, ist die Situation nicht komplett dargestellt. Es liegen 3 Probleme vor, die auch einen eigenen Ressourcenaufwand darstellen (DKR D003d):
    Osteomyelitis = operatives Debridement und Einlage einer Gentamycinkette
    Infektion bei einliegendem Osteosynthesematerial = Metallentfernung
    Ausbleibende Frakturheilung = Reosteosynthese

    Ist also z.B. bei HD T84.6 zusätzlich M86.- Osteomyelitis und M84.26 Verzögerte Frakturheilung zu kodieren (bzw. eine andere Kodekonstellation)? Oder gibt es hier Gründe die dem widersprechen?

    Mir ist völlig klar, dass dies nur ein Einzelfall ist und sich Ihre Stellungnahme auf nur diesen konkreten Fall bezieht. Gerade deshalb bitte ich Sie auch, mir eine konkrete Antwort zu geben:

    1) Welche konkrete HD muss in diesem Fall zugeordnet werden?

    2) Welche konkreten ND sind zu kodieren?

    Ich bedanke mich bereits jetzt schon herzlich für Ihre Stellungnahme.


    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter
    Ärztlicher Leiter MC
    BGU-Murnau

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

    Hallo Herr Selter,

    vielen Dank für die Kopie des Briefes. Ich bin auch auf die Antwort gespannt. Denn m.E. fällt die M96.ff hier völlig klar aus - ich glaube aus Ihrem Brief herauszulesen, dass es Ihnen auch so geht -, denn der Vorgang ist andernorts klassifiziert (T84.6 + B95.6). Sollte das InEK hier anders entscheiden, sollten wir die Sache für die 2006er Runde vorsehen, denn es ist eindeutig etwas völlig anderes ob eine Osteomyelitis post-OP unter Umständen auch nach Jahren als Spätinfekt (mit oder ohne Fremdmaterial möchte ich hier mal nicht weiterdiskutieren) oder durch hämatogene Aussaat sui generis entsteht. Ich glaube mit dem \"Einzelfall\" haben Sie etwas höflich untertrieben. Wichtig ist die Sache auch deswegen und das geht aus Ihrem Brief ja letztlich auch hervor, dass in Ihrem Beispiel eine Mehrfachbehandlung vorliegt, deren Problematik ja auch noch offen ist.

    Mit freundlichen Grüßen
    Thomas Winter
    Berlin

    • Offizieller Beitrag

    Guten Tag,

    Oben schrieb ich:
    \"Bezieht man es auf das einliegende Osteosynthesematerial ist man bei T84.6 und dort gibt es dann dieses Exklusivum nicht. Die DKR D002d fordert dann die spezifische Kodierung der Komplikation und man landet dann doch bei der Osteomyelitis.\"

    Dies wurde jetzt auch vom InEK und DIMDI bestätigt, siehe hier.

    Guten Morgen Herr Selter,

    leider kann ich den Link zur DIMDI-Antwort nicht öffnen (hier kommt ein mir nicht bekanntes "login"-Feld) - könnten Sie mir bitte die Antwort zur Osteomyelitis bitte zur Verfügung stellen?

    Besten Dank und ein schönes Wochenende!

    • Offizieller Beitrag

    Guten Morgen,

    es gab nie eine schriftliche Antwort, nur mündlich (wie oben beschrieben).

    Zur Ergänzung die SEG4-Meinung:

    Kodierempfehlung: 103
    Schlagworte: Osteomyelitis, Osteosynthese
    Erstellt: 29.08.2006
    Aktualisiert: 15.01.2014
    Problem /
    Erläuterung:
    Wird die Hauptdiagnose bei stationärer Behandlung eines Patienten mit chronisch fistelnder Osteomyelitis nach osteosynthetischer Versorgung einer Beckenfraktur mit M86.45 Osteomyelitis, Chronische Osteomyelitis mit Fistel, Beckenregion und Oberschenkel
    oder
    T84.6 Infektion und entzündliche Reaktion durch eine interne Osteosynthesevorrichtung [jede Lokalisation]
    verschlüsselt?
    Kodierempfehlung: M86.45 ist die spezifische Diagnose-Schlüsselnummer und entsprechend DKR D015 als Hauptdiagnose zu verwenden.