Kostenzusage erteilt und doch zurückgezogen

  • Hallo liebes Forum,

    Heute beschäftigt mich mal wieder ein Fall, wo ich nicht
    so richtig weiter komme.Pat. stellt sich vor mit einer stat.
    Einweisung zum Ausschluß eines Ulcus.Auf dem Einweisungsschein
    ist schon eine Kostenzusage der Kasse vermerkt.Zusätzlich bringt
    die Pat.aber auch noch eine schriftliche Kostenzusage mit.Pat.
    wird also stat. aufgenommen und 2 Tage später entlassen.
    Wie kann es anders sein erfolgt natürlich eine Überprüfung ob
    Stationär notwendig, und es kommt prompt das Gutachten mit
    ambulant ausreichend.Jetzt möchte die Kasse die stat.Kosten
    zurück.Sie ziehen die Kostenzusage zurück und sagen das diese
    immer nur vorbehaltlich erteilt wird.Was nun??? Klage???
    Und nie wieder einer mitgebrachten Kostenzusage trauen???
    Bei uns ist es zum Glück der erste Fall,hat jemand auch schon
    solche bösen Erfahrungen machen müssen?
    Bin auf Antworten gespannt.

    Gruß
    Zabi

  • Hallo Zabi,

    leider sind die Kostenzusagen (vor geplanten OPs) meist das Papier nicht wert, auf dem sie stehen. Auch wir haben das einsehen müssen. Die meisten Kostenzusagen, die die Kassen den Pat. aushändigen, dienen nur dazu den Versicherten (sprich Kunden) zu beruhigen (sprich abzuwimmeln). Denn den Wortlaut interpretiert der Laie als Zusage, häufig ist es aber ganz anders gemeint. Sinngemäß: \"Wir freuen uns Ihnen mitteilen zu können, dass wir Ihre stationäre Behandlung im Rahmen der Reglungen des § 39 SGB V übernehmen und wünschen Ihnen für die bevorstehende OP alles Gute. Eine spätere Prüfung der medizinischen Notwendigkeit behalten wir uns vor...\" Der Pat. kennt den § 39 nicht und geht natürlich davon aus, dass eine OP medizinisch notwendig ist, warum hätte ihm der Arzt sonst zur OP geraten.

    Schlußfolgerung:
    1. Wenn AEP-Kriterien nicht erfüllt - Einholung der Kostenzusage entbehrlich, da wertlos.
    2. Wenn AEP-Kriterien erfüllt - Einholung der Kostenzusage entbehrlich, da später der MDK ohnehin prüft.

    In Ihrem Fall stellt sich allerdings die Frage, warum die Gastroskopie geplant wurde, d. h. eine Kostenzusage von der Kasse erbeten wurde. Ein Ulcusverdacht ergibt sich doch eher aus akuten Symptomen. Diese sollten dann die Aufnahme rechtfertigen. Oder war es ein Pat. aus dem Pflegeheim, wo der Angehörige zur Kasse gegangen ist? Sollten andere AEP-Kriterien vorliegen, die eine geplante stationäre Gastroskopie rechtfertigen, dürfte es auch kein Problem sein. Der MDK wird allerdings fragen, warum 2 Tage, wenn das Ulcus ausgeschlossen wurde. Bei geplanter Gastro (d. h. vorherige Gerinnunguntersuchung vom Hausarzt oder vorstationär von Ihnen als Krankenhaus) sollte 1 Tag Nachüberwachung nach unauffälliger Gastro (am Aufnahmetag, d. h. der Pat. kommt nüchtern ins Krankenhaus) wegen erfüllten AEP-Kriterien reichen.

    MfG

    MC

  • Hallo Forum,

    anzumerken ist, dass die Gastroskopie aus der inzwischen nicht mehr gültigen (alten) Regelungen zu §115 auf Wunsch der KBV herausgenommen wurde und sich nach meinem nicht sicherem Wissen auch nicht in den neuen Vereinbarungen findet.

    Insofern können die AEP-Kriterien nur unter dem grundsätzlichen Aspekt der primären Fehlbelegung angewendet werden.

    Zitat


    Original von Medizin-Controller1:
    Bei geplanter Gastro (d. h. vorherige Gerinnunguntersuchung vom Hausarzt oder vorstationär von Ihnen als Krankenhaus) sollte 1 Tag Nachüberwachung nach unauffälliger Gastro (am Aufnahmetag, d. h. der Pat. kommt nüchtern ins Krankenhaus) wegen erfüllten AEP-Kriterien reichen.

    Hier möchte ich erfahrungsgemäß in Frage stellen, dass eine unauffällige Magenspiegelung eine so lange Nachüberwachung erforderlich macht.

    Summa summarum: Eine erteilte Kostenzusage ist kein Freifahrtsschein. Es entledigt Sie nicht Ihrer Verpflichtung, die Notwendigkeit einer stationären Behandlungsmaßnahme zu überprüfen.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. Duck

  • Hallo Medizin-Controller1,

    Es ist auch für mich sehr verwunderlich, denn die Pat. ist
    30 Jahre.Angegeben waren rezidivierende OB-Schmerzen.Ob nun
    die Pat. so große Angst hatte die Untersuchung ambulant durch-
    führen zu lassen oder ich weiß auch nicht was, ist leider nicht
    mehr nachzuvollziehen.Pat. legte Kostenzusage vor und wurde dann
    aufgenommen.Jetzt liegt Fall bei mir, und icg grüble drüber.Aber ich sehe
    schon, das wir schlechte Karten haben.

    Gruß
    Zabi

  • Schönen guten Tag allerseits!

    Zitat


    Original von D. Duck:
    Hier möchte ich erfahrungsgemäß in Frage stellen, dass eine unauffällige Magenspiegelung eine so lange Nachüberwachung erforderlich macht.

    Darf ich einmal Fragen, auf welche Erfahrung Sie sich hier berufen, auf die als Kassenwart oder die als Kassenwächter?

    Spaß (so ist es auch nur gemeint) beiseite:

    Zitat


    Summa summarum: Eine erteilte Kostenzusage ist kein Freifahrtsschein. Es entledigt Sie nicht Ihrer Verpflichtung, die Notwendigkeit einer stationären Behandlungsmaßnahme zu überprüfen.

    Es ist doch nicht so, dass hier die jungen gesunden Menschen im Krankenhaus mal eben zu einer Gastroskopie stationär aufgenommen werden. Es geht doch hier in aller Regel um Patienten die eben nicht mehr ganz so jung und auch nicht mehr ganz so gesund sind. Dabei erfüllen sie eben leider auch nicht immer die AEP-Kriterien so eindeutig. Jetzt könnte man natürlich sagen, dass dann auch keine stationäre Behndlung erfolgen sollte. Nur, der Kassenvertreter vor ort sagt dies dem Patienten ja auch nicht.

    Er könnte ja sagen, dass die Entscheidung über die stationäre Durchführung der Behandlung bei Krankenhausarzt liegt und dieser nach ganz strengen medizinischen Kriterien abwägen muss, ob dies wirkklich indiziert ist. Nur dann und nur wenn die Kasse diese Entscheidung nochmals im Nachhinein durch den MDK hat prüfen lassen dürfe die Kasse die stationäre Behandlung bezahlen.

    Nein, dies sagt der Kassenvertreter nicht (jedenfalls im obigen Beispiel, es mag auch andere geben) sondern gibt dem Patienten, um ihn zufrieden zu stellen, ein Schreiben in die Hand, das - wie bereits gesagt - das Papier nicht Wert ist.

    Jetzt versetzen Sie sich doch einmal in die Lage des Krankenhauses bzw. des dortigen Arztes: Der Hausarzt hat den Patienten geschickt, weil er meint, eine ambulante Behandlung durch einen niedergelassenen Arzt sei nicht ausreichend. Der Patient steht vor Ihnen und möchte auch behandelt werden, und zwar so bald wie möglich und ohne noch weiter herumgeschickt zu werden. Außerdem hat er ein Schreiben in der Hand, in dem vermeintlich erklärt wird, dass die Kasse die Kosten übernimme.

    Nachdem Sie dann die Leistung erbracht und den Patienten behandelt und - weil nicht den DKR entsprechend - Sie die vielen kleinen Nebendiagnosen nicht verschlüsselt haben, bleiben Sie dann doch auf den Kosten sitzen.

    Denn auch die alternativen Möglichkeiten sind Ihnen genommen. Im Katalog nach § 115b steht die Gastroskopie nicht drin und eine Ermächtigug hat die KV Ihnen auch nicht erteilt, und zwar beides aus dem gleichen Grund: Die Versorgung durch niedergelassene Ärzte sei doch sichergestellt. Das trifft aber häufig eben nur für die jungen und gesunden Patienten zu und nicht für die alten und ein bischen Kranken.

    Hätten Sie dies wirklich absehen können und den Patienten weggeschickt? Vielleicht hätte der ja einen guten Draht zur örtlichen Zeitung gehabt ...

    Ich wünsche noch einen schönen Tag


    PS: Mein Beitrag hat sich mit dem von Zabi überschnitten. Dieser konterkariert meinen natürlich ein wenig. Schade eigentlich! Ich lass ihn aber trotzdem stehen.

  • Hallo Herr Schaffert,

    Zitat


    Original von R. Schaffert:
    Darf ich einmal Fragen, auf welche Erfahrung Sie sich hier berufen, auf die als Kassenwart oder die als Kassenwächter?

    Spaß (so ist es auch nur gemeint) beiseite:

    Sie dürfen fragen, sogar im Ernst. Ich war nicht immer Sesselfurzer, sondern habe auch als Mediziner für einen Zeitraum von 8 Jahren mit echten Patienten-Menschen zusammengearbeitet (Spaß Ende)


    Zitat


    Original von R. Schaffert:
    Es ist doch nicht so, dass hier die jungen gesunden Menschen im Krankenhaus mal eben zu einer Gastroskopie stationär aufgenommen werden. Es geht doch hier in aller Regel um Patienten die eben nicht mehr ganz so jung und auch nicht mehr ganz so gesund sind. Dabei erfüllen sie eben leider auch nicht immer die AEP-Kriterien so eindeutig.

    PS: Mein Beitrag hat sich mit dem von Zabi überschnitten. Dieser konterkariert meinen natürlich ein wenig. Schade eigentlich! Ich lass ihn aber trotzdem stehen.

    Finde ich gut! Ich bin nicht rechthaberisch. Dieses Beispiel zeigt aber, dass es eben doch die Fälle gibt, in denen nicht dokumentiert und wohl auch offensichtlich nicht nachvollziehbar ist, warum die Leistung in der aufwändigen Institution KH unter stationären Bedingungen erbracht wird.

    Lassen Sie sich versichern, dass auch auf Seiten der Kostenträger mit Augenmaß bemessen wird.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. Duck

  • Zitat


    Original von D. Duck:
    Finde ich gut! Ich bin nicht rechthaberisch. Dieses Beispiel zeigt aber, dass es eben doch die Fälle gibt, in denen nicht dokumentiert und wohl auch offensichtlich nicht nachvollziehbar ist, warum die Leistung in der aufwändigen Institution KH unter stationären Bedingungen erbracht wird.


    Hallo Herr Duck,
    ich komme gerade aus einer Sitzung mit lauter Chefärzten, die immer noch nicht verstehen, wie jemand es wagen kann, daran zu zweifeln, dass ein Patient stationär behandlungsbedürftig ist, den sie ohne weitere Begründung stationär aufgenommen haben.
    Wenige Jahre reichen nicht aus, um die Bundespflegesatzverodnung aus den Köpfen vieler leitender Ärzte und Entscheidungsträger zu verbannen.
    Vielleicht könnten die Kassen, die die zahl ihrer Mitarbeiter permanent aufstocken (siehe z.B. WIdO), sich auch mal an der Aufklärungsarbeit der Entscheidungsträger beteiligen um die Medizincontroller (die aus dem gedeckelten Budget bezahlt werden) in ihrer täglichen Kassenanfragenarbeit zu entlasten.

    mfG
    Thomas Heller
    QMB/Med Co/OA Gyn
    Haßberg-Kliniken
    Haus Haßfurt/Unterfranken

  • hallo zabi

    die kostenzusagen der kassen sind das papier nicht wert auf dem sie gedruckt sind. nach erfolgter zusage erklären die kassen nämlich die überprüfung der stationären bedürftigkeit der behandlung wird vom facharzt bei aufnahme entschieden. dann prüft der mdk natürlich auf wunsch der kassen und egal was die vorher sagen -> recht hat der mdk.

    allerdings ist es auch interessant wenn man den patienten zu seiner kasse schickt, die geben ihm eine zusage, dann wird der fall geprüft und man zeigt dem patienten warum die kasse den fall überprüfen lässt und ggf. auch das ergebnis. (mögen die kassen übrigens gar nicht gerne - denn die aufgeklärten fragen dann auch direkt bei der kasse nach)

    ciao rogerrabbit

    Gruss
    Dr. Christian Kramer

    Orthopäde - Oberarzt

  • Hallo rogerrabbit

    Ganz ehrlich gesagt habe ich auch schon mal darüber nachgedacht
    den Patienten über die Kürzungen der Kasse zu informieren.
    Aber das würde sicher nur böses Blut geben und das will man ja
    auch nicht.Wir haben eigentlich einen guten Kontakt zu den
    Kassen und den möchte ich auch schön pflegen.Es ist trotzdem
    manchmal schon zum Haareraufen.Bei der jungen Pat. sieht man es
    ja auch ein aber bei den älteren und dann ambulante OP finde ich es
    schon so manchesmal hart.

    Gruß

    Zabi

  • Hallo Forum,

    [quote]
    Original von R. Schaffert:
    ... nur wenn die Kasse diese Entscheidung nochmals im Nachhinein durch den MDK hat prüfen lassen dürfe die Kasse die stationäre Behandlung bezahlen.

    Frage:
    gibt es Erfahrungen über eine ex ante Prüfung (\"im Vorhinein\") durch den MDK ?

    Grüsse, M.Gösling