Abrechnung vorstationär und CT

Hallo Forum,

hier ein Auszug aus dem \"Leistfaden der Spitzenverbände der Krankenkassen und des Verbandes der privaten Krankenversicherung zu Abrechnungsfragen 2005 nach dem KHEntgG und der FPV 2005\":

\"2.6 Entgelte für vorstationäre Behandlungen
Eine Pauschale zur vorstationären Behandlung bzw. Leistungen mit medizinisch-technischen Großgeräten sind neben der DRG-Fallpauschale nicht gesondert berechenbar. Erfolgt nach einer vorstationären Behandlung keine stationäre Aufnahme, wird die entsprechende Pauschale für vorstationäre Behandlung nach der „Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a Abs. 3 SGB V zwischen der DKG und den Spitzenverbänden der Krankenkassen“ abgerechnet. Soweit und solange vorstationäre Behandlungen nicht separat vergütet werden, sind deren Prozeduren bei der Gruppierung der zugehörigen vollstationäre Behandlung zu berücksichtigen; dies gilt jedoch nicht für Prozeduren, die im Rahmen einer belegärztlichen Behandlung erbracht werden (§ 1 Abs. 6 Satz 4 FPV 2005).
2.7 Entgelte für nachstationäre Behandlungen
Pauschalen zur nachstationären Behandlung bzw. Leistungen mit medizinisch-technischen Großgeräten können neben einer DRG-Fallpauschale nur abgerechnet werden, sofern die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die OGVD der Fallpauschale übersteigt (§ 8 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG; vgl. Beispiel 3 bzw. bezüglich Wiederaufnahmen Beispiele 8 und 9). Hier werden die entsprechenden Pauschalen bzw. Großgeräteleistungen für nachstationäre Behandlungen nach der „Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115 a Abs. 3 SGB V“ abgerechnet. Auch nachstationäre Prozeduren sind bei der Gruppierung der zugehörigen vollstationären Behandlung zu berücksichtigen, sofern diese nicht separat vergütet werden; dies gilt je-doch nicht für Prozeduren, die im Rahmen einer belegärztlichen Behandlung erbracht werden (§ 1 Abs. 6 Satz 4 KFPV 2005). Das heißt grundsätzlich sind alle Leistungen mit der DRG-Fallpauschale abgegolten, da die Prozeduren der vor- und nachstationären Behandlung bei der DRG-Ermittlung berücksichtigt werden. Dies gilt auch für Leistungen mit medizinisch-technischen Großgeräten. Außerhalb der oberen Grenzverweildauer dürfen die Pauschalen für nachstationäre Behandlungen sowie etwaige Großgeräteleistungen abgerechnet werden. Allerdings gehen diese Prozeduren dann nicht mehr in die Gruppierung der zugehörigen DRG-Fallpauschale mit ein. Sofern durch die Nachgruppierung der nachstationären Prozeduren innerhalb der OGVD der DRG- Fallpauschale eine neue DRG-Fallpauschale mit einer höheren OGVD ermittelt wird, ist diese neue OGVD maßgeblich zur Prüfung, ob ggf. nachfolgende nachstationäre Behandlungen wegen Überschreiten der OGVD separat vergütet werden können oder mit der nachgruppierten DRG-Fallpauschale abgegolten sind und ggf. einen neuen Nachgruppierungsprozess auslösen.\"

Mit freundlichem Gruß

D. Volkmann

Hallo Herr Kliegel,
ich gehe davon aus das Sie mit Pauschale nicht eine DRG meinten.

Dann können Sie unter umständen Probleme bei der KK bekommen. Die Diskussion was ist (wie lange) ist vorstationär könne Sie hier führen, oder über die Suche im Forum fündig werden.

Wenn kein DRG abgerechnet worden ist, können Sie neben den Fachabteilungsbezogenen Vergütungspauschalen für die vorstationäre Behandlung auch das CT nach den Leistungen der DKG-NT abrechnen.

Hier dazu ein Beispiel (Seite2).

Gruß

MiChu :sonne:

Hallo Forum,

die Aussage von MiChu zur Abrechnung der vorstationären CT nach DKG-NT bedarf einer Ergänzung: es handelt sich nicht um Preise des aktuellen DKG-NT, sondern um Pauschalen, die bereits im Jahr 1997 gültig waren (natürlich umgerechnet auf Euro). Diese Pauschalen wurden, ebensowenig wie die fachabteilungsbezogenen Pauschalen für die vor- und nachstationäre Behandlung, seit dieser Zeit angepasst.

Mit freundlichem Gruß

D. Volkmann

Hallo Herr Kliegel,

Grundlage ist die \"Gemeinsame Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115 a Abs. 3 SGB V\" zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft und den Krankenkassenverbänden.
Wenn Sie die in der Vergütungsvereinbarung aufgeführten Pauschalen abrechnen dürfte es keine Schwierigkeiten mit den Kassen geben.

Mit freundlichem Gruß

D. Volkmann

Hallo,
@Kliegel

Ja wir haben entsprechende Rechungen schon an die Kostenträger gestellt. Diese wurden in den Fällen in denen keine stationäre Aufnahme im späteren Verlauf stattgefunden hat, auch beglichen.
In allen anderen Fällen möchte die KK natürlich neben einer DRG keine weiteren Rechnungen akzeptieren.
Und damit sind wir wieder bei der entscheidenden Frage:

WAS UND WIE LANGE IST VORSTATIONÄR?????

Gruß

MiChu :sonne:

Hallo Herr Kliegel,

Unser Haus liegt in Nordrhein-Westfalen.
wir rechnen bei nur vorstationär behandelten Patienten die zusätzlichen CT oder Mr-Untersuchungen auch nach DKG-NT ab. Wir nehmen als Grundlage das
Rundschreiben Nr. 333/2001 vom 13.11.2001 unserer Krankenhausgesellschaft in
Düsseldorf (KGNW). In den Anlagen 2,3 und 4 sind die Vergütungssätze von Großgeräte-Untersuchungen nach DKG-Nt abrechenbar.
Allerdings streicht uns nur die AOK Westfalen-Lippe CT/oder MR-Untersuchnungen. Laut AOK gibt es seit dem 01.07.1997 keine abstimmungs- pflichtigen Großgeräte mehr. Die unbezahlten Beträge werden über unseren Rechtsanwalt eingeklagt. Das Verfahren läuft noch.
Alle anderen Kostenträger zahlen ohne zu murren.

MFG
Georg B.

Hallo Herr Georg B.
hallo Forum,

die AOK Westfalen-Lippe zahlt keine Großgeräteleistungen im Zusammenhang miz einer vorstationären Pauschale, da es seit dem 01.07.1997 keine abstimmungspflichtigen Großegeräte mehr gebe ???

Was ist das den für eine eigenartige Begründung ? Die Abschaffung der Großgeräteplanung im Rahmen der Krankenhausplanung- ich bin mir nicht sicher, ob dies bereits zum 01.07.1997 erfolgt ist - hat doch mit der Vergütung einer im Einzelfall notwendig werdenden Großgeräteleistung (im Zusammenhang mit der Versorgung nur vorstationärer Patienten) überhaupt nichts zu tun.

Die Abschaffung der Großgeräteplanung bedeutet doch (nur), dass jedes Krankenhaus, welches die entsprechenden investiven Mittel zur Verfügung hat, beispielsweise einen oder auch mehrere CT aufstellen kann und mit seiner Investitiosentscheidung nicht zuvor eine krankenhausplanerische Landesabstimmung durchlaufen muss.

Gruß

Der Systemlernende

Hallo Systemlernender,
Danke für Ihre Unterstützung. Aber die AOK sieht das trotzdem anders.
Nämlich: Die Planung von Großgeräten ist mit Wegfall des § 122 SGB V
zum 01.07.1997 gestrichen. Und somit fehlt es an die Landesabstimung wie Sie schon richtig gesehen haben. Jetzt zitiere ich einen Satz aus der Klageerwiderung der AOK:
\"Nach Wegfall der Großgeräteplanung durch das Land sind, nach Auffassung der
Arbeitsgemeinschaft der Sozialleistungs, medizinisch technische Großgeräte ein abstimmungspflichtiger Tatbestand nach § 17 Abs.6 BPFLV, der unter den
Vertagspartner zu klären ist.\" Zitat Ende.
Und wir böses Krannkenhaus haben bei den Pflegesatzverhandlungen diesbezüglich keine Abstimmung mit der Arbeitsgemeinschaft der Sozialleistungsträger Münsterland gesucht.
Wir warten das weitere Klageverfahren ab.
MFG
Georg B.

Hallo Herr Georg B.,
hallo Forum,

schönen Dank für diese recht interessanten Zusatzinformationen. Auf den Ausgang dieses Klageverfahrens bin sicher nicht nur ich sehr gespannt.

Warum die AOK Westfalen-Lippe auf § 17 Abs. 6 BPflV Bezug nimmt, obwohl für die somatische Medizin - wenn überhaupt - § 11 Abs. 5 KHEntgG gelten müsste, bleibt mir zumindest unklar.

Ob mit der Aufstellung eines CT wirklich der - wie auch immer definierte - Versorgungsauftrag und die Leistungsstruktur des Krankenhauses (!) wesentlich beeinflusst werden und es sich somit um einen abstimmungspflichtigen Tatbestand im Sinne der genannten rechtlichen Regelungen handelt, wird sicher das Sozialgericht entscheiden.

Interessant scheint mir zu sein, dass die AOK Westfalen-Lippe mir ihrer Argumentation offenkundig alleine steht.

Gruß

Der Systemlernende