Pat. von stationär auf ambulant - kein OPS-Schlüssel ?

  • Hallo, Forum!


    Ich habe einen Fall, in dem vom Beleg-HNO-Arzt eine OP stationär durchgeführt wurde. Die Krankenkasse bzw. der MDK sehen keine Notwendigkeit für stationäre Behandlung. Begründung für diese ist nach Bescheinigung der HNO-Praxis die fehlende häusliche Betreuung (Pat. 30 Jahre als, durchgeführt: Septo-Rhino-Plastik).


    Nun wollte ich den stationären Aufenthalt stornieren und eine ambulante OP abrechnen. ABER: Der OPS-Schlüssel 5-218.2x existiert nicht im Katalog der ambulant durchzuführenden OPS... :noo:


    Wenn ich nun annehme, daß dieser Schlüssel die OP am exaktesten beschreibt, wie kann ich trotzdem eine ambulante OP abrechnen? :d_gutefrage:


    Grüße aus dem sonnigen Landstuhl

    T. Flöser

  • Hallo Herr Flöser,


    5-218.2x existiert tatsächlich nicht im AOP-Katalog.


    Da es sich aber um einen Belegarzt handelt, brauchen Sie sich nicht um den AOP-Katalog zu kümmern (gilt nur für Institutsleistungen des Krankenhauses, also Hauptabteilungen).


    Der Belegarzt rechnet nach EBM 2000 ab. Hier finden Sie im Anhang 2 die gewünschte Ziffer, allerdings nicht mit der Endziffer/buchstaben x, sondern mit 0 oder 1.


    5-218.20 Plastische Rekonstruktion der inneren und äußeren Nase [Septorhinoplastik]: Septorhinoplastik mit Korrektur des Knorpels und Knochens: Mit lokalen Transplantaten
    5-218.21 Plastische Rekonstruktion der inneren und äußeren Nase [Septorhinoplastik]: Septorhinoplastik mit Korrektur des Knorpels und Knochens: Mit distalen Transplantaten


    Vielleicht hilft Ihnen das weiter.


    Mit freundlichen Grüßen

    [center] Bernhard Scholz [/center]

  • Hallo, Herr Scholz!


    Danke für die Antwort. Diese hilft mir jedoch nur begrenzt weiter:
    Ich denke mir schon, daß der Beleger hier abrechnen kann. Dann tut er dies jedoch bei sich in der Praxis wie bei seinen sonstigen OP\'s.


    In diesem Falle schauen wir als KH jedoch in die Röhre... Leistungen stationär erbracht - und der Beleger rechnet für sich ab?


    Gruß

    T. Flöser

  • Hallo Herr Flöser,


    der Katalog Ambulantes Operieren nach § 115b SGB V zählt abschließend die Leistungen auf, die als ambulante Operationen am Krankenhaus erbracht werden können.


    Die Septorhinoplastik ist nicht in diesem Katalog enthalten, kann also nicht als ambulante Operation abgerechnet werden, zählt aber ganz sicher auch nicht zu den Verfahren, die im Rahmen einer Ermächtigungsambulanz durchgeführt werden. Die einzig logische Konsequenz ist daher die stationäre Erbringung und Abrechnung!


    Mit freundlichen Grüßen,


    Markus Hollerbach

  • Hallo Herr Flöser,


    so wie ich das ganze MDK-System verstehe, ist es wohl beabsichtigt, dass das Krankenhaus in diesem Fall nicht abrechnen darf. Vielleicht noch die Anästhesiekosten, wenn der Anästhesist ermächtigt ist und das Krankenhaus an den Einahmen beteiligt. Oder der HNO-ler beteiligt das Krankenhaus an seinen Einnahmen.


    Dass Sie im genannten Fall (Belegarzt) eine AOP-Leistung als KH abrechnen können, wäre mir neu.


    Oder gibt es da Beispiele?


    Gruß

    [center] Bernhard Scholz [/center]

  • Hallo, Herr Scholz!


    Leider sehe ich das genauso wie Sie: KH darf wohl nicht abrechnen. Der HNO-ler wird uns wohl kaum beteiligen.


    Nein, als Beleger AOP geht wohl nicht. Beispiele gibt es zumindest von meiner Seite nicht.


    Schönes WE

    T. Flöser

  • Hallo Herr Flöser und Herr Scholz,


    könnten Sie mir freundlicherweise die Quelle nennen, der Sie entnehmen, dass Leistungen nach § 115b SGB V nur von Hauptabteilungen erbracht bzw. abgerechnet werden können?


    @Herr Flöser:

    Zitat

    Nein, als Beleger AOP geht wohl nicht.


    Selbst wenn dem so wäre: der von Ihnen beschriebene Eingriff ist gar keine AOP-Leistung! Ich verstehe daher überhaupt nicht, wieso Sie auf die Ihrem Haus zustehenden Erlöse verzichten wollen... :sterne:


    Mit freundlichen Grüßen,


    Markus Hollerbach

  • Hallo Herr Hollerbach!


    Zitat


    Original von mhollerbach:
    könnten Sie mir freundlicherweise die Quelle nennen, der Sie entnehmen, dass Leistungen nach § 115b SGB V nur von Hauptabteilungen erbracht bzw. abgerechnet werden können?


    Zitat


    AOP-Vertrag, § 1:
    Krankenhäuser sind zur ambulanten Durchführung der in dem Katalog nach § 3
    aufgeführten Eingriffe gemäß § 115 b SGB V in den Leistungsbereichen zugelassen, in denen sie auch stationäre Krankenhausbehandlung erbringen.


    und im Vertragsleitfaden der Spitzenverbände der Krankenkassen steht:



    ein schönes Wochenende!

    Dr. Peter Leonhardt
    Neurologe
    Arzt für Med. Informatik
    Med. Controlling



    I'd rather have a full bottle in front of me than a full frontal lobotomy

  • Guten Abend Herr Hollerbach,


    ich kann Ihnen insoweit folgen, dass Sie der Meinung sind, den Fall stationär abrechnen zu wollen. Wenn aber der MDK die stationäre Notwendigkeit nicht sieht, die KK dann nicht zahlen will, bleibt Herrn Flöser bzw. dem HNO-Belegarzt nur der Widerspruch. Herr Flöser wollte aber offenbar der ambulanten Abrechnung nicht widersprechen.


    Ein Belegarzt rechnet dann offenbar selbst ab und hat hier auch alle Möglichkeiten.


    Ein nicht so seltenes Problem sehe ich in den Fällen, in denen die Leistung von einer Hauptabteilung erbracht worden ist. Es gibt ja auch HNO-Hauptabteilungen. Oder analoge Konstellation mit OPS nicht in AOP-Vertrag z. B. für die Chirurgie. Bei uns regelmäßig große Wundversorgungen oder Versorgung schlecht heilender Wunden/Abszesse/Atherome auch in Vollnarkose durch chirurgische Hauptabteilung (durchaus ambulant möglich - medizinisch gesehen). Hier werden wir von der KK mit der Notfallpauschale \"abgespeist\". Der Eingriff steht wie im Beispiel zwar im Anhang 2 EBM 2000 plus, zumindest in Band 1 EBM, aber eben nicht im AOP-Vertrag.


    Das Ärgerliche ist jedesmal, dass die Leistung vom Krankenhaus zweifellos erbracht wurde, aber die KK nicht bereit ist, wenigstens den Erlös zu zahlen, den sie einem niedergelassenen Operateur zahlen würde.


    Man könnte zwar meinen, dass hier Einzelabsprachen möglich sein müssten, sozusagen eine Kostenübernahmeerklärung im Voraus. Das Problem dabei ist aber die sektorale Trennung der Budgets.


    Für den stationären Bereich ist eine Zahlung nicht vorgesehen (wie im Beispiel von Herrn Flöser). Der ambulante Bereich wird über die KV abgedeckt und da hat das KH (Institutsleistung durch Hauptabteilung) nichts zu melden.


    Bliebe eigentlich nur eine \"Sondergenehmigung\" durch die KK, die Leistung eben doch über §115b AOP-Vertrag zu vergüten, obwohl die OPS/EBM-Ziffer ausdrücklich nicht vereinbart wurde.


    Hierfür bedürfte es einer besonderen Regelung im nächsten AOP-Vertrag mit Definition, wann eben (OPS nicht im AOP-Vertrag aber z. B. Narkose notwendig, kein niedergelassener ambulanter Operateur erreichbar, keine Ermächtigung des Chefarztes, usw., Wunsch des Patienten??? ) doch ein Krankenhaus ausnahmsweise wie ein niedergelassener Arzt abrechnen darf, wohlgemerkt nicht über die KV, sondern direkt mit der KK wie sonst auch beim §115b.


    Soweit ein paar Anmerkungen zu den Tücken des Systems, soweit ich bisher dahinter gekommen bin - ich empfehle den MedCos ein Gespräch mit den jeweiligen MitarbeiterInnen in der Abrechnungsabteilung...


    Schönes WE allerseits

    [center] Bernhard Scholz [/center]