Massnahmen gegen Fallsplitting

  • Hallo liebes Forum,

    ich habe nirgendwo eine rechtliche Grundlage gefunden, wie wir gegen Fallsplitting vorgehen können.

    Wir haben die Erfahrung gemacht, dass eine bestimmte Klinik immer nach Überschreiten der mVD Patienten in eine informelle Kooperationsklinik verlegt.

    Welche rechtlichen Grundlagen verbieten diese Art von Fallsplitting ? Gibt es eine Möglichkeit der Verhinderung derartiger Praktiken außer der Argumentation mit fehlender medizinischer Notwendigkeit der Verlegung ?

    Danke für zahlreiche Antworten !


    Viele Grüße

    valdobbiadene

  • Hallo,

    könnten Sie das Problem bitte etwas ausführlicher darlegen? Bei Rückverlegung erfolgt doch ohnehin eine Fallzusammenführung nach den Abrechnungsregeln. Was genau meinen Sie mit Fallsplitting?

    Gruß

    bdomurath

    B.D.

  • Hallo,

    so wie ich die Frage verstehe, erfolgt keine Rückverlegung in die erstbehandelnde Klinik. Der Pat. wird dann vielmehr von der zweiten Klinik entlassen. So kann man, wenn man auf die Verweildauern achtet, natürlich zwei komplette (ohne Abschläge) DRG-Fälle daraus machen.

    Ich wüßte im Moment keine gesetzliche oder vertragliche Regelung, die dem entgegensteht. Jemand anders?

    Natürlich könnte man als Krankenkasse im Zweifelfall die Verweildauer (in der Summe bzw. in beiden Häusern einzeln) in Frage stellen - und jetzt mal bewusst bösartig ausgedrückt - jeden einzelnen Tag vom MDK prüfen bzw. streichen lassen...

    Die Verlegungen dürfen aber nur bei einer medizinisch notwendigen Verlegung - also i.d.R. in ein Haus höherer Versorgungsstufe oder Spezialisierung zu Lasten der KK durchgeführt werden. (§ 60(2)Nr. 1 SGB V)

    Viel Erfolg, J. Helling

  • Hallo B. D.,

    valdobbiadene spricht hier eine Konstellation ohne Rückverlegung an. Es geht um die künstliche Herstellung von 2 Abrechnungsfällen in einem Behandlungsfall. Profanes Beispiel: KH A nimmt den Patienten wegen Gallensteinen auf, behandelt konservativ bis zum Überschreiten MVD, dann erfolgt Verlegung in KH B zur Cholezystektomie. In der Konsequenz rechnen beide Krankenhäuser je einen eigenständigen Behandlungsfall ab.

    Zwischen KH A und B muss natürlich ein Interessenausgleich stattfinden.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. Duck

  • Hallo zusammen,

    es gibt ja auch ein Fallsplitting im Sinne von:

    Aufenthalt A: Diagnostik, Anbehandlung
    dann verlängerter Wochenendurlaub (Fr - Mo)
    Wiederaufnahme: Fertigbehandlung

    Nicht selten entstehen (Basis)DRGs, die keine Fallzusammenführung erzwingen. Natürlich verlangen die Kassen trotzdem eine Zusammenführung, scheint ja auch einleuchtend. Aber \"die Buchstaben des Gesetzes\" sagen etwas anderes....

    Außerdem: Patienten sind zu entlassen, wenn die stat. Behandlung nicht mehr zwingend erforderlich ist. Wenn sie dann doch wieder erforderlich wird (weil die Leistung im 2. Aufenthalt nur stat. geht) muß halt wieder aufgenommen werden.

    Mal davon abgesehen, daß es vielleicht nicht die feine englische Art ist: gibt es klare Richtlinien oder Vorgaben, die so etwas verhindern?

    Viele Grüße
    NiR

  • Zitat


    Original von JanH:
    Die Verlegungen dürfen aber nur bei einer medizinisch notwendigen Verlegung - also i.d.R. in ein Haus höherer Versorgungsstufe oder Spezialisierung zu Lasten der KK durchgeführt werden. (§ 60(2)Nr. 1 SGB V)


    Sorry, Herr Helling,
    aber § 60 SGB V regelt ausschließlich die Übernahme der Fahrtkosten bei Verlegungen, nicht jedoch die generelle Möglichkeit einer Verlegung.

    § 17c Abs. 1 Nr. 2 KHG dürfte ziehen.

    Gruß

    Norbert Schmitt

  • Sorry,

    da habe ich mich undeutlich ausgedrückt. Ich meinte eigentlich auch die Kosten der Verlegung.

    §17c KHG (Stichprobenprüfung) ist hier natürlich ein \"umständlicher\" Weg. Einen besseren hat hier aber offenbar noch niemand gefunden.

    Grüße, J. Helling

    PS: Bevor noch jemand mir eine unvollstängige Auslegung von §60 SGB V ankreidet: :d_neinnein: Auch bei Verlegungen nach wohnortnah sind nach vorheriger Genehmigung der KK die Kosten zu deren Lasten abrechenbar.

  • Hallo Forum,
    Hallo Nichtraucher,


    Zitat


    Original von Nichtraucher:

    Aufenthalt A: Diagnostik, Anbehandlung
    dann verlängerter Wochenendurlaub (Fr - Mo)
    Wiederaufnahme: Fertigbehandlung

    Diese Art von Fallsplitting hat im nächsten Jahr ein Ende, denn in der FPV 2006 heisst es sinngemäss, dass eine Behandlung abgeschlossen sein muss. Falls die Behandlung nicht abgeschlossen ist, so sind die Fälle unabhängig von DRG, Partitionen etc. zusammenzuführen. Leider habe ich die FPV gerade nicht greifbar, daher kann ich leider nicht zitieren.

    Meiner Meinung nach wurde dieser Passus in der FPV aufgenommen, da es einfach zu viele derartiger Fallkonstellationen gab.
    Ich sehe aber noch viele Meinungsverschiedenheiten und Streit auf die Kassen, Krankenhäuser und den MDK zukommen, denn ich denke ob eine Behandlung abgeschlossen ist oder nicht, ist nicht unbedingt immer klar und eine genaue Definition ist unbedingt notwendig (einfaches Beispiel: Patient kommt mehrfach innerhalb kurzer Zeit für 2-3 Tage zur Blockchemo ! Und nun ? Ist die Behandlung abgeschlossen je Fall oder muss man den Fall, auch wenn es m.E. Blödsinn ist, als EINEN Gesamtfall betrachten???).

    Bezüglich der anderen Art von Fallsplitting ist die Lösung schwieriger. Als Kasse kann man sich eigentlich nur auf das Wirtschaftlichkeitsgebot gemäss §12 SGB V zurückziehen. Dort heisst es: :jaybee:

    [center]\"Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, dürfen die Leistungserbringer nicht erwirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.\"[/center]

    Dieses aber in der Realität durchzusetzen ist wohl sehr schwer. :d_niemals:

    Ich hoffe ich konnte ein bißchen helfen.

    MFG

    Mr. Freundlich

    • Offizieller Beitrag

    Guten Abend,


    Zitat

    Ich sehe aber noch viele Meinungsverschiedenheiten und Streit auf die Kassen, Krankenhäuser und den MDK zukommen, denn ich denke ob eine Behandlung abgeschlossen ist oder nicht, ist nicht unbedingt immer klar und eine genaue Definition ist unbedingt notwendig (einfaches Beispiel: Patient kommt mehrfach innerhalb kurzer Zeit für 2-3 Tage zur Blockchemo ! Und nun ? Ist die Behandlung abgeschlossen je Fall oder muss man den Fall, auch wenn es m.E. Blödsinn ist, als EINEN Gesamtfall betrachten??? ).


    wie zu hören ist, existiert eine schriftliche Stellungnahme von Herrn Tuschen (soll bei der DKG vorliegen), wo der Begriff Beurlaubung „erläutert“ wird. Chemotherapiezyklen fallen danach nicht unter den „Begriff“ der Beurlaubung.


    Gruß

    E. Rembs

  • Hallo,

    auch auf die Gefahr hin, jetzt das Thema zur Beurlaubung zu wechseln:

    In dem von den Krankenkassen in diesem Zusammenhang gerne zitierten Schreiben von Herrn Tuschen aus dem BMGS (vom 22.4.2005) ist der Begriff der \"Beurlaubung\" leider nicht definiert. Dieses Schreiben war aber offenbar Ursache dafür, dass der Begriff in die FPV 2006 übernommen wurde.

    Es gibt hierzu inzwischen eine Klarstellung der DKG (Öffentlich zugängige Quelle mir derzeit noch nicht bekannt), in der für onkologische z.B. Chemotherapiecyclen hier das Vorliegen einer Beurlaubung ganz klar verneint wird (Medizinisch sinnvoll, nicht auf Wunsch des Patienten, Behandlungsepisode abgeschlossen, reguläre Entlassung).

    Für andere Fälle fehlt aber eine Klarstellung gänzlich.

    Auch ich sehe hier noch Konfliktpotential und hoffe auf eine Klarstellung (und das möglichst nicht erst vor dem Sozialgericht....)

    Schönen Tag, J. Helling

  • Schönen guten Tag allerseits!

    In einer Veranstaltung hat Herr Tuschen deutlich gemacht, dass eine Beurlaubung vom Patienten ausgeht, d.h. der Patient aus privaten Gründen das Krankenhaus verlässt und dies medizinisch vertretbar ist.

    Nun ist - bei aller Wertschätzung von Herrn Tuschen - eine solche Aussage natürlich nicht rechtsfähig, zumal Herr Tuschen formal ja nicht mehr für die FPV verantwortlich ist. Eine andere rechtsfähige Definition der Beurlaubung habe ich leider auch nicht gefunden. Es ist also zu hoffen, dass die Vertragspartner noch eine Klarstellung veröffentlichen, bevor jeder diesen Passus so interpretiert, wie es gerade passt.

    Zu dem Thema Verlegungen:

    Das DRG-System hatte das Ziel, eine Menge von Fehlanreizen abzuschaffen. Dies ist, beispielsweise im Falle der Behandlungsdauer, wohl auch weitgehend gelungen. Es schafft allerdings zweifellos auch wieder neue mehr oder weniger fehlgerichtete Anreize (für beide Seiten). Im Falle des Komplexes Verlegung - Rückverlegung - Wiederaufnahme sind eine Menge Regelungen geschaffen worden, die Fehlanreize für die Krankenhäuser verhindern sollen. Dies ist sehr formal geschehen, was ich grundsätzlich begrüße, weil dadurch Streit vermieden wird, was allerdings zur Folge hat, dass beispielsweise Fallzusammenführungen von medizinisch völlig unabhängigen Fällen zu Lasten der Krankenhäuser entstehen.

    In sofern ist das Verlegungsverhalten des im Eingangsbeitrag genannten Krankenhauses (das ich nicht unbedingt begrüße) nichts weiter, als ein konsequentes Ausnutzen der gesetzlichen Möglichkeiten. Sofern es medizinisch nicht vetretbar ist, hat die Krankenkasse die Möglichkeit der Einzelfallprüfung oder der Prüfung nach § 17c KHG. Dass muss reichen!

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,