Ausgleichsregelungen

Hallo Forum,

bei der gestrigen BKG-Veranstaltung in München wurden Beispiele zu den geplanten Ausgleichsregelungen präsentiert, die zu so unverständlichen Ergebnissen führten, dass wohl weder die Kassen- noch die Krankenhausseite damit zufrieden sein kann.

Daher möchte ich dieses Thema hier einmal zur Diskussion stellen.

Problembeschreibung, Lösungsansatz:

Insbesondere in der Einführungsphase besteht die verständliche Schwierigkeit, die Leistungsgerechtigkeit der Relativgewichte zu beurteilen hinsichtlich Kodierung, Klassifikation (Casemix-Index = CMI) und Kalkulation der Relativgewichte (RG). Daraus folgt auch eine große Unsicherheit bei der Festlegung des zu Abrechnungszwecken erforderlichen Basisfallwertes (BFW).

Leichter zu ermitteln ist das per DRG-System zu verteilende Gesamtbudget (deutschlandweit). Obwohl hier natürlich auch Sprengstoff drinliegt, muss diese Größe z. B. für das Jahr 2003 prospektiv ermittelt werden, und zwar in einer Höhe, die im Rahmen der Beitragssatzstabilität zulässig ist.

Obwohl Anfang 2003 bereits feststeht, wie groß das Gesamtbudget werden darf, kann noch niemand wissen, wie viele Fälle welcher Fallschwere und Kostenstruktur anfallen werden. Das ergibt sich erst im Laufe des Jahres 2003. Viel einfacher wäre es, man würde erst 2005 das 2003-Budget verteilen.

Im Jahr 2005 werden wir nämlich eine DRG-Version und einen Gouper haben, der seine Relativgewichte auf der Basis der 2003-Daten (Casemix und Kosten) ermittelt hat, insbesondere Rightcodingeffekte sind dann bereits in angepassten Relativgewichten berücksichtigt. (§21-Lieferung für '03 im März '04, Grouper-Revision im Jahr '04, Anwendung im Jahr '05)

Man bräuchte die 2003-Daten also im Jahr 2005 nur durch diesen Grouper zu schicken, und das Budget wäre so "gerecht" verteilt, wie es mit DRGs überhaupt möglich ist.

Gibt es hierzu Vorschläge, wie man dieses Ziel rechnerisch umsetzen muss, damit annähernd realistische Abschlagszahlungen und Ausgleiche erfolgen können? Ich habe schon mal angefangen zu rechnen, traue mich aber noch nicht, endgültige Formeln anzugeben.

Nur soviel vorweg: Theoretisch müsste es doch möglich sein, zunächst unter Vorbehalt abzurechnen, und erst 2005 die Endrechnung zu machen. Bereits im März 2004 könnte bereits ein korrigierter BFW ermittelt werden, da dann der mengenadaptierte CM für Deutschland bekannt ist (Ausgleich 1).

Die sich aus einer Verfeinerung des DRG-Systems ergebenden Ausgleiche (veränderte RGs) wg. medizinischem Fortschritt, Rightcoding, Änderung der Kostenstruktur, könnten spätestens Anfang 2005 ausgeglichen werden (Ausgleich 2).

Wer kann mir hier folgen und ggf. eine passende Rechenformel angeben?
------------------
Mit freundlichen Grüßen

Dr. Bernhard Scholz
DRG-Beauftragter
Kliniken des Landkreises Freyung-Grafenau gGmbH

Hallo Forum,

entweder das Thema ist zu brisant oder zu langweilig. Ich hätte mir etwas mehr Reaktion erhofft.

Ich meine, dass der Vorschlag, die Vergütung letztlich vom Casemix und den Kostendaten des betreffenden Jahres, im Beispiel also 2003, abhängig zu machen, eine dringend notwendige Ergänzung zur Vereinbarung über die Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems nach § 17 b KHG wäre, um das vielfach beschworene Dilemma der Vergütungsgerechtigkeit bei einem 100%-Abrechnungssystem aufzuheben. Das Resultat (nach Abwicklung der Ausgleiche) wäre nämlich ein Budgetverteilungssystem, was ja im Gegensatz zu einem ("nur in Deutschland so geplanten") Abrechnungssystem regelmäßig wohlwollendere Kritiken erhält.

In diesem Zusammenhang möchte ich noch einmal an das geplante Verfahren zur Ermittlung und Pflege der Relativgewichte
http://www.g-drg.de/systemgrundlagen/drg_verent.htm#3

zusammen mit den Regeln zur Pflege des Patientenklassifikationssystems, Punkt 7. unter
http://www.g-drg.de/systemgrundlagen/drg_verent.htm#2

erinnern, in dem lediglich die m. E. erforderliche Periodenabgrenzung durch Ausgleiche unberücksichtigt bleibt.

Ich bin davon überzeugt, dass auf diesem Wege einige Probleme gelöst werden können, die z. Zt. noch völlig offen sind,

z. B. der Widerspruch zwischen einerseits geforderten "degressiven Vergütungselementen bei Mengenüberschreitungen gegenüber Vereinbarungsniveau" und der gleichzeitig geforderten "Anerkennung notwendiger Mehrleistungen (Fallzahlsteigerungen)" und "Anerkennung von Veränderungen der Leistungsstruktur" unter dem Diktat der Beitragssatzstabilität. Dieser Widerspruch ist m. E. auf lokaler Ebene (örtliche Budgetverhandlungen) überhaupt nicht lösbar. Solche lokal letzlich willkürlich festgesetzten prospektiven Leistungsmengen führen über daraufhin notwendig werdende Ausgleichsregelungen (s. Ausgangsthema) im Vergleich zu den bundesweit durch Kostenkalkulation ermittelten Relativgewichten zu derart groben Abweichungen der lokalen Fallerlöse vom Bundesdurchschnitt, dass der vorher betriebene Aufwand, das Entgeltsystem solidarisch aufwandsorientiert zu verfeinern, wieder zunichte gemacht würde.

Das gleiche gilt für das Problem der Demotivation der Kodierenden, wenn jede Anstrengung, die Kodierung vollständig zu machen, sogleich als strafbares Upcoding verdächtigt und mit lokal sich auswirkendem Basiswert-Verfall sanktioniert wird.

Und es wäre einfach:

Laufende Abrechnung (Abschläge) nach Vorjahresgrouper, endgültige Budgetverteilung (Ausgleiche) auf Grundlage des zum Abrechnungsjahr passenden Groupers.

"Keep it super simple" (Don Hindle)

Keine Budgetverhandlungen, keine Mengenvereinbarungen auf lokaler Ebene erforderlich. Bundesweit einheitliche Spielregeln für alle.

Würde mich freuen, wenn hier konstruktive Kritik aufkäme.

--
Mit freundlichen Grüßen

Dr. Bernhard Scholz
DRG-Beauftragter
Kliniken des Landkreises Freyung-Grafenau gGmbH

Hallo Forum, hallo Herr Filipp,

Zitat

Original von MFILIPP:
Ein leistungsgerechtes Entgeltsystem, wie es von der Politik und den Kassen immer wieder genannt wird, ist jedenfalls in der derzeitigen Fassung des FP-Gesetzes nicht verankert.Da nützt auch die beste Kalkulation von "leistungsgerechten" Relativgewichten nichts.

Höhen oder Tiefen der Durchdringung des Themas einmal dahingestellt (mir erschienen DRGs eigentlich von Anfang an als sehr simple Botschaft, die zugegebenermaßen im Laufe der Zeit, wie ich meine, künstlich verkompliziert wurde), stehen doch nach wie vor einige Dinge außer Frage:

(1) Es gibt nur ein endliches Budget zu verteilen, selbst wenn morgen die Beitragssatzstabilität aufgehoben würde. Haushalten nennt man so etwas (fragen Sie Ihre Großmutter, wie man einen Haushalt führt, fragen Sie besser nicht unsere Politiker oder Wirtschaftsführer).

(2) Krankheit und demographische Entwicklung werden bei uns nicht geplant und das bleibt hoffentlich noch eine Weile so.

(3) Die Ermittlung von Durchschnittskosten vergleichbarer Fälle erlaubt eine Orientierung, wie teuer Gesundheit wirklich ist. Benchmarking ist eine inzwischen anerkannte Methode, Prozesse zu optimieren und Qualität zu steigern.

(4) Der Anspruch auf Gesundheitsleistungen ist per Bundesgesetz für alle Bürger gleich, ebenso ist es bisher ärztliches Selbstverständnis (zumindest nehme ich das für mich in Anspruch), vergleichbare Fälle vergleichbar zu behandeln.

Diesen Fakten müssen wir uns stellen. DRGs führen nicht zu höheren Einnahmen, sie bestimmen auch nicht, welche Medizin gemacht wird. Sie können zunächst nur dabei helfen, den zweifellos vorhandenen Mangel zu verwalten, sie können zu einer Verteilungsgerechtigkeit führen. Erst wenn alle relevanten Daten (Fallzahlen, Art der Fälle, Kostendaten) zur Verfügung stehen und ausgewertet worden sind, kann politisch entschieden werden, ob und für welche Leistungen "mehr Geld ins System" fließen soll. Und es muss mehr werden, dass akzeptieren im Grunde alle, auch die Beitragszahler und Patienten, wenn sie sicher sein können, dass ihre Beiträge zweckgebunden und sparsam verwendet werden.

Dazu gehört auch, dass das System so einfach wie möglich gemacht wird, so, dass es die Menschen auch verstehen, nicht nur ein paar wenige "Eingeweihte".
--
Mit freundlichen Grüßen

Dr. Bernhard Scholz
DRG-Beauftragter
Kliniken des Landkreises Freyung-Grafenau gGmbH

Zitat

Original von clehmann:
... Problematik der späten Mehrerlösausgleiche ...

Tenor: Durch Mehrerlösausgleiche, die teilweise erst mehr als 1 Jahr später überhaupt quantifiziert und fällig werden könnten, nämlich wenn die BFW-Berechnungsgrundlage für den Zeitraum vorliegt, würden die Kassen endgültig in den Ruin getrieben.

Hallo Herr Lehmann,

die Frage war ja eigentlich nicht "ob", sondern "wie" Ausgleiche stattfinden.

Damit 2003 abgerechnet werden kann, muss ein prospektiver Fallwert festgelegt werden. Der kann aber nicht stimmen, weil Fallzahl und Fallschwere vorher nicht bekannt sind. Also müssen Ausgleiche her. Und die erfolgten Zahlungen sind zwangsläufig Abschläge.

Oder geht es etwa auch ohne Ausgleiche? Ich wüsste nicht, wie.

Wenn die prospektive Festlegung des Fallwertes ungenau ist, muss einer die (Zins-)Zeche zahlen, KH oder KK. Bei extremen Abweichungen (gerade in der Anfangsphase der DRG-Einführung) hilft dann nur eine unterjährige Anpassung des BFW, um die Zinslasten zu verteilen.

Auch die ganzen Konvergenzrechnungen sind doch Ausgleichsrechnungen (mit Zinsen).

Und die Mehr-/Mindererlösausgleiche sind auch Ausgleiche (mit Zinsen). Nur das Problem ist, dass hier eben versucht wird, auf lokaler Ebene die Ausgleiche durchzuführen mit einem viel größeren Aufwand, als wenn man bundesweit (und transparent) ausgleichen würde.

Die Zinsen sind übrigens immer gleich groß, egal ob man lokal oder bundesweit zurückzahlt.

Und wieso sollen die Zinsen wichtiger sein als die Erlöse selbst? Die Ausgleiche werden ja nicht wegen der Zinsen gemacht. Sie sollten m. E. dazu dienen, das Budget aufwandsgerecht zu verteilen, also entsprechend den wirklich erbrachten Fällen.

Wenn dies konsequent durchgeführt würde, würde weder KH noch KK benachteiligt.

Durch den Verzicht auf lokale Regelungen würde zudem ein Ausgleich zwischen den Krankenkassen untereinander und den Krankenhäusern untereinander erfolgen, und dies ist letzlich die Idee des DRG-Systems, oder?
--
Mit freundlichen Grüßen

Dr. Bernhard Scholz
DRG-Beauftragter
Kliniken des Landkreises Freyung-Grafenau gGmbH

Hallo Forum, hallo Herr Rembs,

danke, dass Sie den Ball aufgenommen haben. Ich denke, es macht schon Sinn, auch die vielbeschworenen Rahmenbedingungen hier im Forum zu diskutieren.

Leider drehen wir uns doch sonst irgendwie im Kreis. Hier mal einen Spezialfall durchdiskutieren, dort die DKR kritisiert...

Am Ende gibt es dann von der Politik vorgegebene Bedingungen, die die ganze Arbeit des Dokumentierens sowohl von medizinischen Fakten als auch von Kostendaten wieder in Frage stellen.

Aber hier geht es wirklich "an's Eingemachte", hier werden möglicherweise auch "ideologische Schlachten geschlagen", s. Stichwort "Markt". Trotzdem, ich find' es ganz einfach.

Zitat

Original von Rembs:
meiner Meinung nach gibt es nur einen Mechanismus der einigermassen "gerecht" entscheidet und daß ist der Markt
(Probleme bestehen natürlich auch hier)

und

Ich kann folgen, Ihre Gedanken sind jedoch mit meinen Überzeugungen, daß wir mehr marktwirtschaftliche Elemente (auch in einem pauschalierten System) brauchen, als möglichweise zusätzliche bürokratische Regelungen

Irgendein Teil Ihrer Argumentation ist mir hier abhanden gekommen, wo genau sehen Sie im Zusammenhang unserer Diskussion die marktwirtschaftlichen Elemente?

Unterstellt, Sie meinen, dass es Markt wäre, DRGs als Festpreissystem zu führen, gebe ich Ihnen Recht. Die Frage ist nur, was ist ein Festpreis und vor allen Dingen, wie hoch ist der Festpreis. Lassen Sie mich erklären:

Wenn Sie 2002 sagen: "Dies hier sind BFW und RGs für 2003!", gehen Sie ein unbezahlbares Risiko ein. Sie kennen nicht die Menge, Sie kennen nicht die Fallzusammensetzung und, wahrscheinlich am schlimmsten, Sie kennen nicht das Kodierverhalten. Und letzteres kann Milliarden kosten.

Sie (bzw. die Selbstverwaltung den Basisfallwert, das KH in lokaler Budgetverhandlung den CM) müssen dies alles schätzen. Das Einzige, was nicht geschätzt wird, ist das Gesamtbudget (Rahmenbedingung: Beitragssatzstabilität!).

Was bleibt? Das Märchen von der "Punktlandung" bleibt. Das heißt auf deutsch, degressive Vergütung bei Mengenüberschreitung, oder, dafür wäre ich, um den Unsinn deutlich zu machen, Abweisung jedes Patienten, der das Budget überschreitet, also Rationierung. Das meinen wir wahrscheinlich beide nicht mit "Markt".

Welche DRGs ein Krankenhaus anbietet, bestimmt sein Versorgungsauftrag, wieviele DRGs es erbringt, bestimmen die Patienten, die ins Krankenhaus kommen (Nachfrage). Was das ganze kostet, bestimmt sehr wohl das Krankenhaus, das ist doch "Markt" genug.

Was ich hier darstellen möchte, sind DRGs "pur". Und da ist ein Festpreis derjenige, der sich ergibt, wenn ich die Daten von 2003 durchrechne und hiernach das Budget von 2003 verteile. Und dann bekommt eben jeder den gleichen festen Preis für die gleiche DRG, und zwar für jede einzelne, die er erbracht hat.

Wie wird der Preis gefunden?

1. Regel: Für alle gleich: Durchschnittspreis mal Fallschwere.

Durchschnittspreis mal Fälle ergibt aber Gesamtbudget und ist eine "politische" Größe.

Durchschnittskosten mal Fälle ergibt Gesamtkosten und ist ein Faktum.

Die Differenz zwischen Gesamtbudget-Gesamtkosten="Gewinn" ist wieder eine "politische" Größe und entscheidet darüber, ob es mit den Krankenhäusern insgesamt bergauf oder bergab geht (Investitionsquote).

Man könnte meinen, das wäre das Ende jeden Wettbewerbs. Der Schlüssel zum marktwirtschaftlichen Erfolg liegt aber darin, dass zwar alle den gleichen Durchschnittspreis erhalten (der den Durchschnittskosten plus Investitionsquote entspricht), dass aber die individuellen Fallkosten schwanken. Und dafür ist dann das Krankenhaus selbst verantwortlich und erarbeitet sich entweder Gewinne oder Verluste. Im letzteren Fall muss es die Kosten senken, hierfür sind m. E. vorhersehbare Ausgleiche nicht sinnvoll, das wären Subventionen.

Es kommt also zu einem Wettbewerb um die Investitionsquote, die nur der erhält, der geringere Kosten hat als der Durchschnitt. Stabil ist das System, wenn die gleiche Leistung überall zu gleichen Kosten angeboten wird, aber auch, wenn für das einzelne Krankenhaus sich teurere und preiswertere Fälle die Waage halten.

Das bedeutet, um hier gleich einem Totschlagargument zu begegnen, noch lange nicht, dass jetzt Billigmedizin betrieben wird. Keine Kasse, kein Politiker wird daran gehindert, eine höhere Investitionsquote einzuplanen, kein Anbieter wird gehindert, nachzuweisen, warum ausgerechnet bei ihm das Geld nicht reicht. Das Schielen auf den Durchschnitt (Benchmarking) hat ja auch Vorteile. Wenn der Durchschnittspreis nachweislich im Durchschnitt keine Qualität mehr erlaubt, muss eben der Preis steigen, aber für alle gleich --> Festpreis eben.

Eigentlich habe ich hier nichts wesentlich Neues gesagt, aber ich möchte den Beitrag nicht so lang werden lassen. Die anderen Einwände versuche ich noch mal neu zu beantworten.
--
Mit freundlichen Grüßen

Dr. Bernhard Scholz
DRG-Beauftragter
Kliniken des Landkreises Freyung-Grafenau gGmbH