mal wieder Hauptdiagnose

  • Hallo,
    mal wieder unklar welche Hauptdiagnose.
    Vielleicht hat jemand einen Vorschlag oder Erfahrung.
    Ein Heimpatient erleidet eine Synkope. Wird auf der chirurgischen Station augenommen,Aufnahmegrund V.a SHT.
    Außerdem hat der Patient eine offene Platzwunde Auge/Stirn, chirurgische Wundversorgung erfolgt.
    Schädelröntgen ohne Befund, neurologisch keine Auffälligkeiten.
    2 Tage später wird der Patgient zur Synkopendiagnostik auf die Innere Station im Hause verlegt(hier Aufenthaltsdauer 2 Wochen)Bei Entlassung Hauptdiagnose:CVI mit Schwindel u. Synkope, Nebendiagnosen Demenz, Hypertonus usw.
    Jetzt meine Frage:
    Ist jetzt Hauptdiagnose. offene Kopfplatzwunde die chir. versorgt wurde (Ausschluß SHT also Nebendiagnose Z03...,)
    Ursache für die Synkope lt. Innere ist CVI mit Schwindel.
    Ich würde als Hauptdiagnose die Kopfplatzwunde nehmen, da erst chir. versorgt u. SHT Ausschluß erfolgte.Dieses wurde mit Kolleg. diskutiert, evt. auch CVI (mit Schwindel)als Hauptdiagnose.
    Symptom Synkope Ursache CVI.
    Ich denke selbst aber da Pat. zuerst chirugisch versorgt wurde, kommt die CVI nicht als Hauptdiagnose.
    Danke an alle, die sich dazu äußern.
    Viele Grüße aus Hamburg
    maus

  • Hallo Maus,

    die Kopfplatzwunde als HD erscheint mir fragwürdig, denn deshalb ist keine stationäre Behandlung notwendig. Dagegen wurde der Patient sicher wegen Überwachung des SHT stationär aufgenommen, dieses hatte sich nur nicht bestätigt.
    Ich würde die Synkope (R55) als HD nehmen, denn diese hat alles ausgelöst und auch die Diagnostik begründet.
    Freundliche Grüße und schöne Woche von anneDD

  • Hallo Miteinander,

    Die Richtlinien sagen eindeutig, dass die Hauptdiagnose die Diagnose ist, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Aufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.
    Eine Kopfplatzwunde erfüllt diese Kriterien nicht. Die Diagnose muß zum Zeitpunkt der Aufnahme bestand gehabt haben und den Aufenthalt veranlasst haben. Dies kann eine Erkrankung sein, wenn sie Sturzauslöser war, wird diese nicht definitiv festgestellt, käme auch die Synkope in Frage.
    Im konkreten Fall bedeutet \"nach Analyse\" zur Feststellung der HD sogar, dass sie ggf. zwischen Kostenträger entscheiden. Wenn die Hauptdiagnose Schwindel als Sturzauslöser und Grund für die Behandlung im Sinne der HD war, wäre z.B. eine Berufsgenossenschaft nicht Kostenträger, auch wenn der Patient im Zusammenhang mit seiner Tätigkeit stürzte (nur die Kopfplatzwunde wäre ggf. versichert).
    Je nach Kostenträger sollte die Hauptdiagnose ggf. mit dem Chirurgen als D-Arzt abgestimmt werden.

    Gruß
    P.Host

  • Hallo verehrte Forums-Gefährten,

    nach oben geführter Diskussion und der Tatsache, dass die HD die Diagnose ist, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist, möchte ich folgenden Fall schildern. ?(

    Eine alte, dennoch rüstige Patienten stürzt im vergangenen Herbst im Schwimmbad und kommt jetzt ins KH aufgrund von anhaltenden Schmerzen. Dokumentiert ist der Sturz (an den sich die Patientin bestens erinnert) und der seit dem anhaltende Rückenschmerz. Während des KH-aufenthaltes wird – wie so häufig bei solchem Patientenklientel – eine Osteoporose diagnostiziert.
    Wäre es DKR-konform die Fraktur mit einem S-Kode zu verschlüsseln oder muss als HD allein die Osteoporose (sprich M-Kode) kodiert werden. Wie bereist erwähnt, die Patientin selbst sieht als Ursache für die Schmerzen den Schwimmbadsturz – vorher hatte sie nichts, wie sie meint. :sterne:

    Es mag ein leidiges Thema sein, dennoch Danke ich schon jetzt für die (hoffentlich zahlreichen) Antworten.

    MfG

  • Hallo Herr Scholze, Hallo Forum,

    da ich wohl den Anstoss in diese Diskussionsrichtung gegeben habe, muss ich wohl mich als erster mit meiner Ansicht als traumatologe einbringen.

    Ein Kausalitätsbedürfniss von Patienten kann wohl kaum eine Hauptdiagnose begründen. Wenn ein Schmerzgrund mit hinreichender medizinischer sicherheit als Grunderkrankung bzw. Verletzungsfolge nicht evaluiert werden kann, bleibt es bei dem Symptom als HD - oder?

    Eine mehrmonatig alte Prellung als HD würde ich gegenüber einem Kostenträger nicht vertreten wollen.

    Gruß
    p.Host

  • Hallo Herr P. Host,

    natürlich rechtfertig die Aussage der Patientin nicht unbedingt eine HD. So argumentiert haben Sie vollkommen Recht. Ab wann (hier meine ich einen Zeitraum) würde dann die Kausalität zwischen Trauma und Befund zutreffen?

    ... sicherlich wurde der zeitliche Aspekt des Öfteren im Forum diskutiert. Jedoch reden wir hier über nicht unerhebliche (zu generierende) Erlöse.

    MfG

  • Hallo an alle,
    nochmals zur Hauptdiagnose,
    Pat. wird mit verdacht SHT stationär aufgenommen.
    Platzwunde wird am Kopf chir. versorgt (NaSchädel CT erfogt, Befund oB
    Nebendiagnose Hüftprellung.
    Weiterer Verlauf neurologisch unauffällig, Ausschluß SHT.
    Pat. wird nach 2 Tage entlassen.
    Was ist Hauptdiagnose?
    Offene Kopfplatzwunde begründet ja keine stationäre Aufnahme.
    Schädelprellung S00.95 , aber da wär ja wieder eine offenen Kopfplatzwunde schwerwiegender, oder Ausschluß SHT Z03.3 oder Z03.4
    Oder andere Vorschläge
    Es wird unterschiedlich von den Kolleg. beurteilt u. diskutiert.
    Danke
    Viele Grüße
    maus

  • Hallo Maus,
    ich habe in einem ähnlich gelagerten Fall ein Gutachten des MDK Bayern.
    Patient wird wegen V.a. Commotio stationär Mittels Schädelüberwachungsbogen klinisch überwacht. Nebenbefund ist eine Kopfplatzwunde.
    Die Commotio hat sich nicht bestätigt. Dennoch wird die Commotio zur HD, da wir wie bei einer Commotio behandelt bzw. überwacht haben.
    Gruß

    Dr.Gerhard Fischer
    Medizincontroller/Frauenarzt

  • Hallo Herr Fischer,
    vielen Dank für Ihre Antwort.
    wie wurde denn bei diesem geschilderten Fall (Beispiel MDK)behandelt?
    CT neurologische Überwachung... ,also auch wenn beides ohne Befund dann kann SHT als Hauptdiagnose? (weil wenn es sich hätte bestätigt auch nicht anderes behandelt)
    Da gab es schon unterschiedliche Meinungen vom MDK im vorigen Jahr.
    Vielen Dank
    maus