DRG-Grouper für MVS-Host

  • Guten Tag, liebe Forum-Gemeinde!
    Seit heute bin ich neues Mitglied in diesem Forum.
    Ich möchte mich kurz vorstellen:
    Mein Name ist Hans-Joachim Konz, ich bin 39 Jahre alt und
    bin bei einer privaten Krankenversicherung als Anwendungsentwickler tätig. Mein fachlicher Horizont bezgl. DRG-Groupierung ist sehr beschränkt.


    Ich stehe im Moment vor dem Problem einen Grouper zu finden, der in unsere EDV-Landschaft passt, d.h. problemlos in unsere operativen Anwendungen integriert werden kann. Wir als privater Krankenversicherer wollen die stationären Rechnungen begl. DRG-Codierung und Abrechnung prüfen, dazu benötigen wir einen Grouper. Meine Frage: Kennt jemand einen Grouper der problemlos in eine IT-Umgebung (CICS, DB2, COBOL) wie OS/390 (IBM-Grossrechner) eingebunden werden kann? Hat irgendjemand ein vergleichbares Problem?


    Über Antworten auf meine Anfrage würde ich mich sehr freuen.


    Mit freundlichen Grüßen
    Hans-Joachim Konz

  • Hallo Herr Konz,


    wenn Sie noch ein paar Tage (?) warten können, würde ich vorschlagen, auf jeden Fall einen der vom InEK zertifizierten zu nehmen. Konkret kann ich zur IT nichts sagen, aber es gibt bestimmt welche.



    --
    Einen freundlichen Gruß vom MDA aus Schorndorf

    [size=12]Freundlichen Gruß vom Schorndorfer MDA.

  • Hallo Herr Konz,


    Zunächst einmal herzlich willkommen.

    Zitat


    Ich stehe im Moment vor dem Problem einen Grouper zu finden, der in unsere EDV-Landschaft passt, d.h. problemlos in unsere operativen Anwendungen integriert werden kann.


    Was ist schon problemlos integrierbar... ;) Ich vermute, die operativen Anwendungen laufen größtenteils auf Windows-Systemen und/oder als Terminalemulation?

    Zitat


    Wir als privater Krankenversicherer wollen die stationären Rechnungen begl.


    begl. ist die Abkürzung für "begleichen", hoffe ich ;) Scherz beiseite.

    Zitat


    Wir als privater Krankenversicherer wollen die stationären Rechnungen begl. DRG-Codierung und Abrechnung prüfen, dazu benötigen wir einen Grouper. Meine Frage: Kennt jemand einen Grouper der problemlos in eine IT-Umgebung (CICS, DB2, COBOL) wie OS/390 (IBM-Grossrechner) eingebunden werden kann?


    Ich kenn' mich da nicht so genau aus, daher darf ich noch einmal nachfragen: Ein Krankenhaus stellt einem Ihrer Versicherten eine erbrachte Leistung in Rechnung (vermutlich postalisch). Ihr Versicherter reicht diese Rechnung (meist postalisch) an Ihr Unternehmen zum Zwecke der Kostenerstattung weiter. Auf der Rechnung sollen vermerkt sein die verschlüsselten Diagnosen und Prozeduren und zukünfig auch die in Rechnung gestellte DRG mit der zugehörigen Forderung in Euro. Sie suchen jetzt eine Lösung, um überprüfen zu können, ob die vom Krankenhaus dem bei Ihnen versicherten Patienten in Rechnung gestellte DRG (bzw. deren preisliche Bewertung) korrekt ist? Und wollen deswegen nachgruppieren ? Oder suchen Sie ein Tool, dass es ermöglicht, festzustellen, ob besagtes Krankenhaus mehr "Leistungen" in Rechnung stellt, als es erbracht hat ? Letzteres heißt - zumindest für die gesetzlichen KK - MDK. Nochmal zurück zum ersten Gedanken: Sie haben die Rechnung des KH an Ihren Versicherten auf dem Tisch und wollen diese auf inhaltliche Richtigkeit checken. Behandelte Diagnosen und erbrachte Prozeduren ständen inkl. DRG also auf der Rechnung. Wie geht es jetzt weiter ? 1. könnte einer Ihrer Mitarbeiter jetzt diesen Fall in ein Grouper-Interface eingeben, auf gruppieren klicken und würde feststellen, dass die korrekte DRG in Rechnung gestellt wurde. Also wird vermutlich bezahlt. 2. könnte der Mitarbeiter ein anderes Programm benutzen, die Fälle irgendwo also eingeben und später in einem Rutsch gruppieren wollen. Ich weiss natürlich nicht, um welche Patientenzahlen es sich handelt und mir ist auch der Sinn nicht ganz klar, aber sollte das Ihrer Fragestellung entsprechen, brauchen Sie m. E. keinen Grouper, der auf Grossrechnern läuft. Bis freitags wird alles an einem normalen PC - ausgestattet mit einer Groupersoftware - eingegeben, dann wird auf "Gruppier mir das" geklickt und samstags morgens ist das Ergebnis da. Oder stelle ich mir das zu einfach vor ? Und: Was wollen Sie damit überhaupt erreichen ? Kontrolle von zertifizierten Krankenhaus-Groupern ? Wozu ? Sind doch schon zertifiziert. Wollen Sie nachprüfen, ob dennoch alles richtig ist, fragt sich der Sommerhäuser ;) Das Geld können Sie sich sparen. Was Ihr Unternehmen interessiert ist doch: Wurde absichtlich zuviel kodiert (um mehr abrechnen zu können) und stimmt dies nicht mit der klinischen Realität überein. Stichwort: Upcoding-Detection-Software, Plausibilitätskontrollen und kodierrichtlinienkonforme Kodierung in Krankenhäusern. Das (!) ist für Krankenkassen wichtig.

    Zitat


    Hat irgendjemand ein vergleichbares Problem?


    Nein.


    Mit freundlichem Grusse
    B. Sommerhäuser

  • Vielen Dank für die Rückmeldungen!
    Also, unsere operativen Anwendungen laufen auf einem
    IBM Großrechner, über Terminalemulation sind diese Anwendungen
    von den Sachbearbeiter-PC's erreichbar.


    Die stationären Rechnungen unserer Versicherten werden auf
    den operativen Hostanwendungen erfasst und sollen dann nachgruppiert werden. Ja, das ist korrekt. Sollte die Rechnung korrekt sein wird
    eine sofortige Zahlung an den Versicherten veranlasst. Sind die eingereichten Rechnungsdaten nicht korrekt oder wird festgestellt, dass der errechnete Erlös des Groupers nicht mit dem Rechnungsbetrag übereinstimmt wird der Fall automatisch über unsere Vorgangssteuerung an einen "DRG-Prüfer" weitergeleitet. Natürlich soll die Prüfung nicht nur auf den Rechnungsbetrag erfolgen, sondern auch auf andere Kriterien z.B. "Fehler-DRGs", Auffällige Hauptdiagnosen, DRGs mit hohem Ressourcenverbrauch oder auch Fälle berücksichtigen bei denen das Krankenhaus versucht den größten Erlös zu erzielen ("best group"). Wir wollen keinen Bruch in unserem Bearbeitungsprozess, weil die Rechnungsdaten im Batch-Modus auf einer anderen Maschine grouppiert werden müssen. Ja, uns interressiert schon ob ein Upcoding vorliegt, aber wie sollen wir das feststellen ohne Grouper?
    Wir wollen natürlich nicht alle Rechnungen prüfen, sondern nur solche , die sich lohnen. Dazu wollen wir Aussteuerungskriterien erarbeiten mit denen wir in der Lage sind nach der Rechnungserfassung und Nachgruppierung lohnenswerte Fälle an Spezialarbeitsplätze auszusteuern.

  • Guten Abend Herr Konz,


    OK, also müssen auf der Rechnung codierte Einzeldiagnosen / -prozeduren (z.B.: Herr X., 34 Jahre alt - bei Ihrem Unternehmen versichert - hat eine Medikamentenabhängigkeit, ist drogensüchtig, hat Hämorrhoiden, AIDS, eine Gonokokkeninfektion und ist stark Suizid-gefährdet) und zusätzlich eine ggf. vom KH daraus ermittelte DRG auftauchen. Ich finde das zwar aus Datenschutz-bedingten Gründen nicht richtig, aber lassen wir das so stehen. M.E. reicht es aus, wenn die vom KH mittels (zertifiziertem) Grouper gewonnene DRG der KK bekannt wird. Bei weiter bestehenden Zweifeln an der Richtigkeit der vom KH in Rechnung gestellten DRG ist - meiner Meinung nach - der MDK hinzuzuziehen, um anhand der Patientenakte zu entscheiden, ob die DRG korrekt ermittelt wurde...

    Zitat


    ...
    Sind die eingereichten Rechnungsdaten nicht korrekt oder wird festgestellt, dass der errechnete Erlös des Groupers nicht mit dem Rechnungsbetrag übereinstimmt...


    Der (zertifizierte) Grouper ermittelt NUR die DRG mit ihrem Relativgewicht (soundsovielfaches von eins und eins hat z.B. den Euro-Wert 1000). Der Erlös für "eins" ist doch vorher schon festgelegt. Die KH können also nur eine DRG in Rechnung stellen, deren ERlös vorgegeben ist und die auf Basis der codierten Diagnosen und Prozeduren automatisch ermittelt werden wird. Was Sie suchen, ist m. E. eine Möglichkeit, automatisiert aufzudecken, ob die Codierung - als Basis für die in Rechnung gestellte DRG - richtlinienkonform erfolgte oder ob ein Arzt einfach wie wild nicht kodierrichtlinienkonform und wahllos nicht behandelte Diagnosen codiert, die über eine (dann falsche) CCl-Erhöhung in eine höher zu bewertende DRG führen. M. E. würde nur dadurch einer KK ein (nicht akzeptabler) Schaden entstehen. Bezgl. Fehler-DRGs: Die hat der Grouper "ausgeworfen" und Sie möchten dort besonders nachprüfen. Das kann ich nachvollziehen, ein erneutes Grouping wird dabei aber nichts nützen. Es würde - idealisiert - immer wieder die Fehler-DRG ermittelt werden. Sie wollen doch eher die Original-Codierung überprüfen. Dazu brauchen Sie die Pat.-Akte. Wurde kodiert, was auch erbracht wurde, ist doch die Fragestellung. Ich bin nach wie vor der Meinung, dass Sie keinen Grouper, sondern eine Software zur Plausibilitätsprüfung benötigen. Ich bin auch der Meinung, dass Ihrem Arbeitgeber und auch sonst keiner KK die Roh-Diagnosen übermittelt werden dürfen, sondern nur max. die ermittelte DRG. Oder möchten Sie, dass Ihre eigene KK weiss, dass Sie, (bitte als überspitzt formuliertes Beispiel zu betrachten) Herr Konz, Nikotinabusus betreiben, Arrhythmien haben und auch sonst wegen schwerer Depressionen nicht voll einsatzfähig sind oder sein werden??? Das kann es doch nicht sein.

    Zitat


    ...
    Natürlich soll die Prüfung nicht nur auf den Rechnungsbetrag erfolgen, sondern auch auf andere Kriterien z.B. "Fehler-DRGs", Auffällige Hauptdiagnosen, DRGs mit hohem Ressourcenverbrauch oder auch Fälle berücksichtigen bei denen das Krankenhaus versucht den größten Erlös zu erzielen ("best group"). Wir wollen keinen Bruch in unserem Bearbeitungsprozess, weil die Rechnungsdaten im Batch-Modus auf einer anderen Maschine grouppiert werden müssen. Ja, uns interressiert schon ob ein Upcoding vorliegt, aber wie sollen wir das feststellen ohne Grouper?


    Wenn die KH verpflichtet sind, Ihrem Unternehmen die Codes - als Basis der in Rechnung gestellten DRG - zu übermitteln, erhalten Sie (Ihr Unternehmen) u.U. sehr intime Einblicke in das Leben Ihrer Versicherten. Das kann ich als Arzt nicht gutheißen. Ich - als Patient - vertraue meinem Arzt etwas an und dieser schiebt's weiter an die Privatversicherung, die dann Kenntnis erhält darüber, dass ich z.B. HIV-infiziert, nikotin- und drogenabhängig bin, diverse Geschlechtskrankheiten mein Eigen nenne, etc. Möchten Sie für sich persönlich, dass Ihr Versicherer (z.B. Ihre Mitarbeiter, Sachbearbeiter, die evtl. zwei Strassen weiter von Ihnen wohnen) das weiss? Ich persönlich würde das nicht wollen und nur meinem Arzt anvertrauen, in der Gewissheit, dass er's nicht (ohne mein ausdrückliches Einverständnis) weitergibt...

    Zitat


    Wir wollen natürlich nicht alle Rechnungen prüfen, sondern nur solche , die sich lohnen. Dazu wollen wir Aussteuerungskriterien erarbeiten mit denen wir in der Lage sind nach der Rechnungserfassung und Nachgruppierung lohnenswerte Fälle an Spezialarbeitsplätze auszusteuern.


    Das kann ich aus betriebswirtschaftlichem Denken nachvollziehen, glaube aber, dass Sie nicht dazu berechtigt sind, Einblick in evtl. sehr heikle Versichertendaten zu nehmen. Grouper hin oder her.
    Diskutieren Sie doch mal mit Herrn Dr. Scholz diesbezgl. M.E. benötigen Sie keinen Grouper - der vermutlich sehr teuer sein wird (möglicherweise aber auch nicht...;)). MVS-Host hin oder her. Ich bin nicht Ihrer Meinung.
    Mit freundlichen Grüssen
    B. Sommerhäuser


    (Herr Dr. Scholz, Ihr Thema)

  • Zitat


    Original von Admin:
    (Herr Dr. Scholz, Ihr Thema)



    Hallo und guten Abend Herr Sommerhäuser und Herr Konz,
    hallo Forum,



    Ich bin zwar nicht Dr.Scholz, der aufgerufen wurde sich zu äußern, aber das Thema ist so wichtig, dass ich hier nicht schweigen kann.


    Zunächst, vielen Dank Herr Sommerhäuser, Sie haben jedem Arzt aus dem Herzen gesprochen, das ist eine Entwicklung, die wir zum Wohle der uns anvertrauten Patienten, niemals akzeptieren können.


    Diese Diskussion zeigt wieder einmal, wie wichtig die Beteiligung der Ärzte bei der Einführung des neuen Entgeltsystems ist. Hier werden elementaren Grundrechte der Patienten tangiert (besser: bedroht), die nur von uns Ärzten wirksam geschützt werden können.


    Über die § 301 Daten (demnächst Grouper-Daten) werden den Kassen die notwendigen Daten zur Verfügung gestellt, diese dann nach medizinischen Kriterien zu überprüfen, zu werten etc. ist nicht Aufgabe der Krankenkasse. Hier verweise ich auch auf die aktuellen Stellungnahmen des Bundesversicherungsamtes.


    Datenschutzrechtlich ist Ihr geplantes Vorgehen meiner Meinung nach höchst fragwürdig, ökonomisch ist es auch höchst überflüssig, da alle Untersuchungen aus den USA darauf hinweisen, dass durch die „Kontrollbürokratie“ letztendlich immer heraus gekommen ist, dass die Kodierung der Coder in den USA im wesentlichen korrekt war.


    Nur am Rande, wie verhalten Sie sich, wenn Ihre Prüfung ergibt, dass das Krankenhaus zu wenig Geld abgerechnet hat.
    Wie rechtfertigen Sie die Ausgaben, das Misstrauen, etc. gegenüber Ihren Kunden?


    Lieber Herr Konz, verstehen Sie uns Ärzte bitte nicht falsch, das von Ihnen im Hintergrund sich darstellende Feindbild entspricht nicht der Realität. Auch die von Ihnen kollektiv stillschweigend unterstellte Upcoding-Mentalität entspricht nicht dem ärztlichen Selbstverständnis.


    Die Frage, wie durch alle Kostenträger das Anspruchsdenken der Patienten unkritisch gefördert worden ist, sei nur am Rande erlaubt.


    Fazit: Ihr Aufwand ist ökonomisch Verschwendung, Ihr Vorgehen erscheint juristisch höchst fragwürdig.


    Herr Konz, Ihr Beitrag zeigt, wo Handlungsbedarf besteht. Wenn Sie die Diskussion im Forum verfolgen, können Sie erkennen, worüber wir uns Gedanken machen. (korrekte Abrechnung, Qualitätsmanagement, leistungsgerechte Bezahlung und Sicherstellung der medizinischen Versorgung etc...

    Der von Ihnen geplante Weg, dient nicht dem Wohle der Patienten, er zerstört unseren gemeinsamen Auftrag und ich bitte Sie, unsere Einwände sorgfältig zu prüfen und Ihren eingeschlagenen Weg noch einmal gründlich zu überprüfen.


    Der von Ihnen gewählte Weg im Forum mit uns zu diskutieren, zeigt den richtigen Weg, aber: Ihre Überlegungen sind mit meinem ärztlichen Verständnis einer humanen und gerechten Patientenfürsorge nicht in Einklang zu bringen.


    Viele Grüße
    Eberhard Rembs


    Bochum

  • Guten morgen !
    Auch ich möchte dem Kollegen Scholz vorgreifen.:smile:


    Tatsache ist, dass ein reines nachgroupieren nichts bringt, da durch die Zertifizierten Grouper alle das gleiche ausspuken werden (sollten) und auch Fehler-DRG's ihre Berechtigung haben !


    Die Unterstellungen des Upcoding möchte ich nochmals aufs stärkste zurückweisen. Ein Arzt und auch Controller haben besseres zu tun, als irgendwelche Diagnosen zu suchen, um den PCCL in die Höhe zu treiben. Mit Sicherheit wird es Diagnosen geben über deren Relevanz bezgl. Mehraufwand, weitere Diagnostik/Therapie , Pflegeaufwand etc. (Als Beispiel für einen nicht Mediziner: Es gibt Patienten mit einer Beinamputation die kaum für die Pflege einen Mehraufwand bedeuten, weil sie sich selbst prima in ihren Rollstuhl setzten können und damit durch die Gegend fahren, und wiederum andere die machen richtig viel Arbeit, weil sie dazu nicht in der Lage sind, ständig gelagert werden müssen etc. Anhand der Diagnose Z89.6 können Sie das nicht erkennen. Dazu brauchen Sie die Akte, also müßten Sie den MDK einschalten s.o)


    Wie bereits mehrfach auch oben erwähnt brauchen Sie Plausibilitätskontrollen (im übrigen würden diese meistens anders aussehen als sie an anderer Stelle hier im Forum erarbeitet werden. Da es Ihnen nur darum geht den PCCL zu drücken sehen Ihre Regeln vermutlich so aus: Auf Grund statistischer Daten hat jeder Patient unter 50 Jahre mit einem Herzinfarkt nur 2,3 Nebendiagnosen - jede Diagnose mehr ist Upcoding - also überprüfen ect.). Das DRG-konforme Kodieren lassen Sie bitte unsere Sorge sein. Wir erarbeiten auch solche Regeln aber mit dem Hintergrund, das keine relevanten Daten vergessen werden - sie sehen einen völlig andere Sichtweise.


    Sie können sich die Arbeit viel leichter machen: zunächst sortieren sie alle Z-DRG's aus , da können sie nicht sparen, danach suchen sie alle A-DRG's raus und überprüfen, welche Nebendiagnosen kodiert wurden und suchen die mit einem CCL raus, die brauchen sie nur zu hinter fragen (mittels MDK natürlich) und zu Fall zu bringen und das ganze machen Sie dann noch mit den B-DRG's. Die C-DRG's können sie dann ja wieder liegen lassen (oder gleich bezahlen). Wenn Sie dann noch nicht genug Geld gespart haben, damit Ihre Kasse überleben kann, können sie noch versuchen Hauptdiagnosen zu Fall zu brigen, damit sie in eine niedriger bewertete DRG gegroupt werden. Das ist schon etwas schwieriger, weil man dafür das Def.-Handbuch gut verstehen muss.


    Das ganze wird aber ohne MDK nicht funktionieren, weil wie gesagt es aus der alleinigen Kodierung und Betrachtung von Statistiken nicht hervorgeht. Der MDK wird sich für die vielen Aufträge bedanken (und sie personell nicht bearbeiten können !!)


    Sie sehen eine riesige Verschwendung von Ressourcen/Geld im Krankenhaus, bei Krankenkassen und beim MDK (aber es ist ja wichtiger sich über Abrechnungen zu streiten und ein Verhältnis des Misstrauens aufrecht zu erhalten, als das man dafür sorgt, dass z.B. pflegebedürftige Menschen und ihre Angehörigen frühzeitig eine Begutachtung wegen der Pflegestufen bekommen - im übrigen ist dies sehr kundenfreundlich, wenn Menschen Wochen gar Monate lang auf ihre Leistungen, für die sie übrigens Jahre bezahlt haben, warten müssen !
    :( )
    Und wo wir schon mal von Kundenorientierung sprechen - wo bleibt denn das Zertifikat für Krankenkassen ??? Man betrachte nur die unterschiedlichen Prozente bei der Verwaltung bei KK. Ich habe nichts gegen Qualitätmanagement - ganz im Gegenteil, habe selbst entsprechende Fortbildungen absolviert - aber es macht einen erheblichen Unterschied, ob ich mir selbst Gedanken über meine Qualität mache und diese darstelle oder ob jemand drittes mir vorschreiben will, was Qualität eigentlich ist !
    I) :-p


    Herr Konz, bitte verstehen Sie uns nicht falsch, wir begrüßen es, wenn auch die andere Seite den Kontakt sucht und mit diskutiert. Vielleicht kann das Misstrauen endlich dadurch beiseite geschoben werden.


    Geld wird in diesem System nicht eingespart in dem man die Abrechnungen hinterfragt - zumindest nicht mittelfristig!



    I)
    --
    Jörg Gust
    (Med. Controller Marien-Hospital Witten)

    Jörg Gust
    (orth. Assistenzarzt, Ex-Med.Controller)

  • :chili: Heiße Diskussion :chili:


    Ich finde nicht, daß wir uns auf das hohe Roß setzen sollten, daß die Kodierung der Krankenhäuser über jeden Zweifel erhaben ist.


    Als motivierte Diskutanten in myDRG wird in unseren Häusern vielleicht toll kodiert, doch selbst wir als "Kodierprofis" hätten immer noch genügend Differenzen in unserer Verschlüsselung.
    Und wie ist es mit all den Häusern, wo immer noch der Arzt die "letzte Instanz" ist? :no:
    Nur eine saubere Lösung für beide Seiten - klare Kontrollbedingungen ohne Schikane - hilft dem System weiter.


    Australien: :kangoo: In Victoria, wo das System am weitesten entwickelt ist, werden in regelmäßigen Abständen von unabhängigen Prüfern zufällig Fälle anhand der Krankenakten(!) neu verschlüsselt und nachgruppiert. Übersteigt die Abweichung einen bestimmten Wert, wird geschult, verwarnt oder gar abgemahnt.
    Hier ist natürlich durch den Coder eine überschaubare Zahl von Personen verantwortlich - wie sähe das wohl bei uns aus ?
    :chirurg: I) :chirurg: :-p :chirurg: :smokin: :chirurg: :x :chirurg:


    Da sollte wohl mal dringend ein Konzept entwickelt werden...
    --
    Jan Haberkorn
    Arzt/Medizincontroller
    St. Elisabeth-Krankenhaus Köln

    Jan Haberkorn
    Internist/Medizincontroller
    St. Elisabeth-Krankenhaus Köln

  • Hallo Herr Haberkorn,

    Zitat


    Original von Hab-StElisabeth:
    :chili: Heiße Diskussion :chili:
    Ich finde nicht, daß wir uns auf das hohe Roß setzen sollten, daß die Kodierung der Krankenhäuser über jeden Zweifel erhaben ist.


    Da stimme ich zu. Die Eingangsfrage war aber doch, ob eine KK einen Grouper benötigt ? Das kann doch nur dann Sinn machen, wenn auch die zu gruppierenden Daten vorliegen.

    Zitat


    ...doch selbst wir als "Kodierprofis" hätten immer noch genügend Differenzen in unserer Verschlüsselung...


    Auch hier stimme ich zu. Aber kann ein Grouper (ob Host-basiert oder nicht), das entdecken ? Eher doch spezielle Software zur Auffälligkeitsanalyse, oder nicht?

    Zitat


    Und wie ist es mit all den Häusern, wo immer noch der Arzt die "letzte Instanz" ist? :no:
    Nur eine saubere Lösung für beide Seiten - klare Kontrollbedingungen ohne Schikane - hilft dem System weiter.
    Australien: :kangoo: In Victoria, wo das System am weitesten entwickelt ist, werden in regelmäßigen Abständen von unabhängigen Prüfern zufällig Fälle anhand der Krankenakten(!) neu verschlüsselt und nachgruppiert. Übersteigt die Abweichung einen bestimmten Wert, wird geschult, verwarnt oder gar abgemahnt....Da sollte wohl mal dringend ein Konzept entwickelt werden...


    Das wäre zumindest ein Lösungsansatz, den die beteiligten Interessensgruppen in Betracht ziehen sollten. - klare Kontrollbedingungen ohne Schikane - d'accord.



    Vielleicht noch zu Herrn Konz, der - wie ich eben feststellen musste - zwar eine interessante Diskussion in Gang gebracht, aber immer noch keine Antwort auf seine Frage erhalten hat:
    Ich habe keine Ahnung, ob es ein solches Produkt gibt. Ich könnte mir aber vorstellen, dass die zu erwartenden Produkte mit ein wenig Aufwand in Ihre MVS-Host-Umgebung integriert werden können. Fragen Sie doch mal bei 3M, Visasys, etc. nach. Wenn die es nicht wissen, weiss es niemand.


    Gruss
    B. Sommerhäuser

  • Hallo zusammen!
    Ich wollte mich nicht auf hohe Roß setzten.:boom:


    Aber ich sehen dennoch einen Unterschied zwischen richtig kodieren (regelkonform), dass selbst uns stellenweise schwer fällt und in gewissen Punkten wir ja auch nicht der selben Meinung sind, was die Regelauslegung betrifft, und einem Upcoding, das ja zumeist entsteht, wenn wissentlich mehr Diagnosen kodiert werden als vorhanden waren. Wir werden uns ja meistens über die klinische Relevanz/Pflegeaufwand streiten (wann ist der Diab.m. relevant, was ist überhaupt Pflegemehraufwand ? ). Wenn der Patient einen Diab.m. hat, dann hat er einen - nur ob der so relevant war ist doch die Frage ? Und da gehen die Meinungen auseinander. Eine anamnestische Diagnose wird doch keiner kodieren, nur um den PCCL hoch zu schrauben. Wir sind doch wohl jetzt bemüht erstmal alle ICD und ICPM zu erfassen, damit haben wir genug zu tun. Dann auch noch nach zu gucken, ob man dem Patienten noch etwas andichten kann ??? - dafür ist jede Arztarbeitszeit zu schade.


    Den KK muß man aber doch den Vorwurf machen, dass sie bereits im Vorfeld bemüht sind, möglichst viele Rechnungen zu Fall zu bringen mit auch recht fragwürdigen Datensammlungen (alles zu mir, MDK ausschließen bzw. zu umgehen) und dafür werden schon jetzt Instrumente gesucht. Von diesen Überprüfungen hat doch keiner etwas, kostet nur Geld und Zeit.


    Eine dritte Instanz als Prüfer würde ich voll unterstützen, Patientendaten bleiben besser geschützt (kein gläserner Patient),bei weitem keine ausufernde Verwaltung mit Rechnungsprüfungen, keine Überlastung der Sozialgerichte ....


    Ich glaube Herrn Konz haben wir jetzt verschreckt - eine Antwort auf seine Frage hat Herr Sommerhäuser gegeben. Vielleicht kann und möchte er aber doch noch etwas sagen und uns vom Gegenteil überzeugen und den Grundstein für eine konstruktive Zusammenarbeit legen, statt nur gegenseitiges überprüfen, könnte Wissen/Datenmaterial gemeinsam genutzt werden!
    --
    Jörg Gust
    (Med. Controller Marien-Hospital Witten):dance1: :dance1:

    Jörg Gust
    (orth. Assistenzarzt, Ex-Med.Controller)

  • Zitat


    Original von Hab-StElisabeth:
    :chili: Heiße Diskussion :chili:
    Ich finde nicht, daß wir uns auf das hohe Roß setzen sollten, daß die Kodierung der Krankenhäuser über jeden Zweifel erhaben ist.




    Hallo zusammen,
    Aus der Grouper Frage heraus wurde Upcoding (Rechnungsprüfung) thematisiert, da wollte ich mal eine Gegenthese formulieren.


    Upcoding ist ein Straftatbestand. Wenn bei jeder Rechnung upcoding unterstellt wird, so frage ich, sind wir denn alle kriminell (Mafia-Manager) oder sitzen wir auf dem hohen Roß. Beides nicht. Wir sind mehrheitlich keine Verbrecher!
    Es muß doch erlaubt sein, die Dinge auf ein vernünftiges Maß zurückzuschrauben.
    Diejenigen, die nur die best-group Taste suchen, haben ein Qualitätsproblem und werden scheitern.





    Zitat


    Das wäre zumindest ein Lösungsansatz, den die beteiligten Interessensgruppen in Betracht ziehen sollten. - klare Kontrollbedingungen ohne Schikane - d'accord.
    Gruss
    B. Sommerhäuser


    Einverstanden: Robuste und faire Regeln, klare Kontrollbedingungen und einen Dialog statt ewig die Kontroll- und Bestrafungspeitsche.




    Vielleicht sollten wir uns auch Gedanken über einen freiwilligen „Corporate Governance Kodex“ machen, brauchen wir ein sittliches Fundament??
    Aber das ist eine andere Diskussion.


    Schöne Grüße


    Eberhard Rembs
    Bochum

  • Hallo Forum,


    meine Meinung zum Datenschutz und zum §301 steht auf meiner Homepage, deswegen brauche ich es wohl nicht zu wiederholen.


    Zwei Punkte fallen mir noch ein:


    Ein MDK-Mitarbeiter(!) wies mich darauf hin, dass der §301 harmlos sei, gegenüber den Daten, die eine PKV über ihre Versicherten sammelt. Die GKV-Patienten laufen nämlich im ambulanten Bereich über die KV (Kassenärztliche Vereinigung, s. a. BfD), diese gibt sensible Daten nicht unbedingt an die Kasse weiter. Anders in der PKV, hier läuft wirklich alles über den Schreibtisch des Sachbearbeiters.


    Und der zweite Punkt betrifft das auch in Zukunft gedeckelte Budget (o. k., wenn sie schlau sind, die Politiker, wird der Begriff "Deckel" abgeschafft, aber niemals die Tatsache, dass die Mittel begrenzt sind). Wie auch im ambulanten Bereich werden fehlabrechnende Leistungserbringer immer nur andere Leistungserbringer schädigen. Die Versicherung wird dies durch Prüfungen nicht verhindern können.


    Glaubt denn jemand allen Ernstes daran, dass es feste Euro-Beträge statt Punktwerte geben wird? Das würde allenfalls die Inflation erhöhen (= floatender Euro-Wert). Warum sind denn die öffentlichen Kassen leer? Wenn's Geld nicht reicht, gehen wir zur Bank, die hat immer welches...


    Vielleicht fällt Herrn Konz hierzu etwas Nützliches ein, auch ich glaube nicht, dass er auf dem von ihm skizzierten Weg Geld der Versicherten einsparen kann. Eine bessere Datenqualität kann man m. E. dadurch erreichen, dass genau die Daten in "die Abrechnung" kommen (alle Diagnosen und Prozeduren), die immer schon in die Krankenakte gekommen sind. Hier gilt dann uneingeschränkt die ärztliche Schweigepflicht. Damit würde eine "Fälschung" in der Tat kriminell und dann gehört auch die Approbation entzogen. Dann hat sich das Abrechungssystem an der klinischen Wirklichkeit zu orientieren und Ende. Andersherum geht dann gar nicht. Einzelheiten siehe hier.
    --
    Mit freundlichen Grüßen


    Dr. Bernhard Scholz
    DRG-Beauftragter
    Kliniken des Landkreises Freyung-Grafenau gGmbH

    [center] Bernhard Scholz [/center]