DRG-Grouper für MVS-Host

Hallo Herr Konz,

Zitat

Original von HaJoKo:
Guten Tag, liebe Forum-Gemeinde!
Seit heute bin ich neues Mitglied in diesem Forum.
Ich möchte mich kurz vorstellen:
Mein Name ist Hans-Joachim Konz, ich bin 39 Jahre alt und
bin bei einer privaten Krankenversicherung als Anwendungsentwickler tätig...

Alles anzeigen

Zunächst einmal herzlich willkommen.

Zitat

Ich stehe im Moment vor dem Problem einen Grouper zu finden, der in unsere EDV-Landschaft passt, d.h. problemlos in unsere operativen Anwendungen integriert werden kann.

Was ist schon problemlos integrierbar... Ich vermute, die operativen Anwendungen laufen größtenteils auf Windows-Systemen und/oder als Terminalemulation?

Zitat

Wir als privater Krankenversicherer wollen die stationären Rechnungen begl.

begl. ist die Abkürzung für "begleichen", hoffe ich Scherz beiseite.

Zitat

Wir als privater Krankenversicherer wollen die stationären Rechnungen begl. DRG-Codierung und Abrechnung prüfen, dazu benötigen wir einen Grouper. Meine Frage: Kennt jemand einen Grouper der problemlos in eine IT-Umgebung (CICS, DB2, COBOL) wie OS/390 (IBM-Grossrechner) eingebunden werden kann?

Ich kenn' mich da nicht so genau aus, daher darf ich noch einmal nachfragen: Ein Krankenhaus stellt einem Ihrer Versicherten eine erbrachte Leistung in Rechnung (vermutlich postalisch). Ihr Versicherter reicht diese Rechnung (meist postalisch) an Ihr Unternehmen zum Zwecke der Kostenerstattung weiter. Auf der Rechnung sollen vermerkt sein die verschlüsselten Diagnosen und Prozeduren und zukünfig auch die in Rechnung gestellte DRG mit der zugehörigen Forderung in Euro. Sie suchen jetzt eine Lösung, um überprüfen zu können, ob die vom Krankenhaus dem bei Ihnen versicherten Patienten in Rechnung gestellte DRG (bzw. deren preisliche Bewertung) korrekt ist? Und wollen deswegen nachgruppieren ? Oder suchen Sie ein Tool, dass es ermöglicht, festzustellen, ob besagtes Krankenhaus mehr "Leistungen" in Rechnung stellt, als es erbracht hat ? Letzteres heißt - zumindest für die gesetzlichen KK - MDK. Nochmal zurück zum ersten Gedanken: Sie haben die Rechnung des KH an Ihren Versicherten auf dem Tisch und wollen diese auf inhaltliche Richtigkeit checken. Behandelte Diagnosen und erbrachte Prozeduren ständen inkl. DRG also auf der Rechnung. Wie geht es jetzt weiter ? 1. könnte einer Ihrer Mitarbeiter jetzt diesen Fall in ein Grouper-Interface eingeben, auf gruppieren klicken und würde feststellen, dass die korrekte DRG in Rechnung gestellt wurde. Also wird vermutlich bezahlt. 2. könnte der Mitarbeiter ein anderes Programm benutzen, die Fälle irgendwo also eingeben und später in einem Rutsch gruppieren wollen. Ich weiss natürlich nicht, um welche Patientenzahlen es sich handelt und mir ist auch der Sinn nicht ganz klar, aber sollte das Ihrer Fragestellung entsprechen, brauchen Sie m. E. keinen Grouper, der auf Grossrechnern läuft. Bis freitags wird alles an einem normalen PC - ausgestattet mit einer Groupersoftware - eingegeben, dann wird auf "Gruppier mir das" geklickt und samstags morgens ist das Ergebnis da. Oder stelle ich mir das zu einfach vor ? Und: Was wollen Sie damit überhaupt erreichen ? Kontrolle von zertifizierten Krankenhaus-Groupern ? Wozu ? Sind doch schon zertifiziert. Wollen Sie nachprüfen, ob dennoch alles richtig ist, fragt sich der Sommerhäuser Das Geld können Sie sich sparen. Was Ihr Unternehmen interessiert ist doch: Wurde absichtlich zuviel kodiert (um mehr abrechnen zu können) und stimmt dies nicht mit der klinischen Realität überein. Stichwort: Upcoding-Detection-Software, Plausibilitätskontrollen und kodierrichtlinienkonforme Kodierung in Krankenhäusern. Das (!) ist für Krankenkassen wichtig.

Zitat

Hat irgendjemand ein vergleichbares Problem?

Nein.

Mit freundlichem Grusse
B. Sommerhäuser

Guten Abend Herr Konz,

Zitat

Original von HaJoKo:
...
Die stationären Rechnungen unserer Versicherten werden auf
den operativen Hostanwendungen erfasst und sollen dann nachgruppiert werden. Ja, das ist korrekt.
...

OK, also müssen auf der Rechnung codierte Einzeldiagnosen / -prozeduren (z.B.: Herr X., 34 Jahre alt - bei Ihrem Unternehmen versichert - hat eine Medikamentenabhängigkeit, ist drogensüchtig, hat Hämorrhoiden, AIDS, eine Gonokokkeninfektion und ist stark Suizid-gefährdet) und zusätzlich eine ggf. vom KH daraus ermittelte DRG auftauchen. Ich finde das zwar aus Datenschutz-bedingten Gründen nicht richtig, aber lassen wir das so stehen. M.E. reicht es aus, wenn die vom KH mittels (zertifiziertem) Grouper gewonnene DRG der KK bekannt wird. Bei weiter bestehenden Zweifeln an der Richtigkeit der vom KH in Rechnung gestellten DRG ist - meiner Meinung nach - der MDK hinzuzuziehen, um anhand der Patientenakte zu entscheiden, ob die DRG korrekt ermittelt wurde...

Zitat

...
Sind die eingereichten Rechnungsdaten nicht korrekt oder wird festgestellt, dass der errechnete Erlös des Groupers nicht mit dem Rechnungsbetrag übereinstimmt...

Der (zertifizierte) Grouper ermittelt NUR die DRG mit ihrem Relativgewicht (soundsovielfaches von eins und eins hat z.B. den Euro-Wert 1000). Der Erlös für "eins" ist doch vorher schon festgelegt. Die KH können also nur eine DRG in Rechnung stellen, deren ERlös vorgegeben ist und die auf Basis der codierten Diagnosen und Prozeduren automatisch ermittelt werden wird. Was Sie suchen, ist m. E. eine Möglichkeit, automatisiert aufzudecken, ob die Codierung - als Basis für die in Rechnung gestellte DRG - richtlinienkonform erfolgte oder ob ein Arzt einfach wie wild nicht kodierrichtlinienkonform und wahllos nicht behandelte Diagnosen codiert, die über eine (dann falsche) CCl-Erhöhung in eine höher zu bewertende DRG führen. M. E. würde nur dadurch einer KK ein (nicht akzeptabler) Schaden entstehen. Bezgl. Fehler-DRGs: Die hat der Grouper "ausgeworfen" und Sie möchten dort besonders nachprüfen. Das kann ich nachvollziehen, ein erneutes Grouping wird dabei aber nichts nützen. Es würde - idealisiert - immer wieder die Fehler-DRG ermittelt werden. Sie wollen doch eher die Original-Codierung überprüfen. Dazu brauchen Sie die Pat.-Akte. Wurde kodiert, was auch erbracht wurde, ist doch die Fragestellung. Ich bin nach wie vor der Meinung, dass Sie keinen Grouper, sondern eine Software zur Plausibilitätsprüfung benötigen. Ich bin auch der Meinung, dass Ihrem Arbeitgeber und auch sonst keiner KK die Roh-Diagnosen übermittelt werden dürfen, sondern nur max. die ermittelte DRG. Oder möchten Sie, dass Ihre eigene KK weiss, dass Sie, (bitte als überspitzt formuliertes Beispiel zu betrachten) Herr Konz, Nikotinabusus betreiben, Arrhythmien haben und auch sonst wegen schwerer Depressionen nicht voll einsatzfähig sind oder sein werden??? Das kann es doch nicht sein.

Zitat

...
Natürlich soll die Prüfung nicht nur auf den Rechnungsbetrag erfolgen, sondern auch auf andere Kriterien z.B. "Fehler-DRGs", Auffällige Hauptdiagnosen, DRGs mit hohem Ressourcenverbrauch oder auch Fälle berücksichtigen bei denen das Krankenhaus versucht den größten Erlös zu erzielen ("best group"). Wir wollen keinen Bruch in unserem Bearbeitungsprozess, weil die Rechnungsdaten im Batch-Modus auf einer anderen Maschine grouppiert werden müssen. Ja, uns interressiert schon ob ein Upcoding vorliegt, aber wie sollen wir das feststellen ohne Grouper?

Wenn die KH verpflichtet sind, Ihrem Unternehmen die Codes - als Basis der in Rechnung gestellten DRG - zu übermitteln, erhalten Sie (Ihr Unternehmen) u.U. sehr intime Einblicke in das Leben Ihrer Versicherten. Das kann ich als Arzt nicht gutheißen. Ich - als Patient - vertraue meinem Arzt etwas an und dieser schiebt's weiter an die Privatversicherung, die dann Kenntnis erhält darüber, dass ich z.B. HIV-infiziert, nikotin- und drogenabhängig bin, diverse Geschlechtskrankheiten mein Eigen nenne, etc. Möchten Sie für sich persönlich, dass Ihr Versicherer (z.B. Ihre Mitarbeiter, Sachbearbeiter, die evtl. zwei Strassen weiter von Ihnen wohnen) das weiss? Ich persönlich würde das nicht wollen und nur meinem Arzt anvertrauen, in der Gewissheit, dass er's nicht (ohne mein ausdrückliches Einverständnis) weitergibt...

Zitat

Wir wollen natürlich nicht alle Rechnungen prüfen, sondern nur solche , die sich lohnen. Dazu wollen wir Aussteuerungskriterien erarbeiten mit denen wir in der Lage sind nach der Rechnungserfassung und Nachgruppierung lohnenswerte Fälle an Spezialarbeitsplätze auszusteuern.

Das kann ich aus betriebswirtschaftlichem Denken nachvollziehen, glaube aber, dass Sie nicht dazu berechtigt sind, Einblick in evtl. sehr heikle Versichertendaten zu nehmen. Grouper hin oder her.
Diskutieren Sie doch mal mit Herrn Dr. Scholz diesbezgl. M.E. benötigen Sie keinen Grouper - der vermutlich sehr teuer sein wird (möglicherweise aber auch nicht...;)). MVS-Host hin oder her. Ich bin nicht Ihrer Meinung.
Mit freundlichen Grüssen
B. Sommerhäuser

(Herr Dr. Scholz, Ihr Thema)

Zitat

Original von Admin:
(Herr Dr. Scholz, Ihr Thema)

Hallo und guten Abend Herr Sommerhäuser und Herr Konz,
hallo Forum,

Ich bin zwar nicht Dr.Scholz, der aufgerufen wurde sich zu äußern, aber das Thema ist so wichtig, dass ich hier nicht schweigen kann.

Zunächst, vielen Dank Herr Sommerhäuser, Sie haben jedem Arzt aus dem Herzen gesprochen, das ist eine Entwicklung, die wir zum Wohle der uns anvertrauten Patienten, niemals akzeptieren können.

Diese Diskussion zeigt wieder einmal, wie wichtig die Beteiligung der Ärzte bei der Einführung des neuen Entgeltsystems ist. Hier werden elementaren Grundrechte der Patienten tangiert (besser: bedroht), die nur von uns Ärzten wirksam geschützt werden können.

Über die § 301 Daten (demnächst Grouper-Daten) werden den Kassen die notwendigen Daten zur Verfügung gestellt, diese dann nach medizinischen Kriterien zu überprüfen, zu werten etc. ist nicht Aufgabe der Krankenkasse. Hier verweise ich auch auf die aktuellen Stellungnahmen des Bundesversicherungsamtes.

Datenschutzrechtlich ist Ihr geplantes Vorgehen meiner Meinung nach höchst fragwürdig, ökonomisch ist es auch höchst überflüssig, da alle Untersuchungen aus den USA darauf hinweisen, dass durch die „Kontrollbürokratie“ letztendlich immer heraus gekommen ist, dass die Kodierung der Coder in den USA im wesentlichen korrekt war.

Nur am Rande, wie verhalten Sie sich, wenn Ihre Prüfung ergibt, dass das Krankenhaus zu wenig Geld abgerechnet hat.
Wie rechtfertigen Sie die Ausgaben, das Misstrauen, etc. gegenüber Ihren Kunden?

Lieber Herr Konz, verstehen Sie uns Ärzte bitte nicht falsch, das von Ihnen im Hintergrund sich darstellende Feindbild entspricht nicht der Realität. Auch die von Ihnen kollektiv stillschweigend unterstellte Upcoding-Mentalität entspricht nicht dem ärztlichen Selbstverständnis.

Die Frage, wie durch alle Kostenträger das Anspruchsdenken der Patienten unkritisch gefördert worden ist, sei nur am Rande erlaubt.

Fazit: Ihr Aufwand ist ökonomisch Verschwendung, Ihr Vorgehen erscheint juristisch höchst fragwürdig.

Herr Konz, Ihr Beitrag zeigt, wo Handlungsbedarf besteht. Wenn Sie die Diskussion im Forum verfolgen, können Sie erkennen, worüber wir uns Gedanken machen. (korrekte Abrechnung, Qualitätsmanagement, leistungsgerechte Bezahlung und Sicherstellung der medizinischen Versorgung etc...

Der von Ihnen geplante Weg, dient nicht dem Wohle der Patienten, er zerstört unseren gemeinsamen Auftrag und ich bitte Sie, unsere Einwände sorgfältig zu prüfen und Ihren eingeschlagenen Weg noch einmal gründlich zu überprüfen.

Der von Ihnen gewählte Weg im Forum mit uns zu diskutieren, zeigt den richtigen Weg, aber: Ihre Überlegungen sind mit meinem ärztlichen Verständnis einer humanen und gerechten Patientenfürsorge nicht in Einklang zu bringen.

Viele Grüße
Eberhard Rembs

Bochum

Hallo Herr Haberkorn,

Zitat

Original von Hab-StElisabeth:
:chili: Heiße Diskussion :chili:
Ich finde nicht, daß wir uns auf das hohe Roß setzen sollten, daß die Kodierung der Krankenhäuser über jeden Zweifel erhaben ist.

Da stimme ich zu. Die Eingangsfrage war aber doch, ob eine KK einen Grouper benötigt ? Das kann doch nur dann Sinn machen, wenn auch die zu gruppierenden Daten vorliegen.

Zitat

...doch selbst wir als "Kodierprofis" hätten immer noch genügend Differenzen in unserer Verschlüsselung...

Auch hier stimme ich zu. Aber kann ein Grouper (ob Host-basiert oder nicht), das entdecken ? Eher doch spezielle Software zur Auffälligkeitsanalyse, oder nicht?

Zitat

Und wie ist es mit all den Häusern, wo immer noch der Arzt die "letzte Instanz" ist? :no:
Nur eine saubere Lösung für beide Seiten - klare Kontrollbedingungen ohne Schikane - hilft dem System weiter.
Australien: :kangoo: In Victoria, wo das System am weitesten entwickelt ist, werden in regelmäßigen Abständen von unabhängigen Prüfern zufällig Fälle anhand der Krankenakten(!) neu verschlüsselt und nachgruppiert. Übersteigt die Abweichung einen bestimmten Wert, wird geschult, verwarnt oder gar abgemahnt....Da sollte wohl mal dringend ein Konzept entwickelt werden...

Das wäre zumindest ein Lösungsansatz, den die beteiligten Interessensgruppen in Betracht ziehen sollten. - klare Kontrollbedingungen ohne Schikane - d'accord.

Vielleicht noch zu Herrn Konz, der - wie ich eben feststellen musste - zwar eine interessante Diskussion in Gang gebracht, aber immer noch keine Antwort auf seine Frage erhalten hat:
Ich habe keine Ahnung, ob es ein solches Produkt gibt. Ich könnte mir aber vorstellen, dass die zu erwartenden Produkte mit ein wenig Aufwand in Ihre MVS-Host-Umgebung integriert werden können. Fragen Sie doch mal bei 3M, Visasys, etc. nach. Wenn die es nicht wissen, weiss es niemand.

Gruss
B. Sommerhäuser

Zitat

Original von Hab-StElisabeth:
:chili: Heiße Diskussion :chili:
Ich finde nicht, daß wir uns auf das hohe Roß setzen sollten, daß die Kodierung der Krankenhäuser über jeden Zweifel erhaben ist.

Hallo zusammen,
Aus der Grouper Frage heraus wurde Upcoding (Rechnungsprüfung) thematisiert, da wollte ich mal eine Gegenthese formulieren.

Upcoding ist ein Straftatbestand. Wenn bei jeder Rechnung upcoding unterstellt wird, so frage ich, sind wir denn alle kriminell (Mafia-Manager) oder sitzen wir auf dem hohen Roß. Beides nicht. Wir sind mehrheitlich keine Verbrecher!
Es muß doch erlaubt sein, die Dinge auf ein vernünftiges Maß zurückzuschrauben.
Diejenigen, die nur die best-group Taste suchen, haben ein Qualitätsproblem und werden scheitern.

Zitat

Das wäre zumindest ein Lösungsansatz, den die beteiligten Interessensgruppen in Betracht ziehen sollten. - klare Kontrollbedingungen ohne Schikane - d'accord.
Gruss
B. Sommerhäuser

Einverstanden: Robuste und faire Regeln, klare Kontrollbedingungen und einen Dialog statt ewig die Kontroll- und Bestrafungspeitsche.

Vielleicht sollten wir uns auch Gedanken über einen freiwilligen „Corporate Governance Kodex“ machen, brauchen wir ein sittliches Fundament??
Aber das ist eine andere Diskussion.

Schöne Grüße

Eberhard Rembs
Bochum