DRG-Grouper für MVS-Host

Hallo Forum,

meine Meinung zum Datenschutz und zum §301 steht auf meiner Homepage, deswegen brauche ich es wohl nicht zu wiederholen.

Zwei Punkte fallen mir noch ein:

Ein MDK-Mitarbeiter(!) wies mich darauf hin, dass der §301 harmlos sei, gegenüber den Daten, die eine PKV über ihre Versicherten sammelt. Die GKV-Patienten laufen nämlich im ambulanten Bereich über die KV (Kassenärztliche Vereinigung, s. a. BfD), diese gibt sensible Daten nicht unbedingt an die Kasse weiter. Anders in der PKV, hier läuft wirklich alles über den Schreibtisch des Sachbearbeiters.

Und der zweite Punkt betrifft das auch in Zukunft gedeckelte Budget (o. k., wenn sie schlau sind, die Politiker, wird der Begriff "Deckel" abgeschafft, aber niemals die Tatsache, dass die Mittel begrenzt sind). Wie auch im ambulanten Bereich werden fehlabrechnende Leistungserbringer immer nur andere Leistungserbringer schädigen. Die Versicherung wird dies durch Prüfungen nicht verhindern können.

Glaubt denn jemand allen Ernstes daran, dass es feste Euro-Beträge statt Punktwerte geben wird? Das würde allenfalls die Inflation erhöhen (= floatender Euro-Wert). Warum sind denn die öffentlichen Kassen leer? Wenn's Geld nicht reicht, gehen wir zur Bank, die hat immer welches...

Vielleicht fällt Herrn Konz hierzu etwas Nützliches ein, auch ich glaube nicht, dass er auf dem von ihm skizzierten Weg Geld der Versicherten einsparen kann. Eine bessere Datenqualität kann man m. E. dadurch erreichen, dass genau die Daten in "die Abrechnung" kommen (alle Diagnosen und Prozeduren), die immer schon in die Krankenakte gekommen sind. Hier gilt dann uneingeschränkt die ärztliche Schweigepflicht. Damit würde eine "Fälschung" in der Tat kriminell und dann gehört auch die Approbation entzogen. Dann hat sich das Abrechungssystem an der klinischen Wirklichkeit zu orientieren und Ende. Andersherum geht dann gar nicht. Einzelheiten siehe hier.
--
Mit freundlichen Grüßen

Dr. Bernhard Scholz
DRG-Beauftragter
Kliniken des Landkreises Freyung-Grafenau gGmbH

(Müßte man nicht eigentlich einen neuen Thread anfangen?)

Mal ein ethisch-moralisch völlig wertungsfreier Ansatz:
Die DRGs sind ein statistisches System. Daten werden nach festen Regeln erfaßt und aus ihnen die Relativgewichte ermittelt. Im zweiten Schritt werden nach gleichen Regeln wieder Daten erfaßt und die hierzu passenden errechneten Relativgewichte vergütet.

Das System kann nur dann gut funktionieren, wenn die Erhebung der Daten standardisiert ist (man stelle sich vor, die Daten wären die Grundlage unserer Promotion...Validität!!!). Also muß die Einhaltung der (trotz ihres Umfangs eigentlich rudimentären) Kodierregeln überwacht werden, unabhängig von Upcoding-Verdacht oder sonstigen Unterstellungen.

Daher: Kontrollen durch das InEK!
(Warum nicht?)
--
Jan Haberkorn
Arzt/Medizincontroller
St. Elisabeth-Krankenhaus Köln

Zitat

Original von Hab-StElisabeth:
Mal ein ethisch-moralisch völlig wertungsfreier Ansatz:
Die DRGs sind ein statistisches System. Daten werden nach festen Regeln erfaßt und aus ihnen die Relativgewichte ermittelt. Im zweiten Schritt werden nach gleichen Regeln wieder Daten erfaßt und die hierzu passenden errechneten Relativgewichte vergütet.

Frage, Herr Haberkorn,

welches sind "die hierzu passenden errechneten Relativgewichte"?

Was passt Ihrer Meinung nach besser: die aus den Mengen- und Kostendaten des "ersten Schrittes" ermittelten Relativgewichte, oder die mit den im "zweiten Schritt" erhobenen Mengen und Kostendaten ermittelbaren Relativgewichte?

Aufgabe des InEK müsste es sein, den richtigen Periodenbezug herzustellen. (Das kann weder PKV noch GKV.)

Beispiel: In Periode 1 ergibt sich ein Verhältnis von A-DRG zu B-DRG von 1 zu 9, 9mal wird ein RG von 0,8, 1mal eines von 1,6 ermittelt.
Casemix = 9*0,8+1,6 = 8,8
CMI 0,88

In Periode 2 ergibt sich durch Rightcoding ein Verhältnis A-DRG zu B-DRG von 3 zu 7. Was passiert?
Casemix = 7*0,8+3*1,6 = 10,4
CMI 1,04

Unterstellt, es handelt sich beides mal um die gleichen Fälle (Kosten und Schweregrad), müsste auch von gleichen Kosten ausgegangen werden, diese wären so hoch wie die zu verteilenden Erlöse in Periode 1, also 8,8 (Casemix-Äquivalent).

Wenn ich mit diesen Daten in Periode 2 nachkalkuliere, muss nach meiner Überzeugung nicht 10,4, sondern ebenfalls 8,8 verteilt werden, aber jetzt auf 3 A- und 7 B-Fälle. Das geht nur, wenn die RGs sich ändern (sie werden sich angleichen und sinken),
z. B. 0,75 statt 0,8 für B und 1,183 statt 1,6 für A, also
Casemix = 7*0,75+3*1,183 = 8,8
CMI wieder 0,88

Die gewünschte Trennschärfe des Fallsplits ginge verloren. Weil leichte Fälle genauso kodiert worden sind wie schwere, würden sie auch genauso bezahlt, aber nicht hoch, sondern niedrig.

Diesen Mechanismus wird es geben. Entweder intelligent und fallbezogen, oder pauschal durch Absenkung des BFW.

Jetzt kommt das Entscheidende: Alle Z-DRGs behalten ihr Relativgewicht. Wenn der Ausgleich über eine pauschale Absenkung des BFW erfolgt, sinken trotzdem die Z-Erlöse. Wird der Ausgleich aber auf Einzel-DRG-Ebene durch Neufestlegung der RGs anhand der tatsächlichen periodenbezogenen Kostendaten ausgeführt, bleiben die Z-Erlöse unverändert. Wobei hier Z-Erlöse nur ein Beispiel sind. Angenommen, bei einer anderen DRG ändert sich das Verhältnis Menge A zu Menge B nicht, sollte sich auch hier m. E. keine Änderung der RGs und der Erlöse ergeben dürfen.

Würde man eine pauschale BFW-Absenkung zulassen, müssten Krankenhäuser und Fachbereiche, die viele Z-DRGs haben, z. B. HNO, Augen, das Rightcoding anderer Abteilungen teuer bezahlen.

Sorry, aber ich weiß nicht, wie ich es einfacher darstellen soll, s. a. meine Beiträge zum Thema "Ausgleiche".
--
Mit freundlichen Grüßen

Dr. Bernhard Scholz
DRG-Beauftragter
Kliniken des Landkreises Freyung-Grafenau gGmbH

Das australische Prinzip ist doch das einer Nachjustierung und Verbesserung des Systems durch kontinuierliche Erhebung von Kostendaten und statistische Analyse.
Wenn Herzschrittmacher plötzlich im Preis sinken, wird das mit Verzögerung auch die DRG tun.
Wenn eine DRG kostenmäßig zu inhomogen ist, wird sie nach festgelegten Kriterien gesplittet (Homogenität der neuen Gruppen, Mindestfallzahl, RG-Unterschied...)

Aber wir sind ja schon wieder ganz woanders, ich wollte ja nur sagen, daß ich die Datenqualität ohne externe Kontrollen für unzureichend halte.
:boom: -> :besen:
(von Hölzchen auf Stöckchen)
--
Jan Haberkorn
Arzt/Medizincontroller
St. Elisabeth-Krankenhaus Köln

Hallo Herr Konz,
ich habe allerdings auch ein kleines Verständnisproblem:
private Versicherer bezahlen nach dem Prinzip der Handschlagmedizin (jede Leistung, nicht aber die Diagnose), zusätzlich die Begleichung der Hotellerie. Natürlich können sie die angegebenen Diagnosen und Prozeduren (=Leistungen) durch einen Grouper laufen lassen, aber was haben Sie davon? Zahlreiche Leistungen, die sie bezahlen, werden doch gar nicht vom Grouper erfasst (z.b. Ultraschall). Sie erhalten auch nie die spezialisierten Unterdiagnosen, die eine relevante Upcoding bewirken (z.B. akut und Blutung usw) Und die Ärzte, die im Krankenhaus kodieren, sind nie und nimmer die gleichen Ärzte, die ihre Leistungen bei Ihnen einreichen (Fehlerquelle !)
Ob sie damit wirklich Regresse begründen können... ich glaube es nicht.
Und in Deutschland hatte bislang noch keiner ein vergleichbares Problem

--
Grüße aus Hanau
Poschmann

Zitat

Original von Hab-StElisabeth:
Das australische Prinzip ist doch das einer Nachjustierung und Verbesserung des Systems durch kontinuierliche Erhebung von Kostendaten und statistische Analyse.
Wenn Herzschrittmacher plötzlich im Preis sinken, wird das mit Verzögerung auch die DRG tun.
Wenn eine DRG kostenmäßig zu inhomogen ist, wird sie nach festgelegten Kriterien gesplittet (Homogenität der neuen Gruppen, Mindestfallzahl, RG-Unterschied...)

Aber wir sind ja schon wieder ganz woanders, ich wollte ja nur sagen, daß ich die Datenqualität ohne externe Kontrollen für unzureichend halte.
:boom: -> :besen:
(von Hölzchen auf Stöckchen)

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Hallo Herr Haberkorn,

ich sehe dies mal als Antwort auf mein Rechenbeispiel weiter oben.

Stimmt ja alles, was Sie über AR-DRGs sagen. Wenn Sie aber die Äußerungen lesen (auch hier im Forum), dass es praktisch unvermeidbar wäre, höher und höher zu kodieren, um nicht zu den Verlierern des Systems zu gehören, ist dies doch ein deutliches Indiz dafür, dass nicht alles Gold ist, was glänzt. Daher wiederholt mein Hinweis auf die Bedeutung des Periodenbezugs zwischen Kosten und Erlösen, auch wenn dies hier im thread absolut off topic ist. :boom: -> :besen:

Sie setzen auf externe Kontrollen der Datenqualität (auch für mich ein richtiger Ansatz), ich betone (zusätzlich) die Tatsache, dass die Einheit Kodierung, Eingruppierung, Kosten und Erlöse für jeden einzelnen Fall nicht zerrissen werden soll (durch einen falschen Periodenbezug und damit unzutreffende Mengengerüste).

Die Verfeinerung des Systems, die ja wohl allgemein gewünscht wird, ließe sich durch meinen Vorschlag wesentlich zuverlässiger erreichen, weil der Fehlanreiz zum "Gaming" wegfallen würde.
--
Mit freundlichen Grüßen

Dr. Bernhard Scholz
DRG-Beauftragter
Kliniken des Landkreises Freyung-Grafenau gGmbH

herausgenommen, da doppelt

Hallo Herr Konz,

da sind die ersten Grouper für Krankenkassen mit MVS-Host: http://www.groupit.info
Gleiches Aussehen und teilweise Text: http://www.getdrg.de
Gleicher Verschreiber: Analsyse "anal echt süsse" Zusammenarbeit.
Das Programm ist dasselbe, da die beiden Firmen kooperieren.
--
Einen freundlichen Gruß vom MDA aus Schorndorf