Gynäkomastie

1. offizieller Beitrag

    Hallo Forum,

    habe folgendes Problem. Wir haben einen 17 Jahre alten jungen Mann aufgrund einer massiven Gynäkomastie operiert. In der Vorgeschichte gab der Patient an diese Gynäkomastie aufgrund einer Hormonbehandlung in der Kindheit entwickelt zu haben. Wir sahen daher die eindeutige medizinische Indikation zur operativen Entfernung und taten dies ohne den MDK zu fragen.

    Die Kasse lehnt nun die Kostenübernahme ab mit der Begründung es hätte sich um eine Pubertätsgynäkomastie gehandelt und der Eingriff hätte genehmigt werden müßen da es sich um einen rein ästhetischen Eingriff handelt ... :t_teufelboese:

    Hat irgendjemand ähnliche Erfahrungen und Tipps zur Argumentation ?!?


    es bedankt sich

    mare

    Hallo Mare,
    wenn der Leidensdruck groß war, hat der Patient ja triftige Gründe für die \"ästhetische\" Operation. Daraus ergibt sich durchaus eine medizinische Indikation. Mit dem geringen Entartungsrisiko ist eher nicht zu begründen.
    Gruß

    Dr.Gerhard Fischer
    Medizincontroller/Frauenarzt

    Hallo gefi,hallo Forum,
    das sehe ich etwas anders. Bei einem psych. Leidensdruck hat das BSG in mehreren Urteilen die Leistungspflicht der KK abgelehnt. Es muss also ein mediz. Aspekt vorliegen, um die Gynäkomastie zu Lasten der KK abzurechnen. Die meisten KK verlangen hier die vorherige MDK Prüfung, z.B. auch zum Ausschluss von Krankheiten, die die Gynäkomastie verursachen. Auch Adipositas sollte ausgeschlossen werden.

    Ganz so einfach wird der Fall nicht.

    Gruß
    Pekka

    Moin gefi und Pekka,

    hatte mitlerweile ein Treffen mit den zuständigen Kostenträger. Unter Vorlage der präoperativen Fotos und histologischen Befund (Resektion von 224g und 238g im fixierten Zustand !!) meinten die Vertreter: hätte präoperativ eine Vorstellung beim :mdk: stattgefunden, wäre die Kostenübernahme sicherlich erfolgt, so jedoch Vergleich und wir machen halbe - halbe :boese:

    naja kann man wohl nichts machen

    vlg

    mare

    Hallo,

    da wir einen ähnlich gelagerten Fall haben hole ich diesen Thread nochmal hoch.

    Gynäkomastie wurde operiert, wir prüften Kodierung und Indikation.
    Kodierung wurde geändert, zu der Indikation kann der MDK nach der Operation keine Stellung nehmen.
    Es wurde darauf hingewiesen, dass parallel eine Adipositas vorliegt und das Resektionsvolumen nicht dokumentiert ist, laut Histologie sei beidseits kein Drüsenkörper nachweisbar. Zusätzlich sind starke psychische Beschwerden angegeben, der Patient ist 18 Jahre.

    Ich neige dazu diese Rechnung komplett abzulehnen (bzw. den gezahlten Betrag zurückzufordern). Der Patient kann ja nun nicht mehr angegangen werden.

    Kann oder will mich jemand vom Gegenteil überzeugen?

    • Offizieller Beitrag

    Hallo Herr Simon,

    es wundert mich, dass der MDK im nachhinein hier keine Indikation feststellen kann, wo gerade der MDK eigentlich andauernd solche Entscheidungen trifft....

    Aber Sie haben doch hier einen Fall, wo wohl die unterschiedlichen Meinungen weiterhin eine Einigung schwer machen wird. Also wird es doch vielleicht bei Ihnen so ablaufen (jedenfalls wird das bei uns gerne so gemacht):

    Sie setzten die Klinik in Kenntnis, dass keine medizinische Indikation vorlag und fordern das Geld zurück.
    Die Klinik verneint und behauptet das Gegenteil.
    Sie bleiben auf Ihrem Standpunkt und kündigen die Verrechnen des bezahlten Betrages mit einem komplett anderen Fall an.
    Die Klinik wird dies nicht billigen.
    Sie werden es aber trotzdem tun.

    Und dann kommt es zum eigentlichen Punkt: Wird die Klinik klagen und wenn ja, werden Sie dies zulassen?

    Oder Ihre Versicherung geht nicht diesen Weg und verrechnet nicht. Würden Sie klagen?

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

    Hallo,

    erstmal besten Dank für die schnelle Antwort. Intention meines Beitrages war, ob ich vielleicht medizinisch etwas übersehen habe, da ich kein Mediziner bin. Ich habe lediglich die beschriebenen Inhalte des MDK und die passende Kodierung.

    Eine klare Stellungnahme habe ich nun nicht. Wie soll der MDK etwas begutachten, ob es medizinisch oder kosmetisch ist, wenn \"es\" nicht mehr da ist. :d_gutefrage:

    Nach meiner Meinung ist der Verlauf tatsächlich so, wie Sie ihn beschrieben haben. Einziger Unterschied: In diesem Bundesland werde ich nicht verrechnen, sondern ggf. selber Betrag einklagen. Eine juristische Beratung brauche ich aber nicht :d_zwinker:

    • Offizieller Beitrag

    Hallo,

    medizinisch gibt es ja nicht wirklich \"greifbare\" Informationen. Daher kann man wenig dazu sagen, so wie Ihr MDK. Es wird wohl seinen Weg nehmen....
    Juristische Beratungen gebe ich gar nicht. Mein eingeschränktes juristisches Wissen ebnet jedenfalls nicht immer den Zugang zum Verständnis von sozialgerichtlichen Urteilen in der Vergangenheit...

    Aber: Wenn doch die Kodierung angepasst wurde (so dann korrekt) und es handelt sich um die HD, dann ist dies doch schon der Hinweis auf medizinische oder ästhetische Indikation.

    Hallo Herr Simon,

    fragen Sie Ihren MDK mal, ob er sich den Histologiebefund genau angesehen hat. Dort sollte das Resektat genau beschrieben sein. Wenn das gesamte Material eingeschickt wurde, müsste auch das Gewicht angegeben sein.

    Mit freundlichen Grüßen
    DRGRecht

    Hallo DRGRecht,

    danke für den berechtigten Hinweis.


    Zitat


    Original von Selter:
    Mein eingeschränktes juristisches Wissen ebnet jedenfalls nicht immer den Zugang zum Verständnis von sozialgerichtlichen Urteilen in der Vergangenheit...


    Da kann ich schmunzelnd auch für meine Person zustimmen.