Kommentare zu den MDS-Kodierempfehlungen (SEG4)

  • Stimmt Medman2, das ist ein kleiner aber feiner semantischer Unterschied!

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo,
    der MDK hat drei neue Empfelungen veröffentlicht: 571, 572, 573.


    Viel Spaß
    Register folgt

    Gruß


    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Hier das aktuelle Register

    Gruß


    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Hallo,


    es gibt eine neue Kodierempfehlung, der strickt zu widersprechen ist. Da ich mit allem 10.000 Zeichen überschreite, kommt der Erwiderungsvorschlag im 2. Post.


    Kodierempfehlung: 589
    Schlagworte: Schmetterlingsfraktur, Beckenfraktur, Mehrfachverletzung
    Erstellt: 21.02.2018
    Aktualisiert:
    Problem / Erläuterung:
    Aufnahme eines Patienten ins Krankenhaus nach schwerem Sturz. Nachweis
    einer Schmetterlingsfraktur des Beckens (nicht dislozierte Beckenringfraktur
    bds., d. h. Fraktur des Os ischii und des Os pubis, AO Klassifikation: A2).
    Wie sind die Frakturen zu kodieren?
    S32.89 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens, Sonstige und multiple
    Teile des Beckens
    oder
    S32.81 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens, Os ischium i.V.m.
    S32.5 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens, Fraktur des Os pubis
    Kodierempfehlung:
    Die Schlüsselnummer S32.89 ist zu verwenden. Es handelt sich um einen
    Kode, mit dem die Fraktur spezifisch abbildbar ist, siehe hierzu Inklusiva zum
    Kode (u.a. Schmetterlingsbruch).
    Die Regelung der DKR 1911 Mehrfachverletzungen ist nicht anzuwenden. Unter
    einer Mehrfachverletzung versteht man gleichzeitig entstandene Verletzungen
    mehrerer Körperregionen oder Organsysteme. Bei vorliegender
    Schmetterlingsfraktur handelt es sich nicht um unterschiedliche Verletzungen
    mehrerer Körperregionen, sondern um die Verletzung verschiedener Teile des
    Beckens. Das Becken ist als eine Körperregion zu verstehen. Dies ist aus der
    Regelung der DKR 1911 in Verbindung mit der Binnensystematik der ICD-10-
    GM ableitbar. Unterschiedliche Verletzungen einer Körperregion, die eine
    getrennte Kodierung einzelner Verletzungen begründen, liegen bei einer
    Schmetterlingsfraktur nicht vor. Die mehrfachen Frakturen als Form der
    Verletzung ist mit dem Kode S32.89 umfassend abgebildet, siehe hierzu
    Einleitung zum Kapitel S00-T98 der ICD-10-GM.
    Der Begriff „Körperregion“ im Sinne der DKR wird durch die
    Klammererläuterung (T00-T07 Verletzungen mit Beteiligung mehrerer
    Körperregionen) konkretisiert. Aus dem Wortlaut des Titels der
    Schlüsselnummer T02.1- Frakturen mit Beteiligung mehrerer Körperregionen,
    Frakturen mit Beteiligung von Thorax und Lumbosakralgegend oder von Thorax
    und Becken ist eindeutig ableitbar, was unter einer Körperregion im Sinne der
    ICD-10-GM zu verstehen ist.


    Das kann man so nicht stehen lassen und konterkariert völlig die DKR. Dummerweise ist in der ICD German Modification diese weiter Unterteilung unter .8 vorgenommen worden. In der WHO-Version gibt es nur .7 für multiple Frakturen, womit die DKR dann auch problemlos funktioniert.

    Problematisch in der GM-ICD-Klassifikation, dass die Darstellung von „multiplen“ LWK- und Beckenfrakturen unter dem Dreisteller zweigeteilt ist:


    S32.7 Multiple Frakturen mit Beteiligung der Lendenwirbelsäule und des Beckens

    und

    S32.89 Sonstige und multiple Teile des Beckens


    Diese Teilung ist nicht sinnvoll und beinhaltet Redundanzen. Prinzipiell ist es möglich, dass Frakturkombinationen mit beiden Kodes angegeben werden können. Somit ist eine eindeutige Kodediskriminierung (und deren Inhalte) nicht gegeben. Ich habe bereits einen Änderungsantrag für 2019 ans DIMDI geschickt, ebenfalls eine Änderung der DKR-Formulierung an das InEK.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Dem ist zu entgegnen, falls so Schreiben von MDK-Gutachtern auftauchen:


    Sehr geehrter Damen und Herren,


    zur Frage der Kodierung der Hauptdiagnose bei multiplen Frakturen der am Becken zu unterscheidenden Knochen ist Folgendes festzustellen:


    Die von XXXX geforderte Hauptdiagnose S32.89 ist ein sogenannter Kombinationskode, in dem mehrere Verletzungen zusammengefasst werden:


    S32.89 Fraktur: Sonstige und multiple Teile des Beckens.


    Hier ist also keinerlei Rückschluss möglich, welche (und wie viele) dem Becken zugehörige Knochen fakturiert sind. In den Deutschen Kodierrichtlinien wird explizit die spezifische Kodierung von einzelnen Verletzungen, wenn immer möglich, gefordert.


    Die DKR ist hier eindeutig:


    1911a Mehrfachverletzungen


    Diagnosen


    Die einzelnen Verletzungen werden, wann immer möglich, entsprechend ihrer Lokalisation und

    ihrer Art so genau wie möglich kodiert.


    Kombinationskategorien für Mehrfachverletzungen (T00–T07 Verletzungen mit Beteiligung

    mehrerer Körperregionen) und Kodes aus S00–S99, die mit einer „.7“ an vierter Stelle multiple

    Verletzungen kodieren, sind nur dann zu verwenden, wenn die Anzahl der zu kodierenden

    Verletzungen die maximale Zahl der übermittelbaren Diagnosen überschreitet. In diesen Fällen

    sind spezifische Kodes (Verletzung nach Lokalisation/Art) für die schwerwiegenderen

    Verletzungen zu verwenden und die Mehrfachkategorien, um weniger schwere Verletzungen

    (z.B. oberflächliche Verletzungen, offene Wunden sowie Distorsion und Zerrung) zu kodieren

    (s.a. DKR D012 Mehrfachkodierung (Seite 21)).


    Hinweis: Das Alphabetische Verzeichnis der ICD-10-GM schlägt für eine „Mehrfachverletzung“

    oder ein „Polytrauma“ den Kode T07 (Nicht näher bezeichnete multiple Verletzungen) vor.

    Dieser Kode ist unspezifisch und deshalb nach Möglichkeit nicht zu verwenden.


    Reihenfolge der Kodes bei multiplen Verletzungen

    Im Fall von mehreren näher beschriebenen Verletzungen ist als Hauptdiagnose die Erkrankung

    auszuwählen, die am schwerwiegendsten ist.


    Beispiel 1

    Ein Patient wird mit fokaler Hirnkontusion, traumatischer Amputation eines Ohres, 20-minütiger Bewusstlosigkeit,

    Prellung von Gesicht, Kehlkopf und Schulter sowie mit Schnittwunden in Wange und Oberschenkel aufgenommen.


    Hauptdiagnose: S06.31 Umschriebene Hirnkontusion

    Nebendiagnose(n): S06.70! Bewusstlosigkeit bei Schädel-Hirn-Trauma, weniger als 30 Minuten

    S08.1 Traumatische Amputation des Ohres

    S01.41 Offene Wunde der Wange

    S71.1 Offene Wunde des Oberschenkels

    S00.85 Oberflächliche Verletzung sonstiger Teile des Kopfes, Prellung

    S10.0 Prellung des Rachens

    S40.0 Prellung der Schulter und des Oberarms


    In diesem Fall werden S09.7 Multiple Verletzungen des Kopfes und T01.8 Offene Wunden an

    sonstigen Kombinationen von Körperregionen nicht angegeben, da individuelle Kodes anzugeben sind, wann immer dies möglich ist.


    Die in Blau dargestellten Passagen geben eindeutig das Verständnis bzw. das Ziel der DKR wieder.


    Einleitend wird klar gestellt:

    Die einzelnen Verletzungen werden, wann immer möglich, entsprechend ihrer Lokalisation und ihrer Art so genau wie möglich kodiert.


    Es ist daher unerheblich, ob im weiteren Verlauf der DKR nicht alle „Sammelkodes“ bezüglich ihrer nummerischen Kode-Zuordnung aufgeführt werden, sondern die Kodekreis T00–T07 und S00 – S099 mit .7 an 4. Stelle beschrieben werden. Bekanntermaßen hält die ICD-10 Sammelkodes nicht nur unter .7 vor, sondern auch z. B. unter .6 usw. Ebenfalls wird dadurch die vorgebrachte Aussage "Unterschiedliche Verletzungen einer Körperregion, die eine getrennte Kodierung einzelner Verletzungen begründen, liegen bei einer Schmetterlingsfraktur nicht vor. " entkräftet. Das prinzipielle Verständnis der DKR ist durch die einleitende Formulierung und auch durch das genannte Beispiel zweifelsfrei dargestellt, womit die spezifische Kodierung bezüglich Lokalisation und Art gefordert wird, sodass bei Vorliegen mehrerer Frakturen am Becken diese spezifisch bezüglich ihrer Lokalisationen anzugeben sind. Dies wurde durch uns kodierrichtlinienkonform dargestellt. Es macht einen erheblichen Unterschied, ob z. B nur eine Fraktur des Scham- und Sitzbeines vorliegt, oder ob zudem noch z. B. eine Acetabulum- und/oder Sakrumfraktur besteht. Nach der Vorstellung der XXXX würden alle Kombinationen mit demselben Sammelkode darzustellen sein, was weder einer sachgemäßen medizinischen Diagnosendarstellung entspräche, noch, wie bereits mehrfach dargestellt, der Vorgabe der DKR 1911 entspricht.


    Die Angabe der einzelnen Kodes beschreibt letztlich die Komplexität jedes einzelnen Falles, da dadurch die Frakturen in ihrer Kombination überhaupt erst dargestellt werden. Wie bereits geschildert, lautet der Kode S82.89:


    Fraktur: Sonstige und multiple Teile des Beckens


    Das kann Alles und Nichts bedeuten und kann gar nicht weiter von einer sachgerechten Kodierung einer komplexen Beckenfraktur entfernt sein. Die Frakturen des knöchernen Beckens werden bezüglich ihrer Komplexität nach verschiedenen Klassifikationen eingeteilt.

    Beispiel:



    Klassifikation nach Pennal und Tile:

    · Stabile Beckenverletzung (Typ A): Bei Bruch oder Abrissen in Randbereichen (obere Darmbeinschaufeln, Sitzbein, Schambein, Muskelursprünge), am Steißbein unterhalb des Iliosakralgelenks oder am vorderen Beckenring bei erhaltenen Bändern ohne starke Verschiebung

    · Rotationsinstabile Beckenringverletzung (Typ B): Bei verschobener Fraktur des vorderen Beckenrings oder Symphysensprengung, aber Stabilität der hinteren Strukturen (auch wenn beteiligt). Typ-B-Beckenfrakturen werden oft auch anschaulich als Open Book-Frakturen bezeichnet, weil sich die Beckenschaufeln bei zerstörter Symphyse oder vorderem Beckenring nach außen aufklappen lassen.

    · Rotations- und vertikal instabile Beckenringverletzung (Typ C): Bei Bruch von Os sacrum oder Iliosacralgelenk und gleichzeitig Fraktur des vorderen Beckenrings oder Sprengung der Symphyse (Malgaigne-Fraktur), Vorkommen: Oft bei Stauchung entlang der Körperachse

    Nach Vorstellung der XXX wären für diese zu differenzierenden Beckenverletzungen immer S82.89 zu kodieren. Dies ist komplett abwegig, da erst durch die spezifische Angabe der Frakturen die Komplexität bzw. Typ-Zuordnung möglich ist. Zudem bestehen bei den unterschiedlichen Verletzungstypen neben Frakturen auch noch Luxationen bzw. Sprengungen, welche selbstverständlich auch spezifisch mit dem jeweiligem Kode anzugeben sind, z. B. S33.4 Traumatische Symphysensprengung.


    Zu erwähnen ist, dass dieses Problem einzig auf die ICD-10-GM-Version zu beziehen ist. In der WHO-Version ist diese Redundanz nicht gegeben. Hier gibt es nur:

    S32.7 Multiple Frakturen mit Beteiligung der Lendenwirbelsäule und des Beckens


    S32.8 Fraktur sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile der Lendenwirbelsäule und des Beckens


    Eben wegen dieser undifferenzierten Aussagekraft von Kombinationskodes ist die DKR ja formuliert worden. Es kann daher kein Zweifel an der korrekten Kodierung durch uns vorliegen.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Hallo,


    leider ist es mit der Ruhe vorbei, wenn man weiß was solche SEG 4 Empfehlungen landauf und landab wieder anrichten...


    Mit freundlichen Grüßen

    Attila

  • Medman 2, so ganz kann ich ihren beiden letzten Kommentaren nicht folgen. Was genau meinen Sie damit auszudrücken? Ich bin auch nicht der Selter, nebenbei bemerkt.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Medman 2, so ganz kann ich ihren beiden letzten Kommentaren nicht folgen. Was genau meinen Sie damit auszudrücken? Ich bin auch nicht der Selter, nebenbei bemerkt.

    Hallo Herr Selter,


    ich kann Ihre Meinung zu der Kodierempfehlung sehr gut nachvollziehen und meine, ein gewisses Maß an Echauffierung zu bemerken. Das spricht für Sie, aber es lohnt eigentlich nicht.


    Ich habe überlegt, ob ich "der Selter" schreiben kann. Ich darf versichern, dass es nicht despektierlich gemeint war, und entschuldige mich dafür, dass es bei Ihnen so angekommen ist.


    Viele Grüße


    Medman2

  • Fakt ist, dass diese inhaltliche Unsinn gar nicht von allem MDKlern so gesehen wird. Man muss sich nur das Beispiel 1 der DKR ansehen, wo auch die verschiedenen Verletzungen des Kopfes eben einzeln zu kodieren sind und da der Unsinn von "Körperregionen" offensichtlich nicht zum Tragen kommt. Dummerweise aber eben -.7 Kode, der ja "offiziell" über die DKR abgedeckt ist. Man muss also jeden vernünftigen Gedanken aktiv unterdrücken, um so was in der Welt zu verbreiten zu können. Zudem hatten wir diesbezüglich bei einem Treffen der Leitung der DRG-Kommission der DGOU mit MDK-Vertretern eine mehrheitliche Aussage , dass diese ebenfalls , wie von mir oben beschrieben, die Einzelkodierung als korrekt ansehen. Ebenso der Versuch, dies dann in diesem Sinne in eine SEG-4 Kodierung zu übernehmen. Jetzt steht es komplett anders drin, was es definitiv ärgerlich macht, Das hat auch seine Konsequenzen für die Zukunft.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Morgen zusammen.


    Konsequenz wird sein, dass

    1. in IT-Prüfalgorithmen von KK-Software die Kombination aus S32.81+S32.5 automatisch zur Anfrage vorgelegt oder ausgelöst wird (hat der MDK ja als "falsch" dargestellt).
    2. bei Prüfungen durch MDK ohne gesonderten unfallchirurgischen und orthopädischen Sachverstand kombiniert mit Sachverstand bezüglich der DKR die Ersetzung von S32.81+S32.5 durch S32.89 gefordert werden wird.

    zu 1)

    Für Anbieter und Programmierer von Prüfungsalgorithmen ist eine MDK SEG 4 Empfehlung ein Diktum, um nicht gleich Religionskategorien zu verwenden. Aus der Position der Anbieter/Programmierer und Kostenträger auch nachvollziehbar.


    zu 2)

    Die SEG 4 Kodierempfehlungen (KDE) werden zusehends mehr und mehr als nicht diskutables Fixum eingesetzt. Zwar führen auch die SEG 4 MDK KDE in ihrer Einleitung immer wieder (so auch in der Version vom 21.02.2018) in Ihrer Einleitung folgendes aus (Zitat letzter Absatz des Einleitungstexts):

    Zitat

    Die vorliegenden Kodierempfehlungen stellen keine rechtsverbindlichen Vorgaben dar.

    Ich halte diese Aussage allerdings in Anbetracht des folgenden Satzes für eine rein deklamatorische Erklärung, welche offensichtlich Rechtsansprüche gegen die KöR MDK abwehren soll, gesondert Satz 1.

    Zitat

    Ziel dieser Kodierempfehlungen ist eine bundesweit einheitliche Kodierung. Die Veröffentlichung fördert die Transparenz bezüglich der MDK-Begutachtungen und schafft damit mehr Verfahrenssicherheit für Krankenhäuser und Krankenkassen.

    Das formulierte Ziel der "bundesweit einheitlichen Kodierung" sollen eigentlich die Deutschen Kodierrichtlinien herstellen. Nicht die KDE der SEG 4 MDK. Dass die KDE der SEG 4 MDK eine einheitliche Kodierung des MDK herstellen sollen ist vollkommen ok, legitim und lobenswert. Just das steht da aber nicht. Sondern "bundesweit einheitliche Kodierung." Der nachfolgende Satz mit der Transparenz usw. ist ja gut, ändert am "Universalanspruch" von Satz 1 nichts, welcher eigentlich nur den DKR zusteht. Eine Änderung in "Ziel dieser KDE ist die bundesweit einheitliche Anwendungsart der DKR durch den MDK" ist ja eigentlich nicht schwer, passiert (wie vieles andere) erstaunlicherweise nicht. Muss der MDK erklären, was er damit sagen will.

    Zum Kommentar von D.D. Selter:
    Inhaltlich teile ich seine Auffassung infolge des Wesensgehaltes von DKR 20XX SKR 1911 [Mehrfachverletzungen] voll.

    Absatz 1 der DKR 2018 SKR 1911 bestimmt die Kodierung der einzelnen Verletzungen entsprechend ihrer Lokalisation und ihrer Art. Absatz 2 Satz 1 DKR 2018 SKR 1911 bestimmt, dass Kodes wie T00-T07 und S**.*7 nur dann verwendet werden dürfen, wenn die maximale Zahl der übermittelbaren Diagnosen überschritten wird. Satz 2 des gleichen Absatzes führt Satz 1 dahingehend fort, dass im 'Überschreitungsfall' die schwerwiegenden Verletzungen den weniger schwerwiegenden als Einzelkodes vorzuziehen sind und letztere durch 'Kondensationskodes' zu ersetzen sind (um die maximale Zahl der übermittelbaren Diagnosen einzuhalten). Einen anderen Regelungszweck des Verweises auf 'Kondensationskodes' ist der DKR 2018 SKR 1911 an dieser Stelle nicht zu entnehmen. Zumal der Hinweis auf den von Diagnosesuchprogrammen so gern vorgeschlagenen Kode T07 {Nicht näher bezeichnete multiple Verletzungen} der Hinweis in Absatz 3 der DKR 2018 SKR 1911 platziert ist, diesen nach Möglichkeit nicht zu verwenden.


    Diese Anweisungen können durch AKR nicht umgangen werden. Auch nicht via DKR 2018 AKR D012 (SKR vor AKR)

    Die DKR enthalten die 'Anweisung', dass die SKR den AKR vorgehen (vgl. DKR 2018 Einleitung zu den DKR, Seite V, letzter Absatz). Wobei die Platzierung dieses Passus in der Einleitung der DKR schon m. E. die erste kapitale Schwachstelle ist: so wie ich dies verstehe handelt es sich hierbei doch um eine eindeutige Nutzungsanweisung der DKR. Die gehört nicht in einen prosaischen Einleitungsteil, sondern wäre eigentlich eine sehr schöne NKR (Nutzung der Kodierrichtlinien), welche allen anderen Kodierrichtlinien vorangehen müsste und als solche auch bitte klar gekennzeichnet ist. 2001 ist die Einleitung verfasst worden, wir haben das Jahr 2018. 17 Jahre sind vergangen und es wurde kopiert (mit australischer Regierung auf Seite VI ...).


    Eine fehlende Möglichkeit der Umgehung klarifiziert - wird kurz pädiatrisch - DKR 20[0/1]* SKR 1605.

    Obwohl P22.1 und P24.- medizinisch zwei sehr unterschiedliche Krankheiten sind (vgl. Mortalität; nicht ICD-basiert) schreibt die bezeichnete SKR an dieser Stelle vor, dass wohl nur aus Abrechnungsgründen ein ICD wie P22.1 mit einem völlig anderen Informationsgehalt wie der ICD P24.- dann angewendet werden soll, wenn die Dauer der Sauerstoffgabe <24 Stunden ist. Pech für die Kliniken, deren Patienten mit P24.- binnen 24 Stunden versterben - die Kinder hatten nur ein kleines Atemproblem (anstelle des real großen). Will sagen: aus abrechnungstechnischen Gründen wird etwas in den SKR der DKR vorgeschrieben, was weder medizinisch richtig ist, noch dem Informationsgehalt des ICD entspricht. Infolge der SKR aber anzuwenden, weil geltendes Abrechnungsrecht.


    Übergeleitet zur DKR 2018 SKR 1911:

    Da dort bestimmt ist, dass die Verletzungen einzeln aufzuzählen (kodieren) sind (unabhängig von DKR 2018 AKR D003), sind alle zu kodieren. Die Argumentation der SEG 4 MDK, dass eine Körperregion den Regelungsinhalt von DKR 2018 SKR 1911 darstelle, findet sich in der DKR 2018 SKR 1911 nicht. Auch nicht indirekt. Im Beispiel 1 findet sich sogar das Gegenteil (multiple Verletzungen der 1 Körperregion Kopf [Hirnkontusion, Ohramputation, Wangenwunde tief, Rachenprellung], alle kodiert [die Rachenprellung wurde wohl nicht behandelt]. Da die DKR, besonders die SKR, Sachverhalte abweichend vom ICD regeln kann und regelt (Rückverweis auf SKR 1605), sind die Verletzungen einzeln zu kodieren.


    Zum ICD10-GM S32.-

    Zuordnung der Schmetterlingsfraktur zu S32.89 ist m. E. falsch. Mindestens widersprüchlich in sich. Vgl. Herrn Selters Ausführungen zu S32.7 vs. S32.89 vs. Subtext zu S32.- (Inklusiva, Absatz 3 Satz 1), vor allem wenn das "und" in S32.7 als "oder" gelesen wird, da die ansonsten übliche Terminologie "kombiniert" fehlt.


    Furchtbar.


    Trotzdem beste Grüße

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    Dr. med. A. Christaras
    FA Kinder- & Jugendmedizin