Kostenübernahme bei offener Tb?

  • Hallo Forum,


    mit einger Überraschung habe ich hier ein Kassenschreiben mit Ablehnung der Kostenübernahme bei einem schweren Tuberkolosefall.
    Die Kostenübernahme wird abgelehnt, weil die Akutbehandlung abgeschlossen sei und es sich hier lediglich um die Medikamentengabe und Absonderung des Patienten handelt.


    Gleichzeitig soll das Sozialamt für den Aufenthalt zahlen...(was aber in der Regel dann noch schwieriger durchzusetzen ist)


    Nun, habe ich nach Rücksprache erfahren, dass dies jetzt häufiger vorkommt und einige Kliniken daher wegen mangelnder Kostenübernahme auch Non-Compliante Patienten mit infektiöser Tb entlassen.


    Wer hat mit diesen Fällen auch Probleme und wie können die aufgelöst werden (Besteht bei diesen Fällen nicht eine Verpflichtung der Kasse auf alle Fälle zu zahlen? was meint die Gesetzeslage?


    Und wie gefährlich ist dieses Vorgehen denn für die öffentliche Gesundheit?


    Gruß

    Thomas Lückert
    Stabsstelle Medizincontrolling
    Unfallkrankenhaus Berlin




  • Hallo Herr Lückert,
    immer wieder das gleiche Verhalten der Kostenträger!!


    Steht im Original wirklich das böse Wort "Absonderung"?



    Wenn eine Krankenversicherung besteht, ist die Kasse zuständig!


    Wurde der MDK eingeschaltet?


    Nach der aktuellen Rechsprechnung muß die Kasse zahlen, Bedenken sind kein Aufschiebungsgrund.


    Aber neben diesen formalen und juristischen Fragen, solle wir als Ärzte natürliche die med. Indikation ganz nach oben stellen.
    Wer behandlungsbedürftig ist, wird auch stationär behandelt.


    Also lückenlose Doumentation der med. Notwendigkeit, Ergreifung sämtlicher rechtlicher Maßnahmen und bei einem zukünftigen Fall, die Ärzte des MDK bitten, umgehend ins Krankenhaus zu kommen, um den Fall zu bewerten.


    Fazit: jetzt wissen Sie wohl auch nicht mehr als vorher...


    Bitte berichten Sie über den Fortgang dieser Angelegenheit.




    Gruß


    Eberhard Rembs


    Bochum

  • Zitat


    Original von Lueckert:
    ...Tuberkolosefall.


    zur Erläuterung:
    Tuberkolose = Tb mit Befall des Dickdarms
    :))


    Sorry, der Hinweis musste bei einem so schönen Verschreiber sein.
    Gruss B. Sommerhäuser

  • Hallo Hr. Rembs,


    im Kassenschreiben steht wortwörtlich 'Absonderung'und 'wir haben die Unterlagen durch den medizinischen Dienst prüfen lassen'....


    Aber natürlich bleiben wir dran und behandeln den Patienten auf alle Fälle weiter, da die medizinische Notwendigkeit hier auf jeden Fall gegeben ist....


    Aber ich halte die Stellung der (Gesundheits-)Kasse für höchst bedenklich....


    Gruß




    Thomas Lückert
    Medizincontrolling
    Johanniter-Krankenhaus im Fläming

    Thomas Lückert
    Stabsstelle Medizincontrolling
    Unfallkrankenhaus Berlin



  • Hallo,
    Punkt 1) habe ich auch gar nicht bezweifelt


    Punkt2) Wir sind uns einig: Die Einstellungen der Kasse und der Ärzte des MDK sind bedenklich.
    Facharzt für Innere Medizin, praktische Erfahrung mit dem Krankheitsbild?



    Gruß


    E. Rembs

  • Hallo,


    nein , ich habe keine praktische Erfahrung (bis auf 4 Wochen PJ) habe keinen Facharzt und war vorzumals eher chirurgisch orientiert... merkt man doch... 'offene Tb' ist doch eher umgangssprachlich...hieß das denn nicht eher 'mit positivem Nachweis säurerfester Stäbchen im Sputum'...


    Jedenfalls halte ich es für nicht vertretbar einen verwahrlosten Menschen mit einer potentiell infektiösen Tb wieder in sein Verwahrlostes Umfeld zu entlassen...
    Den dort ist dann genau das Immungeschwächte Klientel zur weiteren Verbreitung gegeben...


    Oder sehe ich das falsch...


    Gruß



    --
    Thomas Lückert
    Medizincontrolling
    Johanniter-Krankenhaus im Fläming

    Thomas Lückert
    Stabsstelle Medizincontrolling
    Unfallkrankenhaus Berlin

  • Hallo Herr Lückert,


    Missverständnis, die letzte Frage (Facharzt, Erfahrung) bezog sich auf den Gutachter des MDK.


    Gruß
    Eberhard Rembs

  • Hallo Herr Lueckert, da kommt das Unglück gleich doppelt: schon jetzt will der Kostenträger nicht zahlen, nach australischen DRG zahlt er auch nur für ein RG von ca 1,5, das reicht auch nur ein paar Tage.
    Ich habe das schon mit meinem Gesundheitsamt durchexerziert: nach meiner Auffassung ist zunächst der Kostenträger zuständig, existiert kein Kostenträger (nicht immer ist das Sozialamt zuständig !) muss das Gesundheitsamt für die Kosten der Behandlung aufkommen. Voraussetzung ist, dass ein öffentliches Interesse besteht, einen Ausscheider zu isolieren (Nachweis von TB). Aus meiner Sicht muss das Gesundheitsamt die Kosten übernehmen und hat dies im Einzelfall auch bereits getan.
    Grüße Poschmann

    Poschmann

  • Hallo TBC-Geschädigte(r),


    so einfach, wie es die Diskussion hier darstellt, ist die ganze Sache leider nicht.


    1.) Die Krankenkasse prüft ihre Leistungspflicht nach § 39 SGB V der besagt, stationäre Behandlung ist ultima Ratio, kommt als nur zum Tragen, wenn ambulant vor-/nachstationär oder teilstationär nicht möglich ist.


    2.) In jedem Bundesland gibt es einen Vertrag über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (§ 112 SGB V). Hier wird -zum Nachteil für das Krankenhaus- in der Regel konkretisiert, dass z.B. soziale Indikationen nicht dazu führen, dass ein Anspruch nach § 39 SGB V ausgelöst wird.


    Bezogen auf die Situation des TBC-Kranken ergibt sich folgende -in der Tat schizophrene- Situation. Im Verlauf der Behandlung der TBC ist -aus Sicht der Krankenkasse- irgendwann (i.d.R. spätestens nach drei Wochen- die akutstationäre Behandlungsbedürftigkeit nach § 39 SGB V beendet. Dies bedeutet natürlich nicht, dass der Patient zu diesem Zeitpunkt bereits gesund ist (das unterstelllen die Kostenträger -so sie nicht absolut unrealistisch sind- auch nicht. Es ist zu diesem Zeitpunkt allerding so, dass -entsprechende Compliance unterstellt- ambulante Behandlung genügen würde und die Behandlung primär wegen der fehlenden Compliance aus Gründen des Infektionsschutzes (klingt besser als Absonderung, gell?) unter stationären Bedingungen erfolgt.


    Wie schon im Forum angemerkt ist für die Unterbringung nach dem Infektionsschutzgesetz aber das Gesundheitsamt und nicht das Sozialamt zuständig. Da es sich bei dieser Unterbringung aber um einen Eingriff in das vefassungsmässige Freiheitsrecht des Patienten handelt sollten Sie nicht davon ausgehen, dass das Gesundheitsamt diese auf Zuruf anordnet.


    Sofern Sie viele TBC-Patienten behandeln sollten Sie vielleicht einmal ein Gepsräch mit Ihrem Gesundheitsamt führen.


    Schöne Grüße


    Frank Dünnwald



  • Hallo,
    m.E. ist die Sache doch ganz einfach!


    1. Es besteht eine med. Indikation. Es ist eine Schutzbehauptung von einer sozialen Indikation zu sprechen. In diesem konkreten Einzelfall ist eben die ambulante Behandlung nicht ausreichend.


    2. die Kasse kann sich das Geld ja vom Gesundheitsamt zurückholen. Eine Mitwirkungspflicht ist im Sozialgesetzbuch auch hinterlegt.


    3. Des weiteren sei an grundgesetzliche Normen erinnert, die hier die individuelle Behandlung ausreichend legitimieren. Eine vorrangig monetäre Bewertung ist in diesem Fall nicht zulässig.



    Schönen Gruß


    Eberhard Rembs
    Bochum

  • Hallo Herr Duenwald,
    oh, es handelt sich bei Patienten mit einer offenen TB (=Nachweis von Erregern im Sputum) nicht um einen Sozialfall. Nach dem Infektionsschutzgesetz IfSG heißt es §17, Abs.2 "Wenn Gesundheitsschädlinge festgestellt werden und die Gefahr begründet ist, dass durch sie Krankheitserreger verbreitet werden, so hat die zuständige Behörde die zu ihrer Bekämpfung erforderlichen Maßnahmen anzuordnen." Im Klartext heißt es, dass das Gesundheitsamt bei Nachweis von Keimen die Unterbringung in einer geeigneten Einrichtung anordnet (Krankenhaus). Würde ich den Patienten entlassen bei Nachweis von Keimen, kann mich das Gesundheitsamt mit einer Strafe belegen (und würde dies auch vornehmen !).
    auch die Kostenfrage ist gesetzlich geregelt §19 Abs.2:
    "Die Kosten der Untersuchung und Behandlung werden getragen:
    1. von den Trägern der Krankenversicherung nach dem fünften Abschnitt des dritten Kapitels des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, falls die Person bei einer Krankenkasse nach § 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch versichert ist,
    2. im Übrigen aus öffentlichen Mitteln, falls die Person die Kosten der Untersuchung oder Behandlung nicht selbst tragen kann; des Nachweises des Unvermögens bedarf es nicht, wenn dieses offensichtlich ist oder die Gefahr besteht, dass die Inanspruchnahme anderer Zahlungspflichtiger die Durchführung der Untersuchung oder Behandlung erschweren würde."
    Immerhin, bei multiresistenten Tb-Keimen hatten wir auch schon Ausscheidungen von Sputum bis zu 8 Wochen, da kommt schon was an Kosten zusammen...und es kommt sehr wohl vor, dass der Kostentrager die Übernahme verweigert (auch z.B. bei EU-Patienten), ich den Patienten aber im Rahmen der amtsärztlich angeordneten Unterbringung (s.IfSG) nicht entlassen darf bei Nachweis noch vorhandener Keime.


    Grüße aus Hanau


    Poschmann



    --
    Grüße aus Hanau
    Poschmann

    Poschmann

  • Hallo Herr Poschmann,


    hier Bedarf es wohl der Definition der "sozialen Gründe", die von mir ,und den Vätern der 112er Verträge wohl auch, nicht auf den Begriff Sozialfall reduziert werden. Ein "sozialer Grund" liegt auch dann vor, wenn Sie sich vor dem Hintergrund der Infektionsgefahr gegen eine Entlassung des Patienten entscheiden müssen - sie schützen damit ja (und das ist der soziale Grund) die Gemeinschaft vor weiteren Infektionsfällen.


    Losgelöst davon, dass es regionale Unterschiede in der Bewertung der Sachlage zwischen Krankenhäusern einerseits und Kassen/MDK andererseits gibt, handelt es sich bei meiner Bewertung um langjährige, nordrheinische Erfahrung auf beiden Seiten im Gesundheitswesen.


    Beste Grüße


    FD