vorstationäre Abrechnung

  • Hallo Forum!
    Wir stellen immer mal wieder folgendes Problem bzgl. der Abrechnung mit den KK fest.
    Pat. kommt vorstationär zur Abklärung; es besteht eine OP-Indikation; der Pat. soll sich überlegen, ob er den Eingriff möchte. Zwei Monate später kommt er zu stationären OP. Die Kasse meint nun, dass die vorstationäre Pauschale nicht extra abrechenbar ist, da diese zur Fallpauschale gehört. Ist das richtig?
    Eine zweite Kasse behauptet hier:…die gesetzlich normierten Fristen in §115a (2) SGB V sind ohnehin nicht bindend….“ Warum sollte das nicht so sein?
    Hat jemand ähnliche Fälle? Wie sollte man weiterhin damit umgehen? Oder gibt es sogar schon Urteile diesbezüglich?
    Würd mich sehr über eine Antwort freuen.

    Einen sonnigen Tag noch!! :sonne:

  • Hallo eli78,
    ich weiß ja weder ob Sie Männchen oder Weibchen sind noch aus welchem Bundesland Sie kommen.
    In Bayern scheint es kurz vor dem 29.5.2006 eine Fortbildung der Mitarbeiter einer großen grünen Kasse gegeben zu haben, in denen folgender Textbaustein ausgeteilt wurde:

    Sehr geehrte Damen und Herren,
    für die oben genannte vorstationäre Behandlung stellen Sie uns die Kosten in Rechnung.
    Diese Erkrankung führte am xx.xx.xxxx zu einer vollstationären Aufnahme in Ihrem Haus. Mit dieser Vergütung ist auch die vorstationäre Behandlung abgegolten. Eine weitere Kostenübernahme ist daher nicht möglich.

    Rechtsgrundlagen:
    Nach den Regelungen der Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nächstationäre Behandlung nach § 115 a Abs. 3 SGB V zwischen der Deutschen Krankenhausgeselischaft und dem AOK-Bundesverband (und den weiteren Spitzenverbänden der Krankenkassen) ist die Vergütungen für vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus nur dann abrechenbar, wenn die durchgeführten Leistungen nicht über die Vergütung anderer Behandlungsformen abgegolten werden. Andere Vergütungsformen sind:
    - Fallpauschalen, - Vergütungen für ambulante Operationen, - Pflegesätze für teilstationäre Leistungen nach § 13 Abs. 4 BPflV, sowie sämtliche Entgelte für Leistungen des Krankenhauses, die nicht in Form des Pflegesatzes als Abschlagszahlungen auf das Krankenhausbudget vergütet werden.
    § 8 Abs. 2 Nr. 4 KHEntG bestimmt, dass eine vorstationäre Behandlung nicht neben der Fallpauschale berechenbar ist.
    Diese Kosten wurden bereits in die Relativgewichte der DRG‘s mit einkalkuliert und würde bei ejner zusätzlichen Berechnung zu einer Doppelfinanzierung führen.

    Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

    Mit freundlichen Grüßen

    vorher wurden die Vorstationären Pauschalen klaglos gezahlt.

    Mir scheint, hier wird jetzt ein neues Fass aufgemacht mit der Devise:
    Schaun wir mal, wo wir noch Einsparungen erzielen können, weil viele Medizincontroller doch eh alles schlucken.

    Ich habe mir erlaubt, einen Textbaustein zu entwerfen, der routinemäßig als Antwort verschickt wird. Ich bitte um Verbesserungen, Ergänzungen oder Berichtigungen:

    Betr.: Vorstationäre Vergütung

    Sehr geehrte Krankenkassenmitarbeiterin,

    nicht umsonst hat der Gesetzgeber eine Frist von fünf Tagen bei vorstationärer Behandlung vorgegeben. Wenn innerhalb dieses Zeitraums eine stationäre Behandlung erfolgt, ist die Abrechnung der vorstationären Behandlung neben der DRG nicht abrechenbar. Wird die stationäre Behandlung aber erst nach Überschreitung der Frist von fünf Tagen durchgeführt so wird die DRG Fallpauschale nicht neben der vorstationären Behandlung abgerechnet sondern nachfolgend.
    Es gibt bisher keinerlei Begründung für die Sichtweise, dass Leistungen, die irgendwann im Vorfeld einer stationären Behandlung erbracht wurden, in die Kalkulation der DRG eingebracht worden seien. Weder die Leistungen niedergelassener Vertragsärzte wie EKG, Röntgen des Thorax oder Laborleistungen sind in die DRG-Kalkulation eingeflossen.
    Auch eine nachstationäre Behandlung wird, wenn sie außerhalb der Oberen Grenzverweildauer liegt, durch nachstationäre Pauschale vergütet

    Mit freundlichen Grüßen :d_zwinker:

    mfG
    Thomas Heller
    QMB/Med Co/OA Gyn
    Haßberg-Kliniken
    Haus Haßfurt/Unterfranken

  • Guten Morgen Herr Heller,

    vielen Dank für Ihre konstruktive Antwort. Sie sprechen mir in Ihrem Schreiben aus der Seele und Ihr Textbaustein ist einfach Klasse. Ein rechtzeitiges und einheitliches reagieren der Krankenhäuser auf dieses Vorgehen der KK ist ganz einfach notwendig. Es ist unbegreiflich, warum Kontroler solche Schreiben \"durchwinken\" und anerkennen.
    Eigentlich sparen die Kassen auf Kosten der KH genug und es ist fast unbegreiflich, warum das Fass der KK leer sein soll. So lange es die KH sich gefallen lassen werden die KK immer neue Tricks uus dem Zylinder ziehen.
    Man kann eigentlich nur Respekt haben vor so viel Einfallsreichtum.

    Mit frdl. Grüßen
    [c=blue]Mikka[/c]

    :d_zwinker:
    Das Leben ist die Suche des Nichts aus dem Etwas.
    (Chr. Morgenstern)

  • Schönen guten Morgen Herr Heller und Mikka,

    vielen Dank für die schnelle und auskunftsfreudige Antwort.
    Eigentlich sehe ich es genauso, dass man die vorstationäre Pauschale zusätzlich abrechnen kann. Man wird nur manchmal sehr verunsichert.
    Werde es denn auch mal auf den von Ihnen beschriebenen Wege versuchen.
    Einen schönen Tag noch.

    Sonnige Grüße aus Bremen!

  • Hallo zusammen,

    es stellt sich doch die Frage, aus welchen Gründen hier überhaupt die Überlegung zustande gekommen ist, eine vorstationäre Behandlung sei über die Fallpauschale des vollstat. Aufenthaltes abgegolten. Grds. ist die Frist klar geregelt. Allerdings ist doch fraglich, aus welchen Gründen ein Patient nicht innerhalb der Frist vollstat. aufgenommen wurde. Sollten hier organisatorische Gründe vorliegen (Betten belegt, kein zeitnaher OP-Termin) kann ich die Argumentation auf Kassenseite durchaus nachvollziehen. Organisatorisch bedingte Verschiebungen von stat. Aufnahmen sollten nicht zu Lasten der Solidargemeinschaft gehen. Letztendlich ist es doch der Beitragszahler, der hierfür aufkommen muss. Die Kasse möchte sich sicherlich nicht bereichern (darf sie im Übrigen gar nicht, was auch stringent durch die Aufsichtsbehörden überprüft wird). Wie wir sicher alle wissen, ist die Finanzierung von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung immer schwieriger sicherzustellen. Ein Krankenhaus sollte durchaus in der Lage sein, betriebswirtschaftlich zu denken. Es ist schließlich der größste und teuerste Leistungserbringer im deutschen Gesundheitswesen. Letztendlich profitiert niemand von einem unnützen Verbrauch wichtiger fin. Ressourcen.
    Klar ist es nicht plausibel, wenn vorstat. Behandlungen, die Wochen o. Monate vor der tats. vollstat. Aufnahme seitens der Leistungsträger angezweifelt werden. Hierfür muss es dann aber auch fundierte Gründe geben. Ein nicht vorhandener zeitnaher Termin sollte kein Argument für eine exclusive Abrechnung der vorstat. Pauschalen sein. Es sollte doch möglich sein, Organisationsfragen vorab zu klären. Wir leben doch in einem multikommunikativen Zeitalter und es kann doch von den beteiligten Versorgern nicht zu viel verlangt sein, sich vor einer stationären Einweisung in Verbindung zu setzen. Hier sollte auch der niedergelassene Arzt überlegen, sich ein wenig mehr für eine einfache, unbürokratische und natürlich auch günstigere Lösung einzusetzen. Wenn dieses Denken ein wenig verbreiteter wäre und auch in anderen Fällen angewendet wird, hätten nicht nur die Leistungsträger etwas davon. Denn letztendlich sitzen wir alle in einem Boot. Geld fehlt doch überall. Wieso kann man dann nicht zusammen arbeiten? So schwer kann das doch nicht sein. Es ist so leicht, immer den bösen Krankenkassen die Schuld in die Schuhe zu schieben. Ja, warum ist denn die Krankenkasse so böse? Weil das Geld von vielen Leistungserbringern quasi aus dem Fenster geschmissen wird. Wir sollten uns doch alle mal ein wenig mehr Gedanken machen um die zukünftige Finanzierung unseres Gesundheitssystemes. Irgendwann sind alle Partein betroffen und müssen Einschnitte in Kauf nehmen.
    So, dass musste ich mal los werden, nachdem ich mal wieder so einige Ansichten gelesen habe, die meines Erachtens weder durchdacht noch sinnvoll sind, sondern vielmehr pauschale Statements, bei denen immer dem anderen die Schuld in die Schuhe geschoben wird.
    Danke, das musste jetzt mal raus.
    Wünsche allseits einen schönen Abend und weiterhin viel Erfolg!

  • Ach so, wenn man sich mal ein bisschen näher mit der Finanzierung unseres Gesundheitssystemes auseinander setzen würde, würde man wissen, dass die Kassen sicherlich kein Geld durch die Änderung der KH-Finanzierung einsparen, sondern eher das Gegenteil eingetreten ist.

    Also bitte Vorsicht mit solchen Äußerungen. Es könnte sie jemand lesen, den das genauso aufregt wir mich :)

  • Sehr geehrtes Forum,
    wir haben das Problem, dass während einer vorstationären Behandlung ein OPS kodiert wurde, die stationäre Aufnahme nach 10 Tagen unter der gleichen Episode erfolgt und dann der Entlassungs- und Rechnungsdatensatz zurückkommen mit dem Hinweis: die vorstationäre Behandlung länger als 5 Tage vor Aufnahme.

    In den Abrechnungsbestimmungen der GKV/ PKV unter 2.6 :
    \"... sind deren Prozeduren bei der Gruppierung und der Abrechnung der zugehörigen stationären Behandlung zu berücksichtigen (Neugruppierung). ....
    Zudem gilt dies nicht, wenn die vorstationäre Behandlung außerhalb der maßgeblichen Fristen durchgeführt wird.\"

    Welche rechtliche Grundlage gibt es für den letzten Satz?

    In der Fallpauschalenverordnung 2007 und der Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung finde ich auch keinen Hinweis.

    Laut KK ist das Abweisen des Falls gemäß der gesetzlichen Bestimmungen. Andere KK hatten das gleiche Problem, haben dann aber ihre Software spezifiziert.

    Wie Handhaben andere KH so einen Fall, außer OPS unter stationärem Aufenthalt eintragen oder einen gesonderten vorstationären Fall ohne Abrechnung daraus zu machen?

    Ein schönes Wochenende

    Gruss

    K.Lührs

  • Guten Morgen Frau Lührs,

    eins verstehe ich nicht, wenn die KK die sagt, dass die vorstationäre Behandlung länger als 5 Tage vor Aufnahme stattfand und deshalb der OPS nicht mitgruppiert werden darf, dann müsste es sich doch zumindest um einen gesondert abrechenbaren Aufenthalt handeln, oder?

    Auch würde ich dies damit Gleichsetzen, das solche vorstationären Aufenthalte grundsätzlich außerhalb der 5-Tages-Frist abgerechnet werden sollen.

    Viele Grüße
    Googs

  • Guten Morgen alle zusammen,

    ich muss leider hierzu nochmal etwas ganz Praktisches fragen und hoffe auf eine kurze und präzise Antwort.

    Eine Patientin wurde in 2007 vorstationär gastroskopiert und dann doch stationär aufgenommen. Die Kasse akzeptiert den OPS für die Gastro nicht, da er außerhalb des stationären Aufenthaltes liegt.

    Mir sind sowohl die FPV 2007 §1 Abs.6 als auch die DKR P001f bekannt.

    Ich weiß auch nicht, warum das Problem jetzt auftritt und nicht schon eher... Aber das soll jetzt unerheblich sein. Von einem anderen Haus wurde unseren Abrechnungsmitarbeitern geraten, die Gastro auf den stationären Aufenthalt umzudatieren.

    Ist das wirklich die einzig praktikable Lösung? Ich finde das nicht sehr passend...

    Vielen Dank!

    Grüße aus Hamburg

    Innere Medizin / Medizincontrolling

  • Hallo GastroHH!

    wieso liegt der OPS außerhalb des stationären Aufenthalts? Der stationäre Aufenthalt beginnt doch bereits mit der (zuerst vorstationär geplanten) Aufnahme, falls im Nachhinein eine vollstationäre KH-Behandlung erforderlich wird. Der OPS ist somit korrekt innerhalb des stationären Aufenthalts abgebildet.

    Mit freundlichen Grüßen

    Einsparungsprinz

  • Hallo Einsparungsprinz,

    habe mich wohl leider missverständlich ausgedrück: Die Patientin wurde nicht direkt in Folge der Gastro aufgenommen, sondern erst wenige Tage später...

    Gruß,
    gastroHH

    Innere Medizin / Medizincontrolling