vorstationäre Abrechnung

  • Also wirklich Datum ändern und fertig... Irgendwie widerstrebt mir das... Hat noch jemand eine andere Idee?


    Ganz herzlichen Dank trotzdem!


    Gruß,
    gastroHH

    Innere Medizin / Medizincontrolling

  • Hallo gastroHH,


    ich sehe das ähnlich wie einsparungsprinz, wobei sich mir die Frage stellt, warum der vorstationäre Aufenthalt hier nicht gesondert abgerechnet wird ...


    Viele Grüße
    S. Seyer

  • Schönen guten Tag,


    wenn ich GastroHH richtig verstehe, wurde zunächst vorstationär Gastroskopiert und einige Tage später stationär aufgenommen. Die vorstationäre Behandlung war eine Vorbereitung der stationären Behandlung und ist nicht gesondert abrechenbar. Das Datum der Gastro liegt auf dem Datum des vorstationären Behandlungstages und wurde mit dem stationären Aufenthalt auch so an die Kasse übermittelt?


    Wenn ich mit dieser Aussage richtig liege, dann ist auch alles korrekt gelaufen. Gemäß § 1 Abs. 6 sind die OPS für vorstationäre Behandlungen, die nicht vergütet werden, zu berücksichtigen. Wenn die Krankenkasse ein Problem mit dem Datum hat, dass ist das - falls die § 301 Daten korrekt sind - ein Problem der Krankenkasse. Ändern würde ich das Datum jedenfalls nicht.


    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Hallo Herr Schaffert,


    Sie haben mich richtig verstanden, genauso ist es gelaufen.


    Ich bin genau Ihrer Meinung. In den §301-Daten ist der vorstationäre Termin genannt, der OPS für die Gastro ist mit dem vorstationären Datum versehen in der OPS-Liste enthalten. Die Kasse ist auch nach Rücksprache der Meinung, dass das OPS-Datum in den stationären Aufenthalt gehört (wie es ja hier auch schon diskutiert wurde und in den DKR steht...) und akzeptiert unsere Anzeige nicht.


    Den Lösungsvorschlag anderer Häuser mit der Datumsänderung habe ich ja schon beschrieben. Der widerstrebt mir wie gesagt sehr. Nun möchte ich natürlich, dass unsere Rechnung für den stationären Fall hier endlich rausgeht, damit wir unser Geld bekommen und suche eine praktikable und schnelle Lösung. Ich werde wohl nochmal mit Vorgesetzten bei der Kasse telefonieren...


    Mich wundert nur, warum das Problem erst jetzt bei uns auftaucht, da es sich um keine kleine Kasse handelt und eine solche Konstellation meines Wissens durchaus auch sonst schon mal vorkommt...


    Vielen Dank nochmal und herzliche Grüße aus Hamburg,
    gastroHH

    Innere Medizin / Medizincontrolling

  • Guten Tag nach Hamburg,
    Sie könnten natürlich auch der Kasse das Angebot machen, die vorstationäre Pauschale zu bezahlen und dann würden sie auf die Umdatierung verzichten.
    Warum sollen sich denn die KH verbiegen, wenn die EDV bei den Kassen nicht klappt?

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo liebe Forumsmitglieder,
    ich habe ein neues Problem mit der Abrechnung vorst. Behandlungen.
    Eine Krankenkasse bezahlt die reinen vorstat. Behanldungen (ohne folgende stat. Aufnahme) nicht mehr, mit dem Argument: \"das bei einer ambulanten Behandlungsalternative eine Krankenhausbehandlung und deren Vergütung ausgeschlossen ist\" Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung, § 3 Landesvertrag NRW. Lt. der Krankenkasse gilt der § 112 Landesvertrag vor dem § 115a SGB V. Ich kann das nicht glauben, da jede vorstationäre Untersuchung auch ambulant bei einem Vertragsarzt erbracht werden kann. Für Argumente gegenüber der KK wäre ich sehr dankbar.
    Gruß aus Westfalen
    B. Wagener

  • Hallo Frau Wagener,


    darf man das so verstehen, dass die Kasse die Abrechnung auch bei Vorlage einer stationären Einweisung ablehnt?


    Zitat

    Argument: \"das bei einer ambulanten Behandlungsalternative eine Krankenhausbehandlung und deren Vergütung ausgeschlossen ist\"


    Um festzustellen, dass eine ambulante Behandlung ausreichend ist, muss ja erst mal eine entsprechende Untersuchung erfolgen. Zumindest bei Notfällen und bei Patienten, die von einem Vertragsarzt zur stationären Behandlung eingewiesen wurden, ist daher gemäß § 2 Abs. 3 des Landesvertrages NRW eine Abklärungsuntersuchung durchzuführen, bei der festgestellt wird, ob eine Krankenhausbehandlung erforderlich ist oder nicht. Ergibt die Untersuchung, dass Krankenhausbehandlung nicht oder nicht sofort erforderlich ist bzw. nur in einem anderen Krankenhausbehandlung erbracht werden kann, dann ist der Fall als vorstationäre Behandlung abzurechnen.


    Der von der Kasse (fehlerhaft!) zitierte § 3 des Landesvertrages zählt lediglich die Situationen auf, bei denen ein Anspruch auf Krankenhausbehandlung nicht gegeben ist. Das hat aber mit der Abrechnung einer vorstationären Pauschale nichts zu tun - im Gegenteil: gerade die Feststellung, dass eine Krankenhausbehandlung nicht erforderlich ist, berechtigt das Krankenhaus bei einer Abklärungsuntersuchung zur Abrechnung der vorstationären Pauschale!


    Mit freundlichen Grüßen


    Markus Hollerbach

  • Schönen guten Tag,


    hier verwechselt die Krankenkasse \"Krankenhausbehandlung\" mit vollstationärer Krankenhausbehandlung.


    in § 39 Abs. 1 SGB V heißt es:


    Zitat

    Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus ( § 108 ), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.


    Zumindest nach dem SGB 5 sind vorstationäre und ambulante Behandlung gleichgestellt.


    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Hallo Herr Hollerbach,
    Ja ! Diese Kasse lehnt trotz Einweisung ab. Diese Kasse besteht auf Zusendung der Krankhausverordnung. Wenn ein nidergelassener Vertragsarzt z. B. schreibt, dass eine Kontrolluntersuchung ...... nötig ist, bezahlt uns neuerdings diese Kasse die rein vorstationäre Behandlung nicht mehr. Mich verwundert dies sehr, da ja eigentlich jede vorstationäre Untersuchung auch ambulant bei einem Vertragsarzt durchgeführt werden kann.
    Danke für die Antwort
    B. Wagener

  • Guten Tag,


    nach unserer Erfahrung werden die KK in der Regel dann rebellisch, wenn durch das Volumen der prästationären Fälle der Eindruck auftaucht, daß der fehlende Ermächtigungsumfang unterlaufen wird. Man darf sich auch nichts vormachen: das ist ein wohlfeiler Trick, ambulante Behandlung im Krankenhaus außerhalb des KV-Bereiches aufzumachen. Allerdings ist dabei Vorsicht geboten.

    Gruß aus DU
    Dr. med. Andreas Sander
    Evangelisches und Johanniter
    Klinikum Niederrhein