Gesunde Neugeborene als Begleitperson bei Sectio-Müttern

Ihr Kassenmitarbeiter ist nicht mehr auf dem neuesten Stand. In der aktuellen Ausgabe der BKG-Nachrichten findet sich folgender Artikel:

>>In oben genanntem Artikel haben wir über die teilweise Zahlungsverweigerung
von OGVD-Zuschlägen bei gesunden Neugeborenen durch Krankenkassen berichtet,
die bei einer notwendigen längeren stationären Behandlung der Mutter
anfallen und empfohlen, eine Verweigerung der Bezahlung dieser Zuschläge
nicht hinzunehmen.
Die BKG hatte sich u. a. an die Landesverbände der Krankenkassen in Bayern
gewandt, um auf die Problematik hinzuweisen und dabei gleichzeitig eine sachgerechte
und der FPV 2006 entsprechende Abrechnungsweise eingefordert.
Wir haben dargelegt, dass es keinesfalls sein kann, die Bezahlung dieser Zuschläge
zu verweigern oder ab der Erreichung der OGVD das gesunde Neugeborene
als Begleitperson der Mutter anzusehen. Auch die Fallpauschalen für gesunde
Neugeborene mit Definition der Grenzverweildauer und den OGVDZuschlägen
sind von der Selbstverwaltung auf Bundesebene und damit auch von
den Krankenkassen vereinbart worden und damit für die Abrechnung nach dem
KHEntgG bindend. Insbesondere auch eine Einstufung als Begleitperson ist der
Regelung gänzlich zuwiderlaufend, da i. d. R. keine medizinischen Gründe für eine
„Mitaufnahme des Säuglings“ vorliegen, sondern es darum geht, dass gesunde
Neugeborene zu versorgen. Eine Einstufung des Neugeborenen als Begleitperson
würde zudem u. a. auch bedeuten, dass die Mutter rund um die Uhr ihr
Kind versorgen müsste (inkl. Kleidung, Windeln). Bei notwendigen therapeutischen
Maßnahmen währe das Neugeborene damit ohne Aufsicht im Krankenzimmer,
da es als „Begleitperson“ auch nicht vorübergehend auf der Kinderstation
versorgt werden kann
Die AOK Bayern hat uns nun nach erfolgter juristischer Prüfung mitgeteilt, dass
sie sich der Rechtsauffassung der BKG anschließt und die anfallenden OGVDZuschläge
bei gesunden Neugeborenen vergütet.
Sollten sich einzelne Krankenkassen immer noch der Bezahlung dieser OGVDZuschläge
verweigern, empfehlen wir den Krankenhäusern nach wie vor, gegen
ein solches Ansinnen vorzugehen, diese Krankenkassen auf die Folgewirkungen
ihrer nicht vereinbarungskonformen Auslegung der FPV hinzuweisen und ggf. die
Patientinnen zu informieren.<<

Aber wenn es Sie tröstet: Bei uns wurde es auch versucht

Herzlichen Gruß,

N.

Hallo,
das dies immer noch ein Problem für die KK darstellt verwundert mich. Bin davon ausgegangen das diese Problematik geklärt ist. Aber evtl. versuchen es die KK erneut.

Es gibt auch eine interessante Mitteilung der BKG (Nr. 22/2005) die auf eine gemeinsame Besprechung der Spitzenverbände vom 15./16.06.1970 bezieht.
Link habe ich leider nicht.

Siehe auch
hier

Hallo,

ich habe einen ähnlich gelagerten Fall:

Ein Neugeborenes wird unmittelbar nach der Schnittentbindung in ein anderes Krankenhaus verlegt und dort behandelt. Nach 9 Tagen ist die Behandlung abgeschlossen und das Kind wird zurückverlegt zur Mutter, mit der es tags drauf entlassen wird.

Wäre Ihrer Meinung nach das Kind hier (für die Zeit nach Rückkehr zur Mutter) mit einer DRG oder als Begleitperson abzurechnen?

Vorab vielen Dank für Ihre Antworten!

Gruß,

ToDo

P.S.: Eine Anmerkung habe ich noch zu der bisher hier geführten Diskussion: Weil die AOK Bayern eine Rechtsauffasung der BKG teilt, herrscht hier Unverständnis dafür, dass andere Kassen(arten) weiterhin anders verfahren?

Aus den allermeisten Diskussionen lese ich hier immer, dass die (immer nett umschriebene \"große\" \"grüne\") Kasse der natürliche Feind der Krankhäuser ist. Warum sollten andere Kassen ausgerechnet in dem Thema einem so schlechten Vorbild blinden Gehorsam leisten?

Hallo ToDo,

als Begleitperson ist das Kind nach Rückverlegung m.E. nicht abzurechnen, denn der Anspruch auf Entbindungsanstaltspflege (so heißt es wohl) besteht ja nach wie vor - wenn auch unterbrochen durch die notwendige Behandlung im anderen Krankenhaus.

Die DKR drücken sich um einen solchen Fall mit ihren Beispielen recht geschickt herum, so daß hier natürlich Streit vorprogrammiert ist. Ich danke meinem Schöpfer, daß in unseren Häusern Geburtshilfe keine allzugroße Rolle mehr spielt.

Im \"Abrechnungsleitfaden der Spitzenverbände der Krankenkassen ... zu Abrechnungsfragen 2006 nach dem KHEntgG und der FPV 2006\" heißt es:

Neugeborene haben einen Anspruch auf Entbindungsanstaltspflege gemäß § 197 RVO für den Entbindungstag und 6 Tage nach Entbindung. Danach besteeht ein Anspruch auf Krankenhausbehandlung für das Neugeborene nur, sofern eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit gemäß § 39 SGB V besteht. Verbleibt hingegen das Neugeborene nur aufgrund der Behandlungsbedürftigkeit der Mutter im Krankenhaus, so handelt es sich um keine stationäre Krankenhausbehandlung.\"

Das dürfte auch erklären, warum es das eingangs zur Diskussion getellte Problem mit Krankenkassen gab.
Allerdings zeigt es auch, daß Abrechnungsleitfäden nicht zwangslüfig die ultimative Wahrheit sprechen müssen.
Die \"große grüne\" Kasse in Bayern (die aufgrund der großen Anzahl ihrer Versicherten und ihrer mittlerweile hervorragenden Organisation zwangsläufig immer wieder mal in der Schußlinie steht) schert mit ihrer Rechtsauffassung immerhin aus einer Vereinbarung der KK-Spitzenverbände aus. Und ich kenne jene Kasse mittlerweile gut genug, um zumindest sehr stark zu vermuten, daß das erst nach intensiver Prüfung und der Einsicht, daß hier recht geringe Chancen auf Erfolg bestehen, geschehen ist.

Die Empfindlichkeiten, die Sie, ToDo, offenbar bei (tatsächlicher oder empfundener) Kassenschelte empfinden, empfinde ich als Medizincontroller genauso, wenn eine oder mehrere Kassen versuchen, bei mir Geld zu sparen, obwohl ein nicht unerheblicher Aufwand dahintersteht, der eben auch bezahlt werden will. So what? Wir machen alle unseren Job und wir dienen alle unserem Brötchengeber.

Der abrechnungstechnische Umgang mit Neugeborenen (um wieder auf´s Thema zurückzukommen) ist leider - wohl auch aufgrund des Problems, daß hier zwei (oder mehr) Personen betroffen sind und jeder irgendwie abgerechnet werden muß - ziemlicher Zündstoff.

Um auf Ihren Fall zurückzukommen:

Kind wird (das interpretiere ich jetzt mal in \"unmittelbar nach Schnittentbindung\" hinein) <24 Stunden in ein anderes Haus verlegt, dort behandelt und kehrt nach >6 Tagen wieder zurück.

Dementsprechend ist die Geburt als solche formal mit der DRG der Mutter abgegolten, das Kind wird in Haus B zu einem eigenen DRG-Fall und der zentrale und einzige Streitpunkt ist (wieder mal) die Zeit bei der Mutter.

Begleitperson ist das Kind sicher nicht, da das voraussetzen würde, daß eine medizinische Indikation vorliegen würde. Hätte das Kind >24 Stunden in Haus A verbracht, läge der Fall (zumindest aus meiner bayerischen Sicht ) recht klar: Zuschlagszahlung.
Aus Sicht der BKG und der großen grünen Kasse in Bayern besteht aber Anspruch auf Entbindungsanstaltspflege (Anspruch als solcher erworben durch Geburt im Krankenhaus, Dauer verlängert durch Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung der Mutter), womit ich aus purem Pragmatismus dafür plädieren würde, das Ganze entsprechend auf die jetzt geltende Fallpauschale anzuwenden, sprich: Die Verlegung und den weiter andauernden Aufenthalt bei der Mutter wie eine Verlegung in ein anderes Krankenhaus zu behandeln (DRG-Fall generiert in Krankenhaus B, Verlegung nach und Entlassung aus Krankenhaus A).

Man kann in allen diesen Fällen versuchen, jeden Lösungsansatz mit fehlender Notwendigkeit einer Krankenhausversorgung auszuhebeln. Die Frage ist nur, ob es in der Gesamtschau sinnvoll ist, es zu tun, denn unbestritten wird das Kind im Krankenhaus durch das dortige Personal mitversorgt und kann nicht einfach mal eben von der Mutter getrennt werden, um väterlicherseits und haushaltshelferich von der Kasse unterstützt zu Hause versorgt zu werden.

Daß hier eindeutige (und vor allem bundesweit gültige) Regelungen wünschenswert wären, darüber sind wir uns wohl einig.

In diesem Sinne herzlliche Grüße,

N.

Schönen guten Tag allereits!

Auch ein gesundes Neugeborenes ist ohne die Mutter und ohne Behandlung nicht überlebensfähig. Entwicklungsgeschichtlich sind Menschen eben keine Nestflüchter. Ein neugeborendes Menschenkind braucht entweder die Mutter oder eine Behandlung (Säuglingsnahrung etc.), wobe die Mutter die medizinisch eindeutig bessere Lösung ist. Sofern die Mutter noch Krankenhausbehandlungsbedürftig ist, bleibt es auch das Neugeborene es sei denn, die Mutter ist aufgrund der Schwere der Erkrankung überhaupt nicht mehr in der Lage, den Säugling zu versorgen. Dann (und m. E. erst dann) kann bzw. muss aus medizinischer Sicht die Versorgung des Säuglings ohne die Mutter stattfinden, was dann auch ambulant geschehen kann.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Moin,

wir sind uns doch soweit alle einig, dass das Kind zur Mutter gehört bzw. MUSS.

Die Frage ist doch nur, wie diese Unterbringung vergütet wird. Ist das Kind behandlungsbedürftig und die Mutter muss aus medizinischen Gründen mit aufgenommen werden, ist die Mutter eine Begleitperson.

Hier ist der Fall doch genau umgekehrt, die Mutter noch behandlungsbedürftig, nicht das Kind. Das Kind gehört zur Mutter - keine Frage. Aber warum ist das Kind keine Begleitperson? Mir will sich das nicht erschließen.

Aber vielleicht gibt es Dinge, bei denen ist von vornherein klar, dass sie hier nicht abschließend geklärt werden (können)- und die sollten dann auch nicht totdiskutiert werden.

In diesem Sinne, \"heiße Grüße\"

ToDo

Hallo ToDo,

eben: MEDIZINISCHE Gründe. Aber die liegen bei einem gesunden Säugling mit kranker Mutter nicht vor.

Deswegen kann man hier eben auch nicht von Begeleitperson sprechen (Herr Schafferts Exkurs in die Entwicklungsbiologie ist zwar recht interessant, trifft aber nicht den Kern des Problems; wenn ich mit einer Kiste Konservendosen auf einer einsamen Insel strande und keinen Dosenöffner habe, ist es auch kein medizinisches Problem, wenn ich verhungere, sondern ein logistisches. -Deswegen habe ich auch immer mein schweizer Taschenmesser dabei )

Letztlich ist es - und da gebe ich Ihnen absolut recht - ein Problem, das zwar immer wieder auftaucht, aber mit \"Bordmitteln\" leider nicht gelöst werden kann. Blöd nur, daß man sich mit den Krankenkassen dann trotzdem über die Bezahlung einigen muß

Aber die Hoffnung stirbt zuletzt und so bin ich guter Dinge, daß auch diese elementare Frage irgendwann einmal zur bundesweiten Zufriedenheit gelöst wird.

Herzliche Grüße,

N.

Hallo,

mir stellt sich bei dieser Diskussion noch folgende Frage:

Die Dauer der Behandlungsbedürftigkeit eines Neugeborenen ist nicht abhängig vom OGVD-Datum.

Wenn die Meinung vertreten wird, dass das gesunde Neugeborenen als Begleitperson abgerechnet werden soll, wieso dann erst ab erreichen der OGVD und nicht z.B. ab erreichen der durchschnittlichen Verweildauer?

Schöne Grüße

Pialotte

Hallo Pialotte,

darum geht es (mir jedenfalls) bei dieser Diskussion nicht.

Es ist bis zu einem gewissen Alter des Kindes zwangsläufig, dass eine Behandlung von Mutter oder Kind nicht ohne den jeweils anderen möglich ist.

Vielleicht ein Beispiel zur Verdeutlichung:

Mutter und Kind gehen am 4. Tag nach der Schnittentbindung nach Hause. Drei Tage später gibt es Komplikationen bei der Mama und sie muss erneut stationär aufgenommen werden. Niemand zweifelt an der Notwendigkeit der Mitaufnahme des 7 Tage alten Säuglings und niemand kommt auf die Idee, für den Säugling eine eigene DRG zu generieren.

Wenn im Eingangsfall also das Kind behandlungsbedürftig ist, verlegt wird und die Behandlung dort abgeschlossen wird, so dass eine Entlassung nach Hause möglich wäre, dann kann doch auch hier nur die Abrechnung als Begleitperson in Frage kommen, wenn das Kind nur deshalb wieder zurück in die Entbindungsklinik geht, weil die Mutter dort noch behandlungsbedürftig ist.

In dem von mir gewählten Beispiel werden doch sicherlich auch noch \"übliche Leistungen für das gesunde Neugeborene\" erbracht - dennoch würde keiner auf die Idee kommen, dafür eine DRG berechnen zu wollen.

Liege ich denn so völlig daneben???

Gruß,

ToDo