Abrechnung von Beatmungsstunden

  • Guten Morgen,

    Zum Thema Beatmungsstunden / Entwöhnung
    Habe ich folgende Frage:
    Wann und warum ist in diesem Fall das Weaning frühestens beendet.


    Folgende Fallkonstellation:

    Pat. mit Trachealkanüle
    In der ersten Zeit voll beatmet
    Gegen Ende Weaning (Wechsel CPAP, BiPAP und T-Stück)
    Die letzte Eintragung von Beatmungsparameter (CPAP) in die Beatmungsdoku erfolgte am 21.3. um 16Uhr.
    Aus der ITS Kurve vom 21.3. geht hervor das ab 19Uhr mit 5lO2 über T-Stück selbstständig geatmet wurde.

    Frage: Wann ist das Weaning beendet?
    Der MDK legt das Ende fest auf die letzte Eintragung in der Beatmungsdoku (= 21.3. 16Uhr)
    Ich sehe mindestens den 21.3. um 19Uhr.
    Aber wenn ich mich an meine Zeit auf der ITS erinnere, so ist mit dem Abstellen der Beatmungsmaschine nicht das Ende des Weanings erreicht.
    Welche Zeitpunkte / Merkmale werden in den einzelnen Häusern zum Beenden der Weaningphase genommen.

    Natürlich ist dies ein Fall in dem 10h mehr oder weniger die DRG bestimmen.
    Es ist mir bekannt das es leider bis zum heutigen Tage keine einheitliche Regelung zum Ende des Weanings gibt. Da dieses Ende fehlte habe ich immer 24h zur letzten Beatmung mit Maschine dazu addiert. Andre Kollegen setzten das Ende auf den Zeitpunkt an dem die Beatmungsmaschine nicht mehr dem Pat. zur Verfügung steht (teilweise 4-5 Tage nach letztem Einsatz der Maschine).

    Gibt es neuere Erkenntnisse oder Anregungen wie ich argumentieren sollte?

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Guten Morgen.
    Ich stimme Ihnen zu, was die Erinnerung an die Intensiv-Zeit angeht. In dem Haus in dem ich gelernt habe, blieb die abgestellte Beatmungsmaschine für weitere 3 - 5 Stunden neben dem Patientenbett,um bei erneuter Komplikation greifbar zu sein und um nicht eine neue Maschine zu rekrutieren. Da dies noch Bestandteil der \"Beatmungsmaßnahme\" war und auch in der Akte dokumentiert wurde, sehe ich eine Addition von 1 Tag als realistisch an. Es ist mir immer noch ein Unverständnis, das Mitarbeiter des MDK anscheinend ihre Assistenszeit vergessen und die ökonomische Sichtweise in extenso inauguriert haben. Was sagt den zu diesem Thema die Anästhesie? Ihnen einen schönen Tag.
    D. Joswig
    Wermelskirchen

  • Lieber MiChu, lieber Herr Joswig,

    darüber, dass das Ende des Weanings oft schwer festzulegen ist und dies eher eine klinische Entscheidung ist, als eine an irgendwelchen einzelnen Fakten festzumachende, habe ich mich hier schon mehrfach geäussert.

    Alerdings geht es dabei imer noch um \"Beatmungszeiten\". In den DKR 1001f steht nun mal eindeutig:

    Ein hinzuaddieren der Stunden, in denen noch die Beatmungsmaschine am Bett steht, aber kein Beatmungsintervall mehr folgt, erscheint mir völlig willkürlich. Weaning bedeuted ja: Entwöhnung von der maschinellen Beatmung. Dies ist erfolgreich gelungen, nachdem der Patient das letzte mal die Beatmungsmaschine benötigt hat, auch wenn man vielleicht zu diesem Zeitpunkt noch nicht weiss, ob er sie vielleicht doch noch mal benötigt, und sie deswegen noch stehen lässt.

    Das Kriterium, dass die Maschine dann noch ungenutzt am Bett steht, kann hier nicht gelten. Schliesslich gibt es ja auch ITS mit an jedem Beatmungsplatz fest eingebauten Maschinen (hier geht dann nur das sog. \"Innenleben\" in die Aufbereitung, und wird daher ausgetauscht).

    Und wie Herr Joswig dann noch von 3 - 5 Stunden ungenutzter Maschinenzeit auf die pauschale Addition von einem Tag (24h) kommt, ist für mich wirklich nicht mehr nachzuvollziehen.
    Ich befürchte dass diese zusätzliche \"Beatmungs\"-Zeit sozialgerichtlich keinen Bestand haben wird.

    So ist es nun mal bei den Beatmungs-DRGs, mal hat man Pech und liegt knapp unter der Grenze zur nächten DRG, mal hat man Glück, und liegt knapp drüber.

    Und nochmals zum CPAP: Bitte benutzt die Begriffe exakter. Reines CPAP ist keine Beatmung (ausser bei Neugeborenen) sondern eine Spontanatmung gegten einen Wiederstand (positiv airway pressure). Nur CPAP+DU (Druckunterstützung) ist als Beatmung laut DKR zu werten.

    Mit freundlichen Grüßen

    Dr. Stefan Stern :sterne:
    Klinik für Anästhesiologie
    Klinikum der Universität München

  • Hallo Herr Stern,
    Wo steht denn das das Weaning mit dem Zeitpunkt des letzten Einsatzes der Beatmungsmaschine gleichzusetzen ist?

    Und warum wird eine Unterscheidung zwischen tracheotomierten und anders beatmeten Pat. gemacht?

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Hallo liebe Mitstreiter,

    zum Thema Beatmung bin ich auch mit dem MDk im Disput.
    Hier wird für alle Jahre vor 2007 immer wieder festgestellt, dass
    die Bewertung der beatmungsfreien Intervalle im weaning nach den jeweils gültigen DKR erfolgen muss. Dies ist im Prinzip richtig, aber da stand vor
    2007 auch nichts anderes drin als 2007, wo klargestellt wird, was schon immer so gemeint war. Oder habe ich hier Frau Schlottmann auf dem DKG kongress letztes Jahr falsch verstanden.
    Zum Thema Ende des Weanings schließe ich mich der Argumentation an, dass es unerheblich ist, ob die Maschine neben dem Bett steht oder nicht.
    Der Zeitpunkt des Beginnnd der \"feuchten Nase\" ... ist entscheidend.
    Problematischer ist die Frage - wie lange darf das \"weaning\" unterbrocheh sein um noch als solches zu gelten.
    Wir handhaben es so - willkürlich- das über 24 h Pause nur dann dem weaning hinzugezählt werden, wenn danach ein deutlich aggressiveres Baetmungsmuster gewählt werden muss.
    Bsp. nach 24 h FN folgt 12 h lang BIPAP oder andere kontrollierte Beatmungsform- dann zählen wir die 24h dazu, folgt lediglich 30 min CPAP, dann nicht.
    Mir erscheint dies medizinisch plausibel. Was halten Sie davon?


    Mfg

    Uwe Neiser


  • Guten Tag,

    eine Frist von 24 h, die dann auch noch im Zweifelsfall der Beatmungszeit zugerechnet wird, ist schon ein wenig großzügig dimensioniert. Ich fürchte, daß Sie damit die Fülle der Anfragen eher erhöhen werden. Natürlich gibt es keine konkreten Daten zur Unterbrechungsfrist - und das ist sicher auch noch klarstellungsbedürftig. Allerdings sollte man sich dem Ganzen mal von der klinischen Seite näheren und sich fragen, ab welcher Zeit man von einer respiratorisch stabilen Situation sprechen würde, wenn es vielleicht keine DRG\'s und keine DKR gäbe. Ich muß persönlich bekennen, daß ich aus diesem Grund eine 6-Stunden-Frist dafür intern angegeben habe und halte das nach wie vor für keine inhaltlich schlechte Lösung.

    Gruß aus DU
    Dr. med. Andreas Sander
    Evangelisches und Johanniter
    Klinikum Niederrhein

  • Hallo Herr Sander,

    danke für die Meinung,
    ich hatte ja schon festgestellt, dass es eine willkürliche Festlegung ist.
    Allerdings halte ich mich mehr an der Definition fest, was danach für eine Beatmungsform notwendig wird.
    Nach meiner Ansicht- auch klinisch- ist ein Patient der nach 6 oder 24 h kontrolliert über mehrer Stunden beatmet werden muss, nicht effektiv geweant gewesen. Somit ist das weaning nicht beendet.
    Nach Ihrer Ansicht ist ein Patient, wenn er 7h an \"feuchter Nase\" war geweant. Ach so, vielleicht habe ich vergessen, dass ich dies natürlich nur für tracheotomierte Patienten verwende, ein extubierter Patient ist für mich extubiert und somit lt. DKR Beatmung beendet, wenn sich nicht direkt eine invasive Maskenbeatmung unter Intensivbedingungen anschließt.

    Viele Grüße aus dem verregneten Rostock.

    Uwe Neiser


  • Zitat


    Original von phlox:

    Nach Ihrer Ansicht ist ein Patient, wenn er 7h an \"feuchter Nase\" war, geweant.

    Guten Tag,

    nun ja, ich glaube, daß Patienten, die sich für eine gewisse Zahl von Stunden ohne Beatmung halten, zumindest als \"von der Beatmung fern\" definiert werden können. Daß die dann nicht zwingend gesund sind und als geheilt durch das KH-Portal stürmen: ok. Bei mir sperrt sich nur etwas dagegen, diese Zeit als Weaning zu interpretieren, bei dem ich als Anästhesist im Erstberuf mit Dauerhobby Intensivmedizin eine andere Vorstellung inhaltlicher Art habe. Aber wir können solcherlei Gedankenaustausch noch beliebig lange fortsetzten, wobei die Diskussion vielleicht mal via Fachgesellschaften, DIMDI etc. sich einfach mal in einer Festlegung materialisieren sollte.

    Gruß aus DU
    Dr. med. Andreas Sander
    Evangelisches und Johanniter
    Klinikum Niederrhein

  • Guten Morgen. Ich habe die Kritik gelesen und bin über die Beurteilung irritiert. Es ging mir in der Stellungnahme nicht um die Erhöhung des Erlös über die Beatmungsstunden. Wir sprechen von der Entwöhnung und wir sprechen über den Ressourcenverbrauch. Ich werde auch nicht von Pech oder Glück sprechen, wenn ich die Beatmungsstunden letztlich abrechnen kann, in Abhängigkeit der Beatmungs- und Entwöhnungsfrage. Es bleibt die Diskusion, an welchen Kritierien ich eine Beendigung der Entwöhnung festmachen kann. Das sah ich bisher auch in diesem Forum als Fragestellung.
    Einen schönen Tag
    D. Joswig
    Wermelskirchen

  • Hallo Herr Sander,

    da kann ich Ihnen im Fazit nur zustimmen.


    Grüße aus Rostock

    Uwe Neiser


  • Hallo Herr Joswig,

    was irritiert sie denn so? Bzw. welche Kritik meinen Sie?


    Mfg

    Uwe Neiser