Manchmal wird leider ein Tagesfall draus - Kasse zahlt aber nicht

Hallo Forum,
Fall:
immer mal wieder (ca 6-10 p.a.) haben wir die Konstellation, dass ein niedergelassener Kollege mit bestem Wissen einen Pat. zur eletiven Aufnahme schickt. Das therapeutische Konzept ist klar, im vorliegenden Fall TEE, gefolgt von Elektrokardioversion bei Vorhofflimmern. Eine orale Antikoagulation war bereits ambulant eingeleitet worden.

Verlauf:
Pat. kommt also, wird nüchtern ins Bett gelegt, internistisch-differenziert aufgenommen, es wird ein \"Routinelabor\" angefertigt. Klinisch fiel ein stark geschwollenes und überwärmtes Kniegelenk auf, im Labor Leukozytose (10,6) und erhöhtes CRP (50). Daher V.a. Hämarthros, der u.U. infiziert sein könnte. Daher Verzicht auf TEE usw. Entlassung des Patienten. DRG-Abrechnung mit RG=0,185.

Problem:
Die Kasse verweigert die Zahlung, weil der am selben Tag entlassene Patient weder gegen ärztlichen Rat gegangen noch verstorben sei; dies seien aber die einzigen Voraussetzungen, unter denen Same-Day-Fälle als stationäre Fälle bezahlt würden. Die Kasse bietet eine ambulante Abrechnung an. Nebenbei: Die ambulante Abrechnung hat ja auch ihre Tücken, nur mit Mühe würde eine Abrechnung über die persönliche Ermächtigung gelingen.

Dass die Krankenkasse sich drüber ärgert, dass sie jetzt 0,185 RG zahlen soll, kann ich ja verstehen, gerade weil der Eingriff noch auf sie zukommt. Aus Sicht der Krankenkasse sind die 0,185 RG genau 0,185 zuviel.

Unsere Position:
Aus unserer Sicht haben wir den Patienten aber besten Wissens und Gewissens in unser Versorgungssystem eingegliedert und auf einen anderen Patienten, der uns per Tag mindestens 0,185 RG gebracht hätte verzichtet. Wir unterlagen daher sozusagen einem Verbotsirrtum. Darüber hinaus wäre die Diagnose des Kniegelenkergusses bei Zahlung von Null EURO gratis gestellt worden - was ja auch nicht sein sollte.

Zusammenfassend:
Ambulant: Technisch kaum möglich, keinesfalls kostendeckend.
Vorstationär: Nicht kostendeckend, vor allen Dingen war der Pat. mehr als nur mal eben vorstationär.
Stationär: Im Ergebnis sollte man den Fall m.E. stationär abrechnen, weil die Argumente hierfür überwiegen.

Liebe Forumsteilnehmer, wie verfahren Sie ín solchen Fällen, und mit welchem Erfolg ?

Grüße von der Ostsee,

Zitat

Original von JanH:
Hallo,

wie sehen Sie denn folgende \"Diskussionslinie\":

Idealerweise hätte die ärztliche Untersuchung gleich zu Beginn der Behandlung (sozusagen nach Überschreiten der KH-Schwelle, um es überspitzt auszudrücken) stattgefunden. Der aufnehmende Arzt stellt ja in diesem Moment erst die Indikation zur stationären Aufnahme (vgl. §39 SGB V),

...

PPS: Wäre nicht ein möglicherweise infizierter Hämarthros, Erguß oder was auch immer nicht eine Indikation zur stationären Behandlung - wenn auch in einer anderen Fachabteilung?

Naja, die Untersuchung nach Überschreiten der Schwelle bedeutet für elektive Patienten eine erhebliche strukturelle Umstellung der Arbeitsabläufe im KH. Kann man machen, geht nicht vonheute auf morgen,auch wenn der MDK das meint.

Zum PPS. Die Kassen würden sofort argumentieren, dass man die basale Diagnostik erstmal ambulant machen soll - ein bißchen internistisch-orthopädische Differentialdiagnostik ist hier sicher erstmal notwendig.

Grüße von der Ostsee,