Rückforderung ohne MDK-Prüfung

  • Zitat


    Original von D.Zierold:
    Hallo ToDo,
    zum einen spricht dagegen, dass der Gesetzgeber den MDK zwischen KK und KH geschaltet hat und sich genau genommen beide Seiten dem Gesetz zuwiderhandeln (inwieweit das in dem speziellen Falle strafbar wäre sei mal dahingestellt).


    Strafbar wäre es sicher in dem Moment, wo Sie der Kasse ohne Einschaltung des MDK eine Begründung liefern, die über die 301er-Daten hinaus geht.


    Dass Sie aber auf eine - gesetzlich und vertraglich vorgesehene - Anfrage der Kasse (Anzeige eines Prüfverfahrens und Nennung des Überprüfungsanlasses)reagieren in der Form, dass Sie einen Fall stornieren bzw. im Sinne der Anfrage neu kodieren (natürlich nur, wenn Sie denn feststellen, dass es auch berechtigt ist), dürfte weder strafbar noch von irgendeiner Seite unerwünscht sein.


    Zum Rest sag ich nix mehr, m. E. schadet jede unnötige Bürokratie dem System und somit allen Beteiligten, aber auch hier wieder am stärksten dem Patienten/Versicherten/Kunden oder wie man ihn auch nennt - das schwächste Glied in der Kette solcher \"Spielchen\" - denn egal, ob Geld oder Zeit verloren geht, der Leidtragende ist in Personalunion der Patient und Beitragszahler.


    Gruß,




    ToDo

    Freundliche Grüße




    ToDo


    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Hallo ToDo,
    ich stimme Ihnen 100%ig zu, dass die Patienten/Beitragszahler darunter leiden, wenn ich fast alles, was ich mache noch einmal zusätzlich begründen muss. Die Arbeit durch KK-Nachfragen nimmt bei uns so rapide zu, dass man mit dem Ausbilden und Schulen von Kodierkräften kaum noch nachkommt.
    Manche KK sind schon beneidenswert fit darin, die neuralgischen Fälle aufzuspüren. 8) Davon können die Krankenhäuser noch viel lernen. :rotwerd:
    Das Problem liegt darin, dass vereinfacht gesagt, alles KnowHow bei der Kasse in die Frage gesteckt wird, wo lässt sich mit dem geringsten Aufwand am meisten Geld sparen bzw. zurückholen. Ich halte das nicht für ehrenrührig. Es ist eine Folge des Systemwechsels.
    Im Krankenhaus müssen in kurzer Zeit Generationen von Personal, die in ihrer Arbeit andere Prioritäten als die Abrechnung hatten, umlernen und die gesamte Dokumentation DRG-konform anpassen. :sterne:
    Bei MDK-Begehungen stelle ich immer wieder fest, dass es kaum noch um falsche Kodierung sondern in erster Linie um nicht optimierte Dokumentation geht.
    Das führt zu einem Gefühl der Waffenungleichheit: auf der einen Seite die KK mit optimierten Routinen - auf der anderen Seite die behäbige Krankenhausverwaltung, die zu lange braucht, sich auf die neuen Verhältnisse umzustellen.
    Blutige Entlassung passiert vielfach auch deswegen weil der Lokalbefund (z.B. fördernde Drainage) nicht ausreichend dokumentiert ist -> führt im Nachhinein zu Abschlägen (§39 SGB V) -> führt zum Verhalten: \"Wir müssen Patienten früher entlassen\"=Blutige Entlassung.
    So entstehen die unterschiedlichen Sichtweisen:
    (\"Die Kassen wollen es ja so\" statt \"Die Situation/der Lokalbefund ist nicht gut genug dokumentiert\")

    mfG
    Thomas Heller
    QMB/Med Co/OA Gyn
    Haßberg-Kliniken
    Haus Haßfurt/Unterfranken

  • Hallo Herr Heller,


    was soll ich sagen, ich kann Ihnen kaum widersprechen... 8o


    Die Strukturen sind so gewachsen (übrigens schon mit der Einführung der ersten Fallpauschalen nach BPflV - man denke nur an die herrlichen Streitereien um A- und B-Pauschale, Zeitpunkt der Wundheilung ect....), dass heute keiner mehr weiß, wie alles begann und für sich völlig glaubhaft in Anspruch nimmt, er werde von der \"anderen Seite\" ja quasi zu seinem fiesen Verhalten getrieben.


    Unter dem Strich bleibt aber eins: Wir sind zwar die, die aus den gesetzlichen Rahmenbedingungen das Beste (oder eben auch nicht) machen, aber solange die Politik den Menschen nicht reinen Wein einschenkt, werden wir uns nicht \"grüner\".


    Wenn man diese Debatte ehrlich führt, muss man sich als gesetzlich Krankenversicherter langsam klar machen, dass die Leistungsschraube nicht bei gleichbleibenden Kosten weiter nach oben gedreht werden wird, sondern schon lange eine Umkehr eingesetzt hat, die keiner wahr haben will. Leistungen werden gekürzt, Zuzahlungen steigen - und die Beiträge auch!


    Wenn die Zuzahlung im Krankenhaus nicht mehr genug abschreckt, weil der Durchschnittspatient ja heute Kurzlieger ist, dann muss man den kalendertäglichen Betrag höher setzen. Das wird kommen, das garantiere ich Ihnen. Und dann werden wir uns alle umsehen müssen - was dann gar nicht mehr geht sind Aussagen wie \"Ich hab ja nichts gegen sparen, aber irgendwo hört´s auf\". Die Einsicht, dass \"wir\" den Gürtel enger schnallen müssen hat irgendwie jeder, aber trotzdem glaubt immer noch jeder, dass der Kelch an ihm vorüber geht und es beim \"drüber reden\" bleibt.


    Das gilt in besonderem Maße eben auch für die Beteiligten im Gesundheitswesen.


    Gruß und gute Nacht (wie doppeldeutig in diesem Zusammenhang)




    ToDo

    Freundliche Grüße




    ToDo


    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Hallo zusammen,


    ich habe da ein Problem mit dem Gedanken, dass Zuzahlungen oder gar Beitragserhöhungen zu einer echten Steuerung führen werden. Solange der Patient nicht weiß, wohin genau seine Verhalten durch welche Maßnahme gesteuert werden soll, ist das ganze nur ein theoretisches Konstrukt.
    Kaum ein Patient wird seine Entscheidung von Zuzahlungen abhängig machen, ganz im Gegenteil, solange er nur einfach pauschal etwas zahlen muß, wird er soviel wie möglich mitnehmen wollen. (Zitat eines Patienten vor einer Gastro: Jetzt zahle ich schon 12 Euro pro Tag und bekomme trotzdem nichts zu essen).
    O.K., nur wenige denken so extrem flach, aber irgendwo kennt wielleicht jeder ähnlich Denkansätze.


    Solange die Kosten der Patienten nur verwaltet werden, ohne das der mündige Patient die Möglichkeit bekommt sich informiert zu entscheiden, kann jeder Beteiligte dem anderen die Verantwortung zuweisen, ohne dass sich irgendetwas ändert.
    Ich glaube, viele Patienten würden sich wundern, wenn sie wüssten, was nach ihrer Behandlung zwischen Krankenhäusern und ihrer Krankenkasse abläuft.
    Vorschlag: warum nicht den Patienten wirklich über die entstandendenen Kosten aber auch über die Folgediskussionen informieren? Dann könnte er z.B. auch selbst entscheiden, ob er sich mit in der Verantwortung sieht und bereit ist die Folgekosten (höhere Beiträge) zu tragen oder ob er wohlmöglich schlecht über die Alternative aufgeklärt war und nächstes Mal genauer nachfragt.


    Einen Gedanken nehme ich selbstkritisch gleich vorweg: \"Wenn alle anderen das machen, warum ich nicht auch.\" - Nennt sich in der Gesundheitsökonomie \"Moral-Hazard\" (s.o.) und leider kann man nicht alle zum Nachdenken zwingen.


    Ich wünche schon mal ein schönes Wochenende


    ben-ch

  • Zitat


    Original von ben-ch:


    Solange die Kosten der Patienten nur verwaltet werden, ohne das der mündige Patient die Möglichkeit bekommt sich informiert zu entscheiden, kann jeder Beteiligte dem anderen die Verantwortung zuweisen, ohne dass sich irgendetwas ändert.
    Ich glaube, viele Patienten würden sich wundern, wenn sie wüssten, was nach ihrer Behandlung zwischen Krankenhäusern und ihrer Krankenkasse abläuft.



    Hallo ben-ch, hallo Forum,
    ich stimme Ihnen zu, obwohl ein Großteil der Patienten damit völlig überfordert sein dürfte.
    Aber als Anekdote am Rande: In Bayern hält sich eine große Kasse sog. Beratungsärzte. Auf den Hinweis, diese Beratungsärzte könnten ihren Versicherten (Kunden) doch insbesondere bei Uneinsichtigkeit, warum die Leistenhernie oder die Varizen nicht stationär gemacht werden können, das Leistungsrecht erklären, wurde dieses Ansinnen empört zurückgewiesen.
    Die \"Beratungsärzte\" seien schließlich nicht zur Kundenberatung sondern zur Beratung der Sozialversicherungsfachangestellten eingestellt.
    Auf den Einwand, die frisch ausgebildeten und approbierten Krankenhaus-Ärzte hätten auch kein Semester Leistungsrecht absolviert, wurde erwiedert, wenn wir Patienten damit belasten würden, dass ihre Kasse dies und das nicht zahlt, müssten wir mit einer ministeriellen Abmahnung rechnen. (das ist fast O-Ton) :boese:


    Ich glaube, hier klafft in der Tat eine Lücke, über die sich Frau Schmidt und Herr Schröder nicht wirklich Gedanken gemacht haben. :d_pfeid:
    Auch nicht darüber, dass sich die Hausärzte zumindest in unserer Region bereits vor 20-30 Jahren niedergelassen haben und es nicht gewohnt sind, frischoperierte Patienten zu betreuen (z.B. Komplikationen frühzeitig zu entdecken). :d_gutefrage:
    Dieser Wechsel im System soll aber so schnell wie möglich gehen und der forensische Aspekt bleibt nach wie vor bei den Ärzten. :d_neinnein:


    Ich wünsche ebenfalls ein schönes, besinnliches Wochenende
    (das Wetter soll etwas besser werden :a_augenruppel: ich habe leider Dienst)

    mfG
    Thomas Heller
    QMB/Med Co/OA Gyn
    Haßberg-Kliniken
    Haus Haßfurt/Unterfranken

  • Zitat


    Original von ben-ch:
    ich habe da ein Problem mit dem Gedanken, dass Zuzahlungen oder gar Beitragserhöhungen zu einer echten Steuerung führen werden.


    Guten Tag ben-ch,
    da sind Sie nicht die Einzige. Das Hauptproblem ist meiner Meinung aber nicht das von Ihnen geschilderte:


    Zitat


    Original von ben-ch:
    Kaum ein Patient wird seine Entscheidung von Zuzahlungen abhängig machen, ganz im Gegenteil, solange er nur einfach pauschal etwas zahlen muß, wird er soviel wie möglich mitnehmen wollen.


    sondern dass Patienten notwendige medizinische Leistungen nicht mehr in Anspruch nehmen. Vgl. hierzu diesen Artikel, der Anfang der Woche in den myDRG-News verlinkt war.


    Viele Grüße!

    Dr. Peter Leonhardt
    Neurologe
    Arzt für Med. Informatik
    Med. Controlling



    I'd rather have a full bottle in front of me than a full frontal lobotomy