Fehlende häusliche Versorgung

  • Hallo Forum,

    leider haben wir mal wieder ein Problem mit einer KK bezüglich der Anerkennung der G-AEP-Kriterien:
    Einige (wenige!) Patienten haben wir, für einen eigentlich obligat ambulanten Eingriff, stationär aufgenommen und zur postoperativen Überwachung eine Nacht in unserem Hause versorgt. Bei unkompliziertem Verlauf wurden die Patienten i.d.R. am Folgetag entlassen.
    Grund für die stationäre Aufnahme war die (dokumentierte) fehlende häusliche Versorgungsmöglichkeit, da es sich hierbei um alleinstehnde Personen handelte ohne weitere Familienanbindung.
    Nun fordert die KK die Fälle doch ambulant abzurechnen mit der Begründung, dass die fehlende häusliche Versorgung bei einer geplanten Operation auch mittels einer Verordnung von häuslicher Krankenpflege durch den Krankenhausarzt (!) im Vorfeld sichergestellt hätte werden können. Dazu wird auf §10 Abs. 2 zum Vertrag AOP verwiesen. ?(

    Hat die Kasse recht?

    Wir finden die Kasse hat nicht recht. Wozu gibt es denn die G-AEP-Kriterien? Vielleicht kann demnächst die häusliche Krankenpflege die komplette postoperative Betreuung übernehmen. :biggrin:

    Was können wir tun? Wäre toll wenn aus dem Forum der ein oder andere Hinweis käme wie wir gegen das Anliegen der Kasse vorgehen könnten.

    Grüsse aus dem sonningen Bayern

    DL

  • Hallo dlast,
    mit AEP-Kriterien kenne ich mich als Nicht-Operateur zugegebenermaßen wenig aus - aber mir kommt noch ein anderer Gedanke:
    Nach einem BSG-Urteil (in einem zugegebenermaßen anders gelagerten Fall, das Prinzip ist aber das vergleichbar) reicht es nicht aus, wenn die Kasse \"ambulant\" ruft - sie muss eine konkrete Versorgungsmöglichkeit benennen. Fragen Sie doch einfach mal die Kasse, welcher Pflegedienst bereit und in der Lage ist, eine einmalige Betreuung über eine Nacht anzubieten...
    auch sonnige Grüße

    MDK-Opfer

  • Hallo.
    Da hilft nur eins:
    Pat dieser KK mit einer Verordnung über häusliche Krankenpflege zum Sachbearbeiter schicken, und dem Pat. sagen, er soll wiederkommen, wenn die Versorgung gesichert ist.
    Wenn der Pat fragt, was das denn soll, ihn auf den §10 Abs 2 hinweisen.

    Gruß
    papiertiger

    Sport: eine Methode, Krankheiten durch Unfälle zu ersetzen.

  • Hallo zusammen,

    wir haben in einigen Bereiche ebenfalls erhebliche Probleme mit derartigen Frage. Ein Entscheidungsmerkmale, dass sogar bereits in der Aufnahmeentscheidung häufig zum Tragen, ist eben wirklich die Frage nach der post-OP Versorgung. Dabei ist auch der §2 des Vertrag nach §115 [...] zu beachten, der sagt, dass der Arzt für die Sicherung der unmittelbaren Versorgung auch im häuslichen Bereich verantwortlich ist (Haftungsrecht!). Daraus ergeben sich eine Menge Hinweise auf Gefahrensituationen, die letztlich nur noch durch eine Sitzwache (wegen der Zugriffszeit) zu bewältigen wären (wichtig: fachliche adäquate Versorgung - die Ehefrau ohne Kenntnisse über sterile Wundversorgung reicht hier sicherlich nicht aus).
    So wird es schon schwieriger einen geeigneten Pflegedienst zu finden, denn Sicherungspflege ist da etwas anderes.

    Wäre übrigens mal interesant, wie ein Richter mit dem Hinweis auf den haftungsrechtlichen Aspekt umgehen würde...

    Ansonsten bleibt bei hartnäckigen Kassen vielleicht wirklich nur der Weg, den Patienten doch vorher zur Kasse zu schicken, auch wenn er sich dann ein Haus sucht, das ihm statonär behandelt und die Kürzung hinterher akzeptiert. Aber auch hier gilt, alles (leider einzelfallbezogen) dokumentieren, v.a. wenn die Kasse keine Antworten geben kann/will.

    Gruß

    ben-ch

  • Hallo ben-ch,
    bei elektiven ambulanten Eingriffen bleibt doch immer Zeit, die häusliche und pflegerische Versorgung zu organisieren (allerdings nicht vom KH sondern vom Hausarzt bzw. der KK). Wir Operateure verordnen häusliche Krankenpflege und schreiben in unseren Entlassungsbericht alles rein, was relevant ist. Angefangen von der Kontrolldichte bis hin zur Notfallnummer, wo der Operateur zu erreichen ist. Ausgenommen sind davon natürlich (fach)ärztliche Maßnahmen, welche eine stationäre Behandlung somit begründen könnten, da im KV-Bereich solche fachärztlichen Leistungen \"zur Unzeit\" meist nicht erbracht werden.
    Gruß

    Dr.Gerhard Fischer
    Medizincontroller/Frauenarzt

  • Hallo Forum,

    zu unterscheiden ist zwischen ungesicherter häuslicher(=hauswirtschaftlicher) Versorgung (Pizzaservice macht Ferien) und medizin. notwendiger engmaschiger Überwachung. Der Arzt hat nicht die Verantwortung für das Reichen des gekühlten Pils zur Tagesschau oder die richtige Temperatur des Toastbrots. Sondern für aus seiner Versorgung/seiner Op ableitbaren Komplikationen. Wenn er hier mit einiger Sicherheit keine Probleme erwartet und/oder Probleme auch außerhalb des KH geregelt werden können, beispielsweise durch den Hausarzt, dann gibt es wenig Gründe für die weitere stationäre Versorgung.
    Für die Organisation des Kühlschrank ist bei elektiver OP in erster Linie der Patient verantwortlich. Und diese Verantwortlichkeit kann auch nicht an eine Sitzwache deligiert werden.
    Kriterium für die Entscheidung zur Aufnahme muß die Notwendigkeit einer medizinischen Überwachung/Versorgung sein. Nicht fehlender häuslicher Service.

    MS

  • hallo,

    auf div. weiterblidungsveranstaltungen wird nach wie vor keine suffiziente lösung bei fehlender häuslicher versorgung angeboten. alternativ wird vorgeschlagen, die patientin möge für die stationäre überwachung 24h post aop selber zahlen. preisspanne zwischen 100 - 400 €.

    kennt jemand alternativen?

    Dr. med. Matthias Stroth

    Arzt

    Rechtsanwalt

    Medizincontroller

    Universitätsfrauenklinik Rostock

  • hallo herr Horndasch,


    klappt das bei ihnen so?


    wir haben auch drueber nachgedacht, doch die kassen "zieren" sich gerne: sie geben im vorfeld schriftlich raus, sie tragen die übernachtungskosten / stationärer aufenthalt, wenn "der arzt es fuer erforderlich" halte. die patientin kommt dann im guten glauben zur op und wenn wir im nachinein stationaer abrechnen heißt es seitens der kassen: war ja nicht medizinisch erforderlich.


    insofern gibts dann wieder nur ambulant verguetet.


    rein praktisch kann man die patienten auch nicht x-mal zwischen klinik und kasse hin und her schicken, wenn die kasse keine klaren zusagen gibt und wir unter diesen voraussetzungen die op ablehnen - typischer weise sind es aeltere damen mit postmenopausenblutung zur hsk + fraktionieren abrasio. die 70-jaehrigen verstehen in der regel sowieso nicht, warum es probleme mit dem uebernachten in der klinik gibt.

    wir ueberlegen jetzt, fuer konkrete prozeduren konkrete zusagen der kassen im vorfeld zum stationaeren verbleib bei fehlender haeuslicher betreuung zu erhalten.

    daneben bleibt aber das problem der nichtelektiven - akuten - ambulanten eingriffe; zB: abortgeschehen, curettage, keine haeusliche betreuung - 24 h ueberwachung postoperativ in der klinik. hier kann man nicht im vorfeld die kassen fragen...

    vg, ms

    Dr. med. Matthias Stroth

    Arzt

    Rechtsanwalt

    Medizincontroller

    Universitätsfrauenklinik Rostock

  • Guten Morgen liebe Forummitglieder,

    ein Kommentar hat mich hier sehr irritiert:

    "zu unterscheiden ist zwischen ungesicherter häuslicher(=hauswirtschaftlicher) Versorgung (Pizzaservice macht Ferien) und medizin. notwendiger engmaschiger Überwachung. Der Arzt hat nicht die Verantwortung für das Reichen des gekühlten Pils zur Tagesschau oder die richtige Temperatur des Toastbrots."

    Ungesicherte häusliche Versorgung wird bei uns aber anders definiert:

    Frage, ist eine Person zur Betreuung vorhanden, die im Notfall reagieren kann: Blutdruckabfall, unvorgesehene Blutungen > Information Notdienst?

    Die Nebenkommentare sind m.E. o.g. hier unqualifiziert und treffen nicht den Punkt.

    Zumal man sich vor Augen führen sollte, dass hier nicht zeitnah von den Kassen und dem MDK Prüfungen erfolgen. (Dazu siehe SG-Urteil Saarland Mai 2011)

    Wenn dokumentiert wurde, die häusliche Versorgung war nicht gesichert, gehe ich davon aus, dass der Arzt eine fundierte, bedarfsgerechte, nach wirtschaftlichen Kriterien getroffene Entscheidung, getroffen hat.

    Ich argumentiere hier schon mit dem SGB V Paragraphen 70 Qualität, Humanitität und Wirtschaftlichkeit!

    "Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben durch geeignete Maßnahmen auf eine humane Krankenbehandlung ihrer Versicherten hinzuwirken."


    Noch eine schönen TAG.

    Heidi ;)

  • Hallo Hr. Dr. Schroth,

    mit den Kassen, bei denen Sie viele Fälle haben, sollte eine einvernehmliche Lösung im Vorfeld möglich sein. Rufen Sie doch einfach mal den Verantwortlich an und fragen ihn, wie er es gerne hätte. Ansonsten hört sich das stark nach einem positiven GAEP-Kriterium an, dass man vielleicht auch mal vor dem Sozialgericht lösen sollte.

    Viele Grüße

    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt