Fehlende häusliche Versorgung

  • hallo herr bauer + heidiberlin,


    vielen dank fuer die antworten.


    bauer:
    haben wir versucht. reden mit kassen defacto zwecklos. gaep ist klar - ich wuerd auch sehr gerne klagen :)


    heidiberlin:
    dokumentiert wird das jedesmal von uns. ist dem mdk egal - er lehnt ab und verweist auf die kassen, da keine medizinische indikation vorliegt. die kassen lehnen ab. idr ohne kommentar. was fuer ein urteil "SG-Urteil Saarland Mai 2011" meinen sie? aktenzeichen?


    hat jemand vielleicht diesbezgl. SG Oldenburg, Urteil vom 30.06.2008 Az. S 62 KR 167/07 im volltext? (pdf?)



    vor dem lokalen sozialgericht warten wir idr 5 jahre auf eine entscheidung. gibt es denn irgendwo im bundesgebiet kassen/mdk, welche die fehlende haeusliche versorgung fuer einen stationaeren aufenthalt anerkennen?


    vg, ms.

    Dr. med. Matthias Stroth

    Arzt

    Rechtsanwalt

    Medizincontroller

    Universitätsfrauenklinik Rostock

  • ;)


    Einen tollen Guten MORGEN,


    als Datei anliegend Entscheidung des SG Saarland vom 12. Mai 2011.


    Das SG Saarland führt aus, dass die Überprüfung eines Behandlungsfalls innerhalb von 7 Monaten mit einem MDK-Gutachten abgeschlossen sein muss, da das Krankenhaus sonst durch den Zeitablauf zunehmend ins Hintertreffen gerät. Auch wenn dieses Urteil nicht rechtskräftig ist, stellt es einen wichtigen Schritt in die richtige Richtung dar:


    Es kommt immer wieder vor, dass durch eine nichtssagende Prüfanzeige die Frist nach § 275 Abs. 1c SGB V gewahrt werden soll, wobei das MDK-Gutachten dann erst Monate später, manchmal erst nach über einem Jahr erstellt wird. Sicher wird sich in letzter Instanz das BSG mit der Problematik beschäftigen. Ich verwende dies desöfteren als Argument > Erfolg zeigt sich schon bei vereinzelten Kassen.


    Mit lieben Grüßen



    Heidi

  • Hallo Hr. Dr. Schroth,
    ich würde sagen, dass die fehlende häusliche Versorgung, sowie auch die anderen GAEP-Kriterien jeweils im Einzelfall zu betrachten sind. Globale Aussagen sind da nicht zu treffen. Dass es da unterschiedliche Auslegungen gibt ist klar und systemimmanent. Eine grundsätzliche Anerkennung dieser gemeinsam konsertierten Grundsätze müsste jedoch vorhanden sein.

    Viele Grüße


    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt

  • Hallo Forumsmitglieder,


    neben dem G-AEP-Kriterium bzw. unabhängig davon, gibt es die sozialen Kriterien, die der Bundesverband für Ambulantes Operieren e. V. (www.operieren.de) veröffentlicht hat. Der Bundesverband ist die Interessenvertretung der ambulanten Operateure, d. h. derjenigen die Interesse an einer ambulanten Op haben.


    Trotzdem steht hier unter sozialen Kriterien:


    "Der Verband Ambulantes Operieren hat dazu Leitlinien für ambulantes Operieren bzw. Tageschirurgie entwickelt. Demnach sind folgende Kriterien zu beachten:
    ...sowie verantwortliche Person zur Überwachung der ersten 24 Stunden nach dem Eingriff anwesend. Kann ein Patient nicht gewährleisten, dass er die ersten 24 Stunden nicht allein zu Hause ist, so ist der Patient nicht für eine ambulante Operation geeignet.
    In den ersten 24 Stunden sollte die Person, die diese Betreuung durchführt, in der Lage sein, die Instruktionen zu verstehen und physisch und mental in der Lage sein, Entscheidungen zum Wohle des Patienten, wenn notwendig, zu treffen."


    Damit ist auch klar, dass nicht der demente Partner die Betreuung übernehmen kann.


    Trotzdem haben wir die gleichen Probleme mit den Kassen/ MDK.


    Ich bin mir auch nicht sicher, ob es rechtens ist, dass der MDK das G-AEP-Kriterium grundsätzlich nicht bewertet und auf die Kassen verweist. Die haftungsrechtliche Verantwortung dafür, dass die Betreuung gesichert ist u. eben auch wenn etwas schief geht, trägt der Operateur. Da das so ist, kann sich meiner Meinung noch der MDK nicht von diesem G-AEP-Kriterium enthalten, denn schließlich ist der Gutachter Arzt.


    Auch wir haben aber die Erfahrung gemacht, dass man in Gesprächen mit den Kassen eine Lösung finden kann, die Mitarbeiter rufen manchmal den Versicherten an, ob er wirklich allein zu Hause war. Ist mir aber egal, dann bekommt der Pat. wenigstens mit, dass durch die Krankenkassen alles angezweifelt wird.
    Leider ist dieses Gespräch nicht bei allen Kassen möglich. Man hat den Eindruck, dass die Mitarbeiter dort die Order von "oben" haben, das abzulehnen.
    Dies trifft übrigens auch auf die privaten Krankenkassen zu


    MfG


    MC1

  • hallo und danke fuer die antworten.


    das sg oldenburg (SG Oldenburg, Urteil vom 08.07.2008, Az 62 KR 167/07) hat die problematik uebrigens kurz und schmerzlos zugunsten der krankenhaeuser beantwortet (siehe anhang). urteil ist rechtskraeftig.


    vg, ms :)

    Dr. med. Matthias Stroth

    Arzt

    Rechtsanwalt

    Medizincontroller

    Universitätsfrauenklinik Rostock

  • Guten Tag zusammen,


    so zum späten Nachmittag hätte ich eine Frage, vielleicht bin ich aber gerade auch nur etwas betriebsblind.


    Warum darf ich mich bei der Begründung der stationären Behandlungsbedürftigkeit bei fehlender häuslicher Versorgung auf die Anlage 2 Satz 2b zum Vertrag nach §115b berufen?


    Da ist doch eigentlich alles geregelt...


    Viele Grüße