Ermächtigung erloschen

Schönen guten Tag Her Schrader,

Ihre Aussage zu Colos und Gastros nach § 115b ist korrekt.

Ziel des Zulassungsausschusses (bzw. der KV-Vertreter darin) ist es sicherlich gewesen, durch den Entzug der Ermächtigung die Leistungen in den Bereich der Niedergelassenen Internisten zu verschieben. Daher werden Sie sicherlich nicht alle Leistungen halten können.

In geeigneten Fällen (bei entsprechendem Verdacht) kann der Hausarzt Patienten einweisen. Wenn Sie nach der Untersuchung feststellen, dass eine stationäre Behandlung nicht erforderlich ist, können Sie vorstationär abrechnen.

Ich wüsnche noch einen schönen Tag,

Original von GOMER:

Die Gastros als alleinige Leistung nicht, nur in Verbindung mit einer anderen Leistung des 115er Kataloges.

Hallo Gomer,

wo kann ich die oben gemachte Aussage nachlesen, wäre sehr interessant. Aus unserer Sicht kann die Gastro nicht als AOP-Leistung nach §115b abgerechnet werden. Die Möglichkeit der Erbringung von Leistungen außerhalb des Vertrages zum amb. operieren in Verbindung mit Leistungen die dort hinterlegt sind kenne ich nur aus \"alten Zeiten\". Vieleicht liege ich auch völlig daneben??
Der Hausarzt sollte ihnen den Pat.überweisen (gelber Schein) und sie rechnen die erbrachte Leistung als AOP ab, sofern diese im Katalog zum §115b hinterlegt ist. Mit der Abrechnungsart vorstationär in diesem Zusammenhang wäre ich zurückhaltend. Um den Pat. zur Kolo. einzuweisen (stat.) sollte schon eine ausreichende Notwendigkeit (GAEP´s) bestehen.

Gruß aus Berlin, guido

Hallo Herr Schrader,
Original von GOMER:
Wann kommt die Abrechnung als Institutsleistung EBM (Beispiel, 13212, 13421, 13215 usw.) zum tragen, wann die vorstationäre Pauschale?

Für die Abrechnung als AOP-Institutsleistung nehmen Sie sich den AOP-Katalog zur Hand. In Abschnitt 2 finden Sie diejenigen OPS-Codes und die zugehörigen EBM-Ziffern, die vom Krankenhaus abgerechnet werden dürfen.

Da der AOP-Vertrag eine Gleichbehandlung von Vertragsärzten und von Krankenhäusern vorsieht, dürfen Sie neben den aus dem AOP-Katalog stammenden Ziffern auch prä-, intra- und postoperative Leistungen abrechnen, soweit der EBM dies vorsieht.

Nehmen Sie an, der Patient kommt zu einer Indikationssprechstunde zu Ihnen. Wir haben es hier somit mit einer präoperativen Leistung zu tun. Damit dürfen Sie den Ordinationskomplex abrechnen. Sofern erforderlich, dürfen in diesem Zusammenhang weitere Leistungen abgerechnet werden. Welche Leistungen dies sind, ergibt sich aus der Präambel des jeweiligen arztgruppenspezifischen Kapitels des EBM 2000plus. Im Falle der Koloskopie aus den Präambeln Kapitel 7 (Chirurgie) und 13 (Innere Medizin).

Intraoperativ darf alles abgrechnet werden, was in einem zeitlichen und inhaltlichen Bezug zum Eingriff steht. Hierbei ist neben dem AOP-Katalog vor allem der EBM mit seinen Abrechnungsausschlüssen zu beachten - also z.B. bestimmte Laborleistungen bei einer Koloskopie. Was Sie nicht vergessen sollten, ist die Abrechnung des Konsultationskomplexes, da Sie den Patienten nach der Indikationssprechstunde nun zum zweiten Mal sehen.

Präoperativ können Sie dann wiederum für jeden Besuch (an unterschiedlichen Tagen, sonst wird es kompliziert) den Konsultationskomplex abrechnen. Hinzu kommen die Leistungen, die Sie medizinisch für notwendig erachten und für die es keine Abrechnungsausschlüsse im EBM gibt.

Soviel kurz zu den Abrechnungsmöglichkeiten über die AOP-Institutsleistungen.

Bei der Abrechnung der vorstationären Pauschale sollten Sie etwas vorsichtiger sein. Erforderlich ist auf jeden Fall eine Einweisung seitens eines niedergelassenen Arztes. Sie sollten nun nicht versuchen, den AOP-Katalog mit Hilfe der vorstationären Pauschale auszuhebeln und z.B. Gastroskopien so standardmäßig anzubieten. Abgesehen davon, dass sich das nicht rechnet, werden Sie eine Menge Ärger mit den Vertragsärzten und den Krankenkassen bekommen.

Ich hoffe, ein wenig Licht in das Abrechnungsgestrüpp geworfen zu haben.

Grüsse aus Düsseldorf

Matthias Offermanns

Schönen guten Tag allerseits!

Nur zur Klarstellung: Die Colo ist im Katalog zum Vertrag nach § 115b, daher kann sie auch als Institutsleistung abgerechnet werden.

Die alleinige Gastroskopie kann in geeigneten Fällen und mit einweisung des Hausarztes vorstationär abgerechnet werden. Mit geeigneten Fällen meine ich beispielweise: Einweisung wegen V. a. Ulcus, Ulcus wird gastroskopisch ausgeschlossen und Patient geht wieder nach Hause.

Natürlich sollte für die Einweisung auch eine entsprechende Indikation bestehen. Auf den Rest der Fälle werden Sie - wie gesagt - wohl zukünftig verzichten müssen.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Hallo Herr Schrader,

Herr Schaffert hat schon das Wesentliche gesagt.

Nur zur Ergänzung: In früheren Zeiten, vor dem EBM 2000plus, gab es einmal eine Regelung, dass Gastroskopien zwar nicht als alleinige Leistung, aber im Zusammenhang mit anderen Leistungen als AOP nach § 115b abgerechnet werden konnten.

Durch die Umstellung auf den EBM 2000plus ist diese Regelung obsolet geworden. Gastroskopien sind in keinem Falle als AOPs abrechnungsfähig.

Strittig ist die Frage, ob Gastroskopien im Notfall abgerechnet werden können (Beispiel: Kind hat Gegenstand verschluckt).

Grüsse aus Düsseldorf

Matthias Offermanns

Guten Tag,

einen Hinweis vielleicht noch zu dieser Thematik:

Die Leistungserbringung im vorstationären Segment ist unter zwei Gesichtspunkten womöglich nicht unproblematisch: zum einen kann bei Leistungserbringung im großen Stil der Vorwurf erhoben werden, man umgehe auf diesem Weg die fehlende KV-Zulassung (und das ist ja irgendwie wohl auch die Idee, fällt aber auf), zum anderen muß man sich schon fragen, ob die vorstationäre Pauschale wirklich den Gedanken an ein \"Geschäftsmodell\" für Gastroskopien aufkommen läßt. Ich wäre da eher zurückhaltend.

Hallo Herr Schrader,

neben den Leistungen, die im AOP-Katalog enthalten sind, dürfen Sie
- präoperative Leistungen,
- intraoperative Leistungen sowie
- postoperative Leistungen
durchführen.

Über Gastroskopien als präoperative oder postoperative Leistungen wollen wir lieber nicht reden. Bleiben nur noch die intraoperativen Leistungen.

§ 5 AOP-Vertrag lautet: \"In Verbindung mit einem ambulanten Eingriff nach § 115 b SGB V können intraoperative Leistungen erbracht oder veranlasst werden, die in einem unmittelbaren zeitlichen und medizinischen Zusammenhang mit dem Eingriff stehen (insbesondere Laboruntersuchungen,
Leistungen der konventionellen Radiologie, Histologie oder der Pathologie).\"

Sofern Sie also eine Leistung des AOP-Kataloges durchführen, können Sie, verkürzt gesagt, alle Leistungen zusätzlich abrechnen, die medizinisch erforderlich sind. Wenn Sie also eine gute medizinische Begründung dafür finden, neben einer Katalog-Leistung eine Gastroskopie durchzuführen, können Sie versuchen, die Gastroskopie abzurechnen.

Ob aber die Krankenkasse diese gute medizinische Begründung ohne Diskussion akzeptieren wird?

Grüsse aus Düsseldorf

Matthias Offermanns