Widerspruch wird nicht MDK vorgelegt

    Hallo Forum,

    Habe ein Problem mit der Vorgehensweise einer großen Krankenkasse. Ablauf: MDK erstellt Gutachten, dass Pat. 3 Tage hätte früher entlassen werden können, da hautsächlich logistische Gründe verantwortlich gewesen wären. Daraufhin Widerspruch, weil es sich um medizinische Gründe handelte. Dann erneute Stellungnahme des MDK gleichen Inhalts (Gleiches Schreiben, anderes Datum....). Daraufhin erneut Widerspruch meinerseits. Dann kam ein Schreiben der Krankenkasse, dass die Sache doch jetzt klar sei und und bietet wohlwollend an, einen Tag mehr als sie eigentlich müssten, zu zahlen. Mein 2. Widerspruch wird dem MDK gar nicht mehr vorgelegt, da das nicht nötig sei \"Was soll das denn bringen..\" (Tel. Auskunft). Erneuter Widerspruch an die Kasse meinerseits woraufhin wieder ein Schreiben der Kasse kommt mit dem Vermerk, dass der 4. Tag demnächst nun überwiesen wird :a_augenruppel: . Deshalb habe ich angerufen und mir das erklären lassen. Der Sachbearbeiter erklärte dass eigentlich selten mehr als ein MDK Gutachten erstellt werde, da dies doch auch reichen würde. Nach beherzten Nachfragen wurde ich vertröstet. Dann Rückruf des Teamleiters. Dieser sagte nun, dass meist nur 1, höchstens 2 MDK Gutachten üblich seien und außerdem der Fall vom Kasseneigenen Beratungsarzt bestätigt wurde :totlach: Meine Widersprüche würden nicht mehr vorgelegt werden und im Bedarfsfall müssten wir einen weiterführenden Rechtsweg einschlagen, was in Anbetracht des Streitwertes ja nicht nötig sei :biggrin:

    Nun, das alles halte ich für befremdlich. Kann die Kasse dies einfach so entscheiden? Muss ich mich künftig auf weitere Handel einlassen (Du kriegst einen Tag mehr bezahlt, dafür ist dann Ruhe). Gibt es ähnliche Erfahrungen im Forum?

    Grüße
    Wolfgang Miller

    Hallo Herr Miller,
    ja das Vorgehen kenne ich auch. Nach dem 2. Gutachten ist meist Schluss, da wird auf den Rechtsweg verwiesen, der sich meist wirklich nicht lohnt, wenn man Aufwand und Streitwert gegenüberstellt. Aus Prinzip sollte man aber eigentlich das durchziehen.
    Schauen sie mal in Ihrem Landesvertrag nach §112 SGB V da ist meist was geregelt. :erschreck:

    Viele Grüße aus Sachsen
    D.Zierold

    Hallo,

    oft werden für die erste MDK-Beurteilung ja auch nur allgemein Unterlagen (E-Bericht, OP-Bericht, ob nun operiert oder nicht...) angefordert. Da wir nicht hellsehen können und bei uns Entlassungsbriefe immer noch nicht zum Zwecke der Rechnungsprüfung, sondern als Information für den weiterbehandelnden Arzt erstellt werden, können wir dann oft erst aus der ersten Beurteilung schliessen, worum es eigentlich ging. Insofern sind Widersprüche und 2. Beurteilungen bei uns nicht selten.
    Leider gibt es sowohl bei manchen Kassen als auch beim MDK Mitarbeiter, die Widersprüche scheinbar gar nicht lesen und eine Antwort ohne neuen Inhalt und ohne Eingehen auf unsere Argumente schicken.

    Löbliche Ausnahmen, also Kassen-/MDK-Kombinationen, die von vorneherein mitteilen, worauf sich ihr Verdacht, der zur Einzelfallprüfung nach §275 SGB führt (ja, dieses soll eine Einzelfallprüfung sein!), bezieht, gibt es natürlich auch. Dann kann man auch gleich entspr. Unterlagen zur Verfügung stellen, so dass es für alle Beteiligten einfacher und schneller wird.

    Tage oberhalb der oberen Grenzverweildauer werden gerne angefragt, ohne zu bedenken, dass der Fall zu diesem Zeitpunkt meist für das KH schon defizitär ist. Die DRG ist schliesslich auf die mittlere VWD kalkuliert. Da kann man dann nur auf eine vollständige und schlüssige Dokumentation hoffen.

    Zum genauen Vorgehen hilft Ihnen, wie bereits von Frau Zierold angeführt, Ihr Landesvertrag nach §112 weiter.

    Gruß, J.Helling

    PS: \"Kuhhandel\" birgt wie überall Chancen und Risiken. Wenn Ihre Argumente auf schwachen Beinen stehen, fahren Sie damit gut, wenn Sie sich absolut sicher sind, sollten Sie ggf. auch den Rechtsweg beschreiten. Ausgang ist zwar nicht sicher, dauert lange usw., Sie gehen aber sonst das Risiko ein, der \"Willkür\" dieser Kasse ausgeliefert zu sein.

    Hallo,

    dieses Vorgehen ist mehr als befremdlich. Da aus dem ersten Gutachten i. d. R. keine schlüssige und substanzierte Begründung hervorgeht und der MDK sehr zum wohle der Kostenträger gutachtet, gehen bei uns die überwiegend Fälle mind. 2 - 3 mal zum MDK. Wir haben häufiger nach dem 3. oder auch 4. Gutachten den Fall dann für uns klären können. Ich empfehle auf eine weitere Begutachtung zu bestehen oder eine persönliche Fallerörterung in Form einer Stationsbegehung - s.h. Landesvertrag.

    Viele Grüße

    Guten Morgen,

    also ich bin aufgrund meiner Erfahrungen etwas vorsichtiger mit der Einschätzung!

    Ich habe bisher zwar neue Widersprüche/Unterlagen immer wieder dem MDK vorgelegt. Aber in manchen Fällen halte ich ein solches Vorgehen wie hier geschildert für absolut nachvollziehbar - und sei es als \"erzieherische Maßnahme\".

    Es gibt durchaus Fälle, in denen die Kasse bereits bei Einleitung des Prüfverfahrens einen gezielten Anfangsverdacht äußert und den Prüfanlass recht konkret mitteilt. (wie von Herrn Helling ja auch schon berichtet) Wenn ein Krankenhaus dann - wider besseren Wissens - erst mal nur den Brief schickt, weil der ja außer der Fotokopie erstmal keine Arbeit macht, darf man sich über den vorprogrammierten ersten Widerspruch schon einmal nicht wundern.

    Wir haben dann MDK-Gutachten, die durchaus darauf hinweisen, dass das jeweilige Ergebnis vorbehaltlich ist der Vorlage (dann meistens sehr genau beschriebener) bestimmter Patientenunterlagen (z.B. OP-Bericht, Anästhesieprotokoll o.ä.). Wenn diese dann nicht vorgelegt werden, ist es doch wirklich an der Zeit, genau hinzusehen, an wem es denn nun liegt.

    Das ist nicht auf den Eingangsfall bezogen - da sind viel zu wenig Informationen geflossen, an wem es gehakt hat. Aber hin und wieder glaube ich dem MDK, wenn er \"frech\" behauptet, dass Unterlagen vom Krankenhaus trotz Mahnung nicht eingegangen sind oder nicht in vollem Umfang oder andere als die geforderten...

    Und zu Herrn Henning:

    Zitat


    Ich empfehle auf eine weitere Begutachtung zu bestehen oder eine persönliche Fallerörterung in Form einer Stationsbegehung - s.h. Landesvertrag.

    Haben Sie eine Idee, auf welche Rechtsvorschrift Sie sich bei dem Bestehen auf (unzählige) weitere Begutachtungen berufen können?

    Und welcher Landesvertrag schreibt dem MDK solche Erörterungen/Begehungen vor? (ich kenne solche Verträge nicht)

    Gruß,


    ToDo

    Freundliche Grüße


    ToDo

    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

    Hallo,

    noch eine kurze Ergänzung/Bemerkung zu ToDo:
    Oft sehen wir MDK-Beurteilungen, die z.B. schreiben \"aus den vorliegenden Unterlagen nicht nachvollziehbar\". Manche Kassen machen daraus dann: \"nicht stattgefunden\" o.ä. Dass ein MDK explizit weitere Unterlagen anfordert, ist eher selten, kommt aber durchaus auch vor.

    Und ich stimme Ihnen absolut zu, dass es Sache des KH ist, explizit angeforderte für die Beurteilung notwendige Unterlagen auch vorzulegen bzw. explizit angefragt Diagnosen o.ä. auch entsprechend zu belegen.

    Gruß, J.Helling

    Schönen guten Tag ToDo,

    Ich zitiere einmal aus dem hessischen Landesvertrag:

    Zitat

    §2 Abs 6
    Bestehen aus Sicht der Ärzte, die für den MDK tätig sind, Bedenken gegen die Notwendigkeit oder Dauer der Krankenhausbehandlung, so sollen diese Ärzte ihre Bedenken gegenüber dem leitenden Abteilungsarzt oder dessen Stellvertreter darlegen und erörtern

    Dazu gibt es auch eine gemeinsame Erläuterung der Vertragspartner, in der es zu diesem Paragrafen heißt:

    Zitat

    Abs. 6 enthält die Verpflichtung (\"sollten\") für die Ärzte des medizinsichen Dienstes, etwaige Bedenken gegen die Notwendigkeit oder Dauer der Krankenhausbehandlung gegenüber dem Krankenhausarzt darzulegen und zu erörtern. Dieser fachlichen Erörterung zwischen den Arztkollegen kommt eine herausragende Bedeutung innerhalb des gesamten Verfahrens zu, da die Frage nach Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung ausschließlich medizinischer Art ist. Die mündliche Erörterung bietet im Gegensatz zum ausschließlich schriftlichen Verfahren eine bessere Gewähr, die Umstände des Einzelfalles ausreichen zu berücksichtigen.

    Es ist also am MDK mit dem Krankenhaus Kontakt aufzunehmen, wenn ihm die Unterlagen nicht ausreichen. Angesichts der Masse an Anforderungen ist es auch häufig nicht möglich, dass alle Fälle zunächst einmal daraufhin durchgesehen werden, welche Unterlagen verschickt werden müssen, damit auch der kritischste MDK-Arzt die Krankenhausbehandlung oder Kodierung nachvollziehen kann (zumal je oft das Krankenhaus die Fragestellung nicht kennt).

    Wir haben es etwas einfacher, da der MDK zu uns ins Haus kommt und uns vorher die zu prüfenden Fälle samt Fragestellung (zumindest grob: Kodierung, VWD, Beatmung o.ä.) nennt. So soll es sein! Bei den restlichen Fällen (meist außerhessischer Krankenkassen) sehe ich mir durchaus den Arztbrief an, aber es gibt Fälle, da finde ich ihn zur Bestätigung der Behandlungsdauer oder Kodierung ausreichend, aber der MDK kommt doch zu einem anderen Ergebnis.

    Zur Ausgangsfrage: Mehr als einen Widerspruch (zwei MDK-Gutachten) halte ich allerdings auch nicht für sinnvoll. Irgendwann sind die Argumente ausgetauscht. Dann ist halt irgendwann die Klage fällig, wenn ich wirklich der Meinung bin, dass wir im Recht sind.

    Hallo Herr Schaffert,

    zunächst vielen Dank für die Vertragskunde. Ich kannte bisher nur Verträge, die die Kann-Bestimmung aus dem SGB V übernommen haben.

    Zitat


    Original von R. Schaffert:
    Wir haben es etwas einfacher, da der MDK zu uns ins Haus kommt und uns vorher die zu prüfenden Fälle samt Fragestellung (zumindest grob: Kodierung, VWD, Beatmung o.ä.) nennt. So soll es sein!

    Paradiesische Zustände :i_respekt:

    Zitat


    Zur Ausgangsfrage: Mehr als einen Widerspruch (zwei MDK-Gutachten) halte ich allerdings auch nicht für sinnvoll. Irgendwann sind die Argumente ausgetauscht. Dann ist halt irgendwann die Klage fällig, wenn ich wirklich der Meinung bin, dass wir im Recht sind.

    Absolute Zustimmung!

    Gruß und schönes Wochenende


    ToDo

    Freundliche Grüße


    ToDo

    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

    Guten Abend,

    auch wir führen einmal im Monat eine \"Fallkonferenz\" mit dem MDK im Haus durch (ca.70 Fälle), mit vorheriger groben Bekanntgabe der Prüfgründe, wie bereits oben benannt.Ist sehr hilfreich, deckt aber nur ca. 1/4 der ganzen monatlichen Prüfungen ab und bedarf einer sehr intensiven und zeitaufwendiger Vorbereitung.

    Um auf die Widerspruchsproblematik zu kommen, geht es uns nicht anders.

    Gruss und einen schönen Abend

    Mit freundlichen Grüßen

    Sven Gritzki
    DRG-Dokumentar Gastroenterologie/Onkologie
    Medizinische Klinik 2
    Klinikum Offenbach GmbH