Kostenzusage

  • Hallo Forum,

    leider habe ich unter der Suchfunktion nichts gefunden, was mir bei meiner Fragestellung helfen würde, deshalb möchte ich meine Frage hier einmal posten.

    In letzter Zeit bekommen wir zunehmend Kostenzusageerklärungen durch eine Krankenkasse mitgeteilt mit folgendem Inhalt:

    \"...auf der Grundlage der an uns übermittelten Daten erteilen wir Ihnen hiermit die Genehmigung zur Abrechnung folgender DRG: XXXC
    Sofern Sie eine höhere Fallschwere innerhalb der vorgenannten DRG oder aber eine andere und höher bewertete DRG als die oben genannte geltend machen, erfolgt eine umfassende Überprüfung unter Einschaltung des MDKs im Rahmen der Rechnungsbearbeitung.\"

    Die Patienten befindet sich jedesmal noch in stationärer Behandlung. Die Kasse groupt also im Vorfeld die übermittelte Aufnahmediagnose und erteilt daraufhin eine Kostenzusage, ohne Berücksichtigung auf den weiteren Behandlungsverlauf, für eine fiktive DRG.

    Ich finde diese Vorgehensweise absolut inakzeptabel und ärgere mich jedesmal über derartige Schreiben. Des Weiteren finde ich, dass Einzelfallprüfungen durch den Kostenträger doch nicht durch eine solche Vorgehensweise begründet sind. Ein Behandlungsfall kann schließlich erst unter Betrachtung aller vorliegenden Diagnosen und Prozeduren abschließend bewertet werden.

    Mich würde interessieren, wie das Forum mit solchen Kostenzusagen umgehen würde und ob es gesetzliche Regelungen gibt, die eine derarte Vorgehensweise untersagt.

    Vielen Dank im Voraus und ein schönes Wochenende.

    MCO

  • Hallo MCO,

    die Ermittlung einer DRG aufgrund von Aufnahmediagnosen macht natürlich wenig Sinn, vor allem im operativen und interventionellen (Koro, ERCP etc) Bereich.

    Im Normalfall übermittelt Ihnen die Krankenkasse ja auf Ihre Aufnahmeanzeige hin eine Kostenübernahmeerklärung. Diese bedeutet aber lediglich das der Patient bei der jeweiligen Krankenkasse versichert ist und Leistungen in Anspruch nehmen kann. Ob Sie Ihre - nach Ende der Behandlung zu stellende - Rechnung bezahlt bekommen, steht aber auf einem anderen Blatt. Hier kann die Kasse auch später noch eine Einzelfallprüfung nach §275 SGB V vornehmen, unabhängig von irgendwelchen Äußerungen vor oder während der Behandlung. Umgekehrt ergibt sich aber auch die Leistungspflicht der Krankenkasse aus der von Ihnen zu dokumentierenden Behandlungsnotwendigkeit.

    Bei uns haben wir bisher kein derartiges Krankenkassenverhalten registriert, dass in der Tat etwas befremdlich erscheint. Wir übermitteln bei der Aufnahme in der Regel auch nur eine Diagnose, bei unklaren Fällen häufig auch nur als Symptom (z.B. Thoraxschmerz), dann brauchen Sie hinterher auch nicht erklären, warum aus der Angina pectoris eine Gastritis wurde und umgekehrt. Bisher wurde diese Vorgehensweise nicht beanstandet. Da bei den Nebendiagnosen ja auch auf die entsprechende Kodierrelevanz zu achten ist, werden diese vollständig erst bei Entlassung durch Kodierfachkräfte kodiert.

    Zur Frage des Umgangs mit diesen Mitteilungen: Vielleicht zunächst ein freundlicher Hinweis an die Kasse, dass dieses Vorgehen wenig sinnhaft ist und keinesfalls akzeptiert wird. Im Zweifelsfall weiter abrechnen wie bisher und die Mitteilungen ignorieren.

    Viele Grüße und ein schönes Wochenende,

    Andreas Bongartz

  • Hallo \"MCO\",

    ich finde das Verhalten dieser Krankenkasse sehr erheiternd. :a_augenruppel:

    Ihre Frage

    Zitat


    Mich würde interessieren, wie das Forum mit solchen Kostenzusagen umgehen würde und ob es gesetzliche Regelungen gibt, die eine derarte Vorgehensweise untersagt.

    lässt sich aber ganz leicht beantworten:

    Ob Sie es mit gesetzlicher/gerichtlicher Hilfe untersagen könnten, spielt doch keine Rolle. Sie werden dadurch das Prüfverhalten der Kasse vermutlich nicht ändern, nur weil sie die Ankündigung desselben untersagen. :d_zwinker:

    Und außerdem werden Sie die Behandlung Ihrer Patienten doch hoffentlich nach dem medizinisch notwendigen Einzelfall richten und nicht nach der zu erwartenden Vergütung.

    Also würde ich diese Schreiben auch eher heiter nehmen. Was draus wird, wissen Sie genau wie die Kasse erst nach Abschluss des Falls.

    Dem von Herrn Bongartz angeregten freundlichen Hinweis an die Kasse würde ich mich nicht verschließen, bringt (wenn überhaupt) sicher mehr als ein juriustisch ausgefeiltes \"Formulierungs-Verbot\".

    Freundliche Grüße


    ToDo

    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Hallo zusammen,

    Ich muss mich hier mal für die Seite der Kostenträger einsetzen. Ich denke (hoffe zumindest), dass es sich hier um eine Ausnahme handelt (oder um einige Ausnahmen??!!). Leider passiert es immer häufiger, dass -wirklich, es tut mir leid, ja schon fast weh- unqualifizierte Sachbearbeiter auf diesen Plätzen sitzen und dem Klischee der ach so bösen Krankenkasse entsprechen. Das ist m.E. nur Zeitverschwendung und zu einer Einsparung führt es wohl kaum.

    Ich kann nur hoffen, dass qualifizierten Anfragen nicht aufgrund dessen mit Ablehnung entgegen gekommen wird, denn es gibt sie tatsächlich, die ernst zu nehmenden Krakenhausfallmanager, die sich im Auftrag der Kostenträger auf die Spuren der Abrechnungsoptimierung begeben :) Nein, Scherz beiseite, ein solches Verhalten ist nicht akzeptabel. Allerdings kann auch ich nur raten, dies mit Humor aufzufassen und einfach mal telefonisch den Verfasser dieses Schreibens um kurzen Stellungnahme zu seiner Qualifikation im Fallpauschalenbereich zu interviewen. Vielleicht bringt das ja Licht ins Dunkle. Ein Telefonat mit den Verantwortlichen wäre vielleicht auch angebracht. Das kann doch nicht wirklich deren Ernst sein.

    Viel Glück und vorallem Spaß dabei,

    MfG

  • Hallo zusammen,

    vielen Dank für Ihre Antworten. Ich habe mich ein bißchen beruhigt :augenroll: (schließlich ist ja erst Montag) und habe dem Kassenmitarbeiter einen freundlichen Brief geschrieben.

    Viel Grüße

    MCO