Schraps hat den Hut verloren ...

SvHenze

Guten Morgen Forum,
sicher kennen einige noch dieses Kinderspiel. Folgender Fall hat mich daran erinnert: Ein Patient hat zwischen zwei Krankenhausaufenthalten den Krankenversicherer innerhalb der GKV gewechselt. Der erste Aufenthalt wurde gegenüber dem Versicherer 1 abgerechnet und fristgemäß bezahlt. Für den zweiten Aufenthalt hat Versicherer 2 die Kostenübernahmeerklärung abgegeben. Nun unterliegen die Teilaufenthalte jedoch der Wiederaufnahmeregelung nach FPV. Wir haben die Rechnung für den ersten Aufenthalt storniert und dem Versicherer 1 den nach FPV zusammengeführten Aufenthalt in Rechnung gestellt. Im Ergebnis hat Versicherer 1 die Bezahlung abgelehnt und auf Versicherer 2 verwiesen, dieser hat die Bezahlung ebenfalls abgelehnt und auf Versicherer 1 verwiesen. :i_baeh: Schraps hat den Hut verloren... Im Spiel wird der Hut solange weitergereicht, bis die Teilnehmer keine Lust mehr haben und das Spiel einvernehmlich beenden. Das kann ich jedoch meinem Arbeitgeber nicht anbieten. Hat jemand eine Empfehlung?

Freundliche Grüße von der Saale hellem Strande!

R. Schaffert

Schönen guten Tag Herr Henze,

formal korrekt ist der Versicherer 1 zahlungspflichtig. Gemäß § 9 FPV ist für die Vergütung eines Krankenhausaufenthaltes derjenige Versicherer zahlungspflichtig, der bei Aufnahme des Patienten zuständig war. Da sie den Fall zusammenführen müssen und beide Aufenthalte dann als ein Fall zu betrachten ist, gilt als Aufnahmedatum das Aufnahmedatum des ersten Falles und damit ist die Zuständigkeit des 1. Versicherers gegeben.

Allerdings, wenn die Kassen es unbedingt wollen, dann rechnen sie eben beide Fälle mit dem jeweiligen Versicherer ab :d_zwinker: ...was allerdings formal natürlich nicht korrekt ist!!! :d_neinnein:

Ich wünsche noch einen schönen Tag

D. D. Selter

Hallo,

bei einer ähnlich gelagerten Diskussion wurde folgendes Urteil aufgeführt. Zwar noch unter BPflV, aber im Kern verwertbar (eine Fallpauschale = ein Fall = 1. Kostenträger zahlt die Zeche).
http://www.kv-media.de/Internet/UrteileKV/b1kr26_00r.htm

Michael Bauer

Hallo,
Hr. Selter hat natürlich recht mit seiner Analyse. Jedoch sollte man auch wissen, dass innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung in solchen Fällen ein finanzieller Ausgleich stattfindet. Erstattungspflichtig ist dort der Kostenträger, der am Tag der Entlassung zuständig ist.
D. h. Sie könnten gemäß FPV vom 1. Kostenträger den Ausgleich verlangen mit dem Hinweis darauf, dass dieser sich die Kosten vom 2. Kostenträger wieder holen kann. Ein Verweis auf die Ausgleichsregelungen nach § 105 SGB X ist möglicherweise hilfreich.

Viele Grüße

schnippler2

Hallo M. Bauer,

das sollten die Kassen aber selbst wissen. Es ist doch deren Job.

mfg

SvHenze

Hallo Forum,

wir haben uns wie folgt positioniert: Nach Maßgabe des § 9 FPV 2006 ist durch das leistungserbringende Krankenhaus im vorgenannten Fall der gesamte Krankenhausfall mit dem Kostenträger abzurechnen, der am Tag der Aufnahme leistungspflichtig war (Kostenübernahmeerklärung). Der Leitfaden der Spitzenverbände der Krankenkassen und des Verbandes der privaten Krankenversicherung zu Abrechnungsfragen 2006 nach dem KHEntgG und der FPV 2006 bestätigt dies in Absatz 2.2. Demnach erfolgt die Leistungsabgrenzung bei Kassenwechsel zwischen den Kostenträgern im Innenverhältnis (s. § 105 SGB X).
Demzufolge haben wir unseren Vergütungsanspruch für die gesamte Krankenhausbehandlung gegenüber der \"ersten\" Krankenkasse geltend gemacht.
Vielen Dank für die hilfreichen Antworten und freundliche Grüsse von der Saale hellem Strande

Dr. Henze

Michael Bauer

Hallo schnippler2,

natürlich haben Sie recht, dass das die Kassen selbst wissen müssen. Jedoch kann man sich dieses Wissen bei der Argumentation mit einer zahlungsunwilligen Kasse ja zu nutze machen. Ein Hinweis auf die Abrechnungsmöglichkeit und auf die Zahlungsverpflichtung löst das Problem sicher in den meisten Fällen!

Viele Grüße