Notfall-Einweisung -> jedoch keine Aufnahme: vorstationär vs. ambulant

  • Hallo zusammen,
    die derzeitige Steigerung von bewe ist nun, dass solche Fälle mit unzweifelhaft stationär zu behandelnden Erkrankungen/Verletzungen, die nach Primärdiagnostik weiterverlegt werden, als AMBULANT abgerechnet werden sollen. Eine Argumentation war z.B. bei Apoplex, dass der Pat. bereits nach 38 min (Aufnahmeuntersuchung, Labor und CCT) zur Lyse weiterverlegt wurde und deshalb ambulant sei...
    Was sagt man dazu???


    Viele Grüße
    P. Dietz

  • Hallo Herr Dietz,


    die Entrüstung über ein solches Vorgehen sollte aber in den Bundesländern weichen, in denen der 112er-Vertrag Folgendes zum Inhalt hat:


    \"Krankenhausbehandlung liegt insbesondere dann nicht vor, wenn [...] bei der Aufnahmeuntersuchung festgestellt wird, dass Krankenhausbehandlung zwar geboten ist, aber [...] im aufnehmenden Krankenhaus nicht durchführbar ist.\"


    Sinngemäß finden sich solche Regelungen meiner Erinnerung nach in mehreren Verträgen.


    Und darüber kann man in einigen Fällen, in denen die Verweildauer so gerade eben die einer gescheiten Aufnahmeuntersuchung erreicht, trefflich streiten! :d_pfeid:

    Freundliche Grüße




    ToDo


    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Hallo ToDo,
    meiner Ansicht nach - bin zwar kein Jurist - ist dieser Passus ähnlich weich wie viele andere Verträge und Gesetze. Was heißt den \"Aufnahmeuntersuchung\"?
    Ein CCT, ein Labor und andere Dinge sind eben nicht \"nur\" Aufnahmeuntersuchung. Genauso ist es mit Pat., der unter Reanimationsbedingungen ins Krankenhaus gebracht wird, dort nach 15 min. die Reanimation beendet wird. Hier mag die Kasse jammern, aber dieser 15 min. Aufenthalt ist stationär.
    -Der Pat. hat eine Erkrankung, die stationär zu behandeln ist
    -Es handelt sich um einen Notfall
    -Es gibt mit Sicherheit keine ambulante Alternative (welcher Hausarzt macht \"ambulante Reanimation\" - am besten noch Vereinbarung...?)
    -es wird eben nicht nur eine Untersuchung durchgeführt.


    Ich interpretiere dies so: Eine Aufnahmeuntersuchung (körperliche Untersuchung!, noch keine weitere Leistung wie Labor, EKG, Röntgen)) zeigt eine Verlegungsnotwendigkeit, also ist dies nicht stationär. Sobald aber eine Behandlung oder weiterführende Diagnostik stattfindet, dann ist es eben doch stationär - ist eine Infusion nicht auch schon eine Behandlung???


    Viele Grüße
    P. Dietz

  • Hallo Herr Dietz,


    das meinte ich mit \"darüber kann man trefflich streiten\"... :biggrin:


    Zwei Punkte dazu noch aus meiner laienhaften Sicht:


    1) Ich würde Labor, EKG, Röntgen, Sono ect. schon unter Aufnahmeuntersuchung zusammenfassen. Diese Leistungen werden regelhaft von der Ambulanz/Aufnahme durchgeführt bzw. gesteuert/delegiert. Der Patient bleibt bis zum Vorliegen der Ergebnisse i. d. R. im Bereich der Ambulanz und bekommt nach Vorlage der Ergebnisse der o.g. Diagnostik dann entweder ein Zimmer oder wird heim geschickt (sprich oftmals kann erst dann eine Notwendigkeit der Aufnahme festgestellt werden).


    Was ist denn vor diesem Hintergrund mit den rein vorstationären Fällen? Die müssten nach Ihrer Lesart dann ja auch alle stationär abgerechnet werden, sobald z. B. ein Labor gemacht wird, bei dem sich herausstellt, dass stationär nicht nötig (oder möglich) ist.


    2) Versuchen Sie (Sie alle im Krankenhaus!!!) einmal, einen Fall, der für Sie selbstverständlich stationär ist, weil Sie alle relevanten Daten kennen, anhand der nackten 301er-Daten zu beurteilen. Für die Kasse ist ein solcher Fall auffällig, weil er oftmals Verweildauern von wenigen Stunden (oder gar Minuten) hat und keine relevanten OPS gemeldet sind. Wie soll man an solchen Daten dann nachvollziehen können, was ja für Sie so klar ist???


    Und zu den Reanimationen:


    Ich neige ja selbst gern dazu, mit Übertreibungen meine Position deutlicher zu machen. Da es aber nachgewiesenermaßen nichts bringt, sollten Sie das Beispiel der Reanimation vielleicht vernachlässigen.
    1. war das nie Gegenstand dieser Diskussion hier und 2. gäbe es nach Aufklärung der Kasse über einen solchen Sachverhalt, der vielleicht aus den Datensätzen nicht klar wird (s. o.) keine zwei Meinungen über die Notwendigkeit eines solchen Falls.

    Freundliche Grüße




    ToDo


    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • [c=darkblue]Hallo Zusammen!
    Kann mir inzwischen jemand sagen, wo ich etwas zum Thema \"Einsatzprotokoll = vorstationäre Abrechnung\" finde?!
    Danke vorab und
    viele Grüße,
    Babsi07[/code]

  • Hallo Forum,

    ich würde das Thema gerne noch einmal aufwärmen. Ein Kasse verwehrt uns zur Zeit wieder die Zahlung vorstationärer Pauschalen, wenn das Datum des vorstationär abgerechneten Falls und das Ausstellungsdatum der Verordnung von Krankenhausbehandlung übereinstimmen. Nach Meinung der Kasse, kann vorstationär nur bei "geplanten Vorstellungen" abgerechnet werden. Also nicht, wenn ein Patient sich, wie es so oft geschieht und auch von anderen Kassen bezahlt wird, mit seiner EW in der Zentralen Notaufnahme vorstellt und nicht stationär aufgenommen wird. Es wird z. B. darauf verwiesen, dass diese Fälle als "Notaufnahmefälle" ambulant abzurechnen sind. Dies ist, laut der zuständigen MA, aber nicht zulässig, wenn eine Verordnung vorliegt. Wie gehen Sie mit solchen Fällen um?


    Vielen Dank und viele Grüße

    RoKu

  • Hallo RoKu,

    formal hat die Kasse keine Chance (so wie die Kassen ohne EW nur Notfälle abrechnen wollen) müssen sie die Einweisungen mit dem entsprechenden Formular von ambulant akzeptieren, (den ambulanten Sektor zu maßregeln funktiniert halt in diesem System nicht...)


    mfg


    rokka

  • Hallo RoKu,


    was sagt denn Ihr Landesvertrag nach § 112 SGB V (sofern Sie in ihrem Bundesland einen haben) dazu?


    In Hamburg wäre die von Ihnen beschriebene Konstellation gemäß § 4 Abs. 5 Ziffer b mit einer vorstationären Pauschale abzugelten.


    Auch wenn ich weiß, dass das BSG die Wertigkeit von Landesverträgen nur insoweit bestätigt, wie sie nicht zu Lasten der Kostenträger gehen...

  • Vielen Dank für die Antworten.


    J. Da Silva, eine solche Regelung gibt es in unserem Brandenburger Landesvertrag nach §112 SGB V leider nicht.


    Die Kasse schickt nach langen Diskussionen nun nicht immer gleich die Rechnung zurück, allerdings verlangt sie jetzt einen Beweis von uns, dass fachärztlich alle Möglichkeiten ambulanter Behandlung und Diagnostik ausgeschöpft wurden. Sie beruft sich dabei auf das BSG-Urteil B 1 KR 51/12 r vom 17.09.2013. M. E. besagt das Urteil, aber auch, dass der KH-Arzt den Pat. nur an den Einweiser zurückverweisen muss, wenn er ohne Weiteres feststellen kann, dass dieser seiner Pflicht nicht nachgekommen ist. Oder sehe ich das falsch? Was "ohne Weiteres" bedeutet, darüber darf wohl wieder gestritten werden.


    Der Kampf geht damit wohl in die nächste Runde.


    Viele Grüße

    RoKu

  • Ihre Beschriebung kommt mir gar sehr bekannt vor und da ich auch in Brandenburg tätig bin, ahne ich, um welche Kasse es sich handelt :)

    Wir verhandeln gerade mit der Kasse, wie wir künftig mit den vortstaionären Fällen verfahren.

  • AO85 dann wäre es sehr nett, wenn Sie uns mitteilen könnten, wie ihre Verhandlungen ausgegangen sind. :)


    Ich habe der für uns zuständigen Kassen- MA kürzlich noch einmal unseren Standpunkt klar gemacht und bin gespannt, wie Sie darauf reagieren wird. Vielleicht hat Sie ja noch eine Idee, wie die Kasse um die Zahlung der vorstat. Pauschale herumkommen könnte. ;) Dann werde ich davon berichten.