Thoraxschmerzen - Ausschluss Infarkt

  • Hallo,


    wir sind hier im Süden gerade auf einen interessanten Aspekt gestossen:


    Pat. mit Thoraxschmerzen, die auf der Intensiv/Notaufnahmestation mit Nitro/Heparin bis zum Ausschluss einen Herzinfarktes behandelt werden, bekommen die Hauptdiagnose "Myokardinfarkt", selbst wenn sie keinen haben. Denn D008a sagt, Hauptdiagnose ist die Verdachtsdiagnose, wenn eine Behandlung durchgeführt wurde.
    Macht statt DRG F74Z (RG 0,518) z.B. die F60B (RG 1,263).


    Liege ich da richtig??
    Oder gibt's andere Meinungen?


    P.Dietz
    Anästhesist, Controlling

  • Guten Tag Herr Dietz,


    wenn Sie den HI ausgeschlossen haben, dürfen Sie ihn auch nicht kodieren, unabhängig von der Behandlung. Die angesprochene DKR betrifft "Verdachtsdiagnosen" und nicht "Ausschlußdiagnosen".
    Sehen Sie auch bitte hierzu den Kodiervorschlag der Uni-Münster.


    Schönen Tag!
    --
    D. D. Selter
    Arzt, Med. Cont. BGU-Murnau

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Hallo Herr Selter,
    die Uni Münster ist natürlich eine Kapazität in der Kodierwelt, aber warum soll man jedem Streit aus dem Wege gehen (ich bin normal ein friedlicher Mensch, nur manchmal :nuke: ...)??


    Die Unterscheidung "Ausschluss"-Diagnose oder "Verdachts"-Diagnose ist doch nirgends in den Kodierregeln festgelegt, oder irre ich mich?
    Und für Verdachtsfälle gilt nun mal: Ist eine Behandlung in Bezug zur Verdachtsdiagnose vorgenommen worden, ist diese als Hauptdiagnose zu kodieren.
    Ich finde Thoraxschmerz nur dann angemessen, wenn man z.B. einen Pat. nach Nitro im NAW symptomfrei in der Klinik abliefert und er nach 1 Tag mit neg. Labor, Klinik und EKG wieder geht.
    Aber selbst da haben Sie die KHK noch nicht "ausgeschlossen". Gibt F66B mit 0,59 - immer noch mehr als Thoraxschmerz!


    Wird der Pat. erst unter Nitrat beschwerdefrei, dann habe ich ihn wie einen Infarkt therapiert und am Ende des Aufenthalts gibt es immer noch den Verdacht - er hat ein Kriterium für ein akutes Koronarsyndrom.


    Das soll mir ein MDKler mal streitig machen.


    :angry:


    Sonst noch Meinungen?


    P.Dietz

  • Hallo,


    für mich sind die Empfehlungen aus Münster sehr plausibel


    aus klinischer Sicht würde ich jedoch eine Unterscheidung machen zwischen präkordialen Schmerzen und einer
    Angina pectoris Symptomatik


    I20.0 Angina pectoris:
    hier auch im Klartext die Textzeile: drohender Infarkt





    Noch ein Hinweis als Ergänzung:


    siehe Deutsches Ärzteblatt Heft 37 vom 15.9.00 Seite 2341


    Meyer, Kardiologie: neue Definition von Herzinfarkt



    schöne Grüße


    E. Rembs
    Bochum

  • Hallo Forum, hallo Herr Dietz,


    <pdietz>
    Ich finde Thoraxschmerz nur dann angemessen, wenn man z.B. einen Pat. nach Nitro im NAW symptomfrei in der Klinik abliefert und er nach 1 Tag mit neg. Labor, Klinik und EKG wieder geht.
    </pdietz>


    Mit angemessen meinen Sie Erlöse?
    Dessenungeachtet: Ich finde ein Symptom als HD dann ok, wenn es vorliegt, zur Aufnahme führt und keine weitere Diagnose gefunden werden kann, die zu diesem Symptom geführt hat.
    Zwar muss der Thoraxschmerz zum Zeitpunkt der KH-Aufnahme (und damit zB nach Akuttherapie) nicht mehr unbedingt bestehen, um ihn kodieren zu können, aber zu fordern, dass Symptomfreiheit vorliegt, um ein Symptom zu kodieren, ist doch ungewöhnlich, oder?
    Ob der Patient symptomfrei oder symptomatisch in Ihrer Notaufnahme ankommt, ist kei kodierrelevantes Kriterium.


    Freundliche Grüße


    Christian Jacobs

  • ok,ok,
    ungewöhnlich, zugegeben, mit Thoraxschmerz hatte ich da die DRG gemeint.
    Andererseits:"Ob der Patient symptomfrei oder symptomatisch in Ihrer Notaufnahme ankommt, ist kei kodierrelevantes Kriterium. " Also warum nicht so?


    Die Definition des Infarkts aus dem DÄB ist zwar nett, hilft aber hier nicht weiter, denn auch der Infarkt ohne EKG-Veränderung wird doch als solcher therapiert, hilft hier also auch nicht.


    Ich denke, dass gerade solche häufigen Dinge richtig geregelt gehören, und das ist es eben bisher nicht! Manche Einteilungen in eine bestimmte DRG sind o.k., und wir haben alle genug Arbeit, mit den unstrittigen Einteilungen - warum soll man strittige nicht so kodieren, wie man's vertreten kann, und - das sage ich einfach mal so als "Leistungserbringer" - wie's halt mehr Geld gibt?
    Es ist doch so wie mit der Arbeitszeit-Geschichte!

  • Hallo Herr Dietz,


    Sie schrieben:

    Zitat

    Original von P_Dietz:
    Pat. mit Thoraxschmerzen, die auf der Intensiv/Notaufnahmestation mit Nitro/Heparin bis zum Ausschluss einen Herzinfarktes behandelt werden, bekommen die Hauptdiagnose "Myokardinfarkt"...


    Die Unterscheidung "Ausschluss"-Diagnose oder "Verdachts"-Diagnose ist doch nirgends in den Kodierregeln festgelegt, oder irre ich mich?


    Zitat DKR 0008a:


    Wenn eine Diagnose zum Zeitpunkt der Entlassung als wahrscheinlich, möglich oder als Verdachtsdiagnose dokumentiert ist oder irgendein anderer Anhaltspunkt auf eine Unsicherheit bezüglich der Abschlussdiagnose hindeutet, sind folgende Schritte zu unternehmen:


    ...


    Wenn eine Behandlung eingeleitet wurde und die Untersuchungsergebnisse nicht eindeutig waren, ist die Verdachtsdiagnose zu kodieren.


    Die erwähnte DKR ist in dem beschriebenen Fall gar nicht anzuwenden, weil Sie die ursprüngliche VD: HI ja ausgeräumt haben! Hierbei ist es letztlich irrelevant, ob eine explizite Erwähnung des Unterschieds von "Ausschluss"-Diagnose oder "Verdachts"-Diagnose in den DKR zu finden ist.


    Zitat

    Original von P_Dietz:
    Und für Verdachtsfälle gilt nun mal: Ist eine Behandlung in Bezug zur Verdachtsdiagnose vorgenommen worden, ist diese als Hauptdiagnose zu kodieren.


    Aber nur dann, wenn Sie ihn nicht ausgeschlossen haben! D.h. der Patient wird entlassen und im E-Brief steht: `Patient mit V.a. stattgehabten HI´ oder `nicht sicher ausgeschlossenem HI´ oder `Wir wissen nicht, was los war´.


    Zitat

    Original von P_Dietz:Ich finde Thoraxschmerz nur dann angemessen, wenn man z.B. einen Pat. nach Nitro im NAW symptomfrei in der Klinik abliefert und er nach 1 Tag mit neg. Labor, Klinik und EKG wieder geht.
    Aber selbst da haben Sie die KHK noch nicht "ausgeschlossen". Gibt F66B mit 0,59 - immer noch mehr als Thoraxschmerz!


    Persönliche Empfindungen bezüglich des DRG-Systems und seiner Regeln sind für deren Anwendung nicht wirklich unterstützend! Davon sollte man Abstand nehmen! ;)


    Zitat

    Original von P_Dietz:Wird der Pat. erst unter Nitrat beschwerdefrei, dann habe ich ihn wie einen Infarkt therapiert und am Ende des Aufenthalts gibt es immer noch den Verdacht - er hat ein Kriterium für ein akutes Koronarsyndrom.
    Das soll mir ein MDKler mal streitig machen..


    Wird er zumindest versuchen und flächendeckend!
    Was wäre den die Konsequenz aus einer rigorosen Kodierung von (so-gut-wie-)ausgeschlossenen HI`s (ich behaupte mal, bei den meisten Fällen kann man sich festlegen. Kardiologen mögen mich lügenstrafen!)?
    Sie werden in zukünftigen Kalkulationen zur HI-DRG mit eingehen und das RG nach unten ziehen! Abteilungen, die schon immer anders kodiert haben, werden nicht erfreut sein!


    Selbstverständlich wäre ein genaue Beschreibung (alle Interptetationsansätze torpedierend) in den DKR zur Verschlüsselung eines HI hilfreich. Da gäbe es aber noch viel mehr zu klären: Wann ist ein Dekubitus, Sepsis, Wundheilungsstörungen, Hypo-, Hyperkaliämie, entgleister D.M., .... zu kodieren?


    Übrigens wurde sich im Diskussionsforum Uni-Münster auch über die Fage: `Wann liegt ein HI vor? Definition´ unterhalten. Vielleicht im Zusammenhang interessant.


    Mit freundliche Grüßen


    --
    D. D. Selter
    Arzt, Med. Cont. BGU-Murnau

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau




  • Hallo Herr Selter,
    hallo Forum,
    und das ist nur ein kleines Beispiel, wo sich MDK und "Optionshäuser"
    nächstes Jahr nicht einig sein werden...
    Viele wichtige Regeln für das Optionsmodell sind interpretationsfähig, um es mal sehr vorsichtig auszudrücken




    Gruß


    E. Rembs


    Bochum

  • Hallo Kollegen,


    als Kardiologe muß ich natürlich auch Stellung nehmen.


    Ich bin auch der Ansicht, daß man nach DKR einen Infarkt nach Ausschluß in der Entlaßdiagnose nicht angeben darf.


    Allerdings ist es m.E. im ursprünglichen Fall durchaus richtig, Angina pectoris (z.B. I20PunktAcht) zu verschlüsseln, wenn sich sonst keine andere Erklärung für das Symptom findet. Und zwar unabhängig davon, ob eine KHK vorliegt. Denn Angina pectoris ist eine rein klinische Diagnose (da eigentlich Symptom) und läßt sich auch durch eine eventuell negative Coro nicht ausschließen, sondern ich muß den Pat. im Zweifelsfall so behandeln, wie wenn er einen Infarkt bzw. eine instabile Angina pectoris hätte. Also läßt sich die Diagnose auch im nachhinein rechtfertigen. Dies alles muß natürlich im Zweifelsfall auch so in der Akte dokumentiert sein.


    Das Relativgewicht liegt hier übrigens bei 0,59.


    Zuzustimmen ist natürlich, daß es viele andere solcher Problemchen gibt.


    :boom:


    MfG


    Mautner

    Viele Grüße von


    Mautner

  • Hallo Kollegen,


    als Kardiologe muß ich natürlich auch Stellung nehmen.


    Ich bin auch der Ansicht, daß man nach DKR einen Infarkt nach Ausschluß in der Entlaßdiagnose nicht angeben darf.


    Allerdings ist es m.E. im ursprünglichen Fall durchaus richtig, Angina pectoris (z.B. I20.8) zu verschlüsseln, wenn sich sonst keine andere Erklärung für das Symptom findet. Und zwar unabhängig davon, ob eine KHK vorliegt. Denn Angina pectoris ist eine rein klinische Diagnose (da eigentlich Symptom) und läßt sich auch durch eine eventuell negative Coro nicht ausschließen, sondern ich muß den Pat. im Zweifelsfall so behandeln, wie wenn er einen Infarkt bzw. eine instabile Angina pectoris hätte. Also läßt sich die Diagnose auch im nachhinein rechtfertigen. Dies alles muß natürlich im Zweifelsfall auch so in der Akte dokumentiert sein.


    Das Relativgewicht liegt hier übrigens bei 0,59.


    Zuzustimmen ist natürlich, daß es viele andere solcher Problemchen gibt.


    :boom:


    MfG


    Mautner

    Viele Grüße von


    Mautner

  • Nun muss ich doch nochmals nach"treten" ;)


    Die Lektüre der Manuals ergibt für die DRG Thoraxschmerz Hauptdiagnosen aus der Gruppe Symptome (R..) und Ausschluss...(Z..)


    Ich finde diese Diagnosen/DRG passt zu Pat. - wie wir sie ja alle kennen -, die z.B. abends nach 2-3 Bier so ein Stechen spüren, und mal den Notarzt rufen oder ins Krankenhaus gehen, denn sie haben mal was von Herzinfarkt gehört.
    Man "sieht" es den meisten doch an, ob sie "zum Ausschluss Infarkt" halt mitgenommen werden (wollen) oder ob sie vielleicht doch krank sind. Auch die aufnehmenden internistischen Kollegen schliessen sich der Meinung des Notarztes doch meist an oder verfahren bei direkt aufgenommenen Pat. ähnlich. Der Pat. bekommt ein EKG, Labor, ein Bett und kommt sicher NICHT auf die Intensiv.


    Wenn einer aber "krank" aussieht bzw. seine Beschwerden entsprechend schildert, auch wenn das EKG und Labor primär negativ sind, kommt zumindest mit "instabiler AP" (=neu aufgetretene oder verschlimmerte AP-Symptomatik - liebe Kardiologen, irre ich da nicht?) bzw. neuer "akutem Koronarsyndrom" auf eine Überwachungsstation und wird BEHANDELT (und wird in good old Germany bald den HK abbekommen, ggf. ambulant und später).


    Für mein Verständnis ist die Thoraxschmerz-DRG da einfach und schlicht falsch. Ich muss da weiterhin die Meinung vertreten - auch der Kardiologe stimmt ja zu! -, dass mindesten eine instabile AP zu kodieren ist, es treffen mehrere Punkte der D008a zu.


    Auch die Argumentation, dass das RG damit verschlechtert wird, kann ich nicht gelten lassen - dann war das RG vorher auch falsch. Was einen nicht wundert, wenn man die schlaffe Datenbasis bisher ansieht.


    Wenn Abteilungen schon immer anders kodiert haben, ist das für mich kein Grund, die gleichen "Fehler" auch zu machen.



    Immer noch Einwände?


    Aus dem frischen Tiefschnee :besen: grüsst


    P.Dietz

  • Zitat

    Original von P_Dietz:
    Immer noch Einwände?


    Hallo Herr Dietz,


    ja, die gleichen wie vorher auch.


    1. Ihre ursprüngliche Aussage war: Bei Ausschluß eines HI wird er kodiert, wenn therapiert.
    Sie haben den HI nun aber mal ausgeschlossen, er ist dann einfach nicht als solcher zu kodieren. So ist nun mal die Regel.


    2. Sie haben sich ja mittlerweile auf die instabile AP runterhandeln lassen ;). Wenn diagnostiziert (Dokumentation und Arztbrief sollten dementsprechend aussehen), ist auch so zu kodieren. Wenn Sie sich dann mal die RGs anschauen, werden Sie feststellen, dass sie mit der DRG F72B für instabile AP mit einem RG 0,672 näher an der Thoraxschmerz-DRG F74Z mit dem RG 0,518 liegen, als bei der HI-DRG F70B mit dem RG 1,263.

    3. Das RG für eine DRG ist im Normalfall weder falsch noch richtig. Er ist das Ergebnis einer Kalkulation, das durch die Datengrundlage bestimmt wird. Ensprechend fällt die Qualität aus.


    4. Haben andere bei Ausschluß eines HI (mit Therapie) diesen nicht kodiert, haben die ganz klar keinen "Fehler" gemacht.


    Aber wir sind ja in der Probephase. Warten wir halt mal ab, ob es eindeutige Klärungen für 2004 geben wird, dann gibt es ja die nächste DKR-Version.


    Grüße





    --
    D. D. Selter
    Arzt, Med. Cont. BGU-Murnau

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau