Hallo,
es ist hier genauso. Es gibt eigentlich keinen fühlbaren Unterschied zwischen Kat. 1 und 2, zusätzlich kommen hier in Nordhessen noch die Eingriffe hinzu, die nach Meinung des MDK ähnlich denen des §115 sind und die ambulant zu erbringen wären. Begründung der Gutachter: der Eingriff wäre ambulant durchführbar gewesen. Ohne weiteren Kommentar.
Grüße in die Welt
Hallo Forum,
um die Qalität vieler Gutachten muss man sich nicht streiten. Sie sind oftmals einfach nicht als Gutachten zu gebrauchen. Eine Begründung sucht man häufig umsonst. Namen und Titel sind geschwärzt...
Es gibt hier in Brandenburg aber auch noch lobenswerte Ausnahmen.
Zwischen Kat.1 und 2, wie bei Schnippler2, sehe ich in den Gutachten oft keine Differenzierung.
Hallo Herr Blaschke,
die entscheidende Frage ist doch, ob Sie über das Stöckchen springen, das Ihnen Kasse und MDK hinhalten, oder nicht!
Natürlich wird der MDK keine Differenzierung vornehmen - das ist auch gar nicht seine Aufgabe, da er ja medizinische Inhalte begutachten und nicht etwa Stellungnahmen zu Abrechnungsfragen abgeben soll. Insofern ist es naheliegend, dass man dann den geringstmöglichen Aufwand treibt und dem Krankenhaus unterstellt, es habe einen medizinischen Nachweis über die Notwendigkeit der stationären Behandlung auch bei Eingriffen der Kategorie 2 zu führen.
Ich lehne dies der Kasse gegenüber regelmäßig ab und hätte kein Problem damit, mit einem solchen Fall auch vor ein Sozialgericht zu ziehen (was bisher allerdings noch nicht erforderlich war).
Mit freundlichen Grüßen
Markus Hollerbach
Hallo Herr Hollerbach,
ich hätte für meine Argumentation im oben angeführten Problem mit der stationären Kardioversion gerne den AOP-Katalog herangezogen und folgendermaßen argumentiert: Der Katalog soll alle im Krankenhaus ambulant (erbringbaren und) abrechenbaren OPs umfassen. Also muss alles was nicht in diesem Katalog steht, unstrittig sowieso nur ambulant zu erbringen und - wenn überhaupt- abzurechnen sein (\"Pflaster aufs Knie kleben\" oder sowas)oder es muss unstrittig stationär erbringbar sein und hat deshalb im Katalog ambulant durchführbarer Prozeduren nichts zu suchen. Also kurz gesagt: Alles was nicht nach AOP-Katalog Kategorie 1 oder 2 ist, ist auf dem Zahlenstrahl entweder links von 1 (das heißt \"ambulant in jedem Fall\") oder rechts von 2 (\"stationär in jedem Fall\"). Die Kardioversion würde ich dann einfach mal so rechts von 2 einordnen wollen. :k_biggrin:
Viele Grüße von A. Loßin.
Hallo Frau Loßin,
Alles was nicht nach AOP-Katalog Kategorie 1 oder 2 ist, ist auf dem Zahlenstrahl entweder links von 1 (das heißt \"ambulant in jedem Fall\") oder rechts von 2 (\"stationär in jedem Fall\"). Die Kardioversion würde ich dann einfach mal so rechts von 2 einordnen wollen. :k_biggrin:
genau!
Und wenn der MDK es als \"auf jeden Fall ambulant\" einstufen möchte, dann sollte es dem Gutachter ja wohl auch keinerlei Mühe bereiten, dies durch Verweise auf Literatur oder Einrichtungen, bei denen dies regelhaft so geschieht, zu beweisen.
Mit freundlichen Grüßen
Markus Hollerbach
Hallo Herr Hollerbach,
die Argumentation des MDK in den Kategorie-2-Fällen ist regelhaft gleichlautend, daß die Krankenhäuser laut SGB V zu ökonomischem Handeln verpflichtet sind, mithin also eine ambulante Behandlung der stationären vorzuziehen ist, da billiger.
Dementsprechend geht der MDK prinzipiell erstmal davon aus, daß ein Kategorie-2-Eingriff, der ja prinzipiell auch ambulant möglich ist, auch ambulant durchgeführt werden muß (Wirtschaftlichkeitsgebot!), außer es sprechen medizinische Gründe dagegen.
Herzlichen Gruß,
N.
Schönen guten Tag,
dem Wirtschaftlichkeitsgebot steht allerdings die Sorgfaltspflicht des behandelnden Arztes entgegen.
Während bei Eingriffen der Kategorie 1 sozusagen bereits aufgrund der Vereinbarung - und damit letztlich gedeckt durch die Fachgesellschaften - die Operation als bei den allermeisten Patienten unbedenklich ambulant zu erbringen eingestuft wurde und der Arzt daher lediglich prüfen muss, ob etwas dagegen spricht, ist bei Eingriffen der Kategorie 2 jeder Einzelfall daraufhin zu prüfen, ob der Patient und die Umstände geeignet für eine ambulante Durchführung sind. Es findet sozusagen eine Beweisumkehr statt, bei der nach meiner Auffassung bereits geringe Bedenken des behandelnden Arztes gegen eine ambulante Durchführung (z.B. sprachliches oder intellektuelles Verständnis, Entfernung) ausreichen können, weil er im Falle eines Schadens der Sorgfaltspflichtverletzung nicht genüge getan hätte.
Wie immer ist die Grundlage solcher Diskussionen jedoch die Dokumentation und Nachvollziehbarkeit. Es sollte schon aus der Akte hervorgehen, dass sich der Arzt überhaupt Gedanken um die Möglichkeit der ambulanten Behandlung gemacht hat und was dagegen spricht (etwas mehr als: \"stationäre Behandlung erforderlich\")
Ich wünsche noch einen schönen Tag,
Hallo Herr Schaffert,
da widerspreche ich Ihnen sicherlich nicht. :augenroll:
Herzlichen Gruß,
N.
Hallo Forum,
ich möchte dieses Thema gern noch einmal aufgreifen.
Ein Patient wird um 9.20 Uhr notfallmäßig mit Vorhofflimmern stationär aufgenommen und um 9.50 Uhr auf der Intensivstation in Kurznarkose kardiovertiert. Nach Beobachtung und Monitoring wird der marcumarisierte Patient bei anhaltendem Sinusrhythmus nachmittags um 14.30 Uhr entlassen.
Die KK möchte diesen Fall nun ambulant abrechnen mit der Begründung, dass im BSG-Urteil (Az. B 3 KR/ 4/03 r) vom 04.03.2004 die stationäre von der ambulanten Leistung abgegrenzt würde und die Entscheidung ausschließlich (!) anhand der Behandlungsdauer erfolge.
Ich meine mich zu erinnern, dass es grundsätzlich erst einmal um die geplante Behandlungsdauer und die Integration in den Stationsablauf ginge.
Wer kann mir helfen? Welches ist hier der richtige Weg? :d_gutefrage:
Vielen Dank und viele Grüße
Katja Piecha
Hallo KaPi,
deine Auffassung ist richtig!
Wenn der Behandlungsplan bei Aufnahme des Patienten einen längeren Aufenthalt vorsah und der Patient \"gegen ärztlichen Rat\" geht, kann man ihn nicht zwangsweise im Krankenhaus behalten. Eine vorgeschriebene Zeitdauer für einen stationären Aufnenthalt gibt es meines Wissens nicht. Der Patient muß \"in die Strukturen des Krankenhauses integriert sein\" (Behandlungsplan (Arbeitsdiagnosen)sollte bei Aufnahme vorliegen).
Für Master of ICD 10 Desaster:
Zum Thema ambulante opertive und stationsersetzende Maßnahmen nach § 115b:
Wir in Berlin haben gute Erfahrungen gemacht, wenn in der Patientenakte ein GAEP- Bogen vorlag (der zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme erstellt wurde, ex ante -Sichweise)und dieser richtig ausgefüllt war. Richtig ausgefüllt bedeutet, der Aufnahmearzt kreutzt an, das es sich um einen Fall handelt, der in der Regel ambulant erbracht werden kann(§ 115b, Kat 1, oder auch andere Fälle). Weiterhin kreutzt er an, dass die Einrichtungen eines Krankenhauses in diesem Einzelfall notwendig sind(oder andere Kriterien, auch soziale Kriterien zählen). Zuletzt muß der Aufnahmearzt einen oder mehrere Sätze handschriftlich im Feld \" override option\" schreiben, z.B. \"Pat lebt allein zu Hause, Versorgung nicht gesichert\", oder bei Kindern \"Eltern fühlen sich mit der post op- Überwachung überfordert\", oder \"Patientencompliance aus ........ Gründen nicht gewährleistet und der Behandlungserfolg gänzlich gefährdet\", oder \"Entlassung nach 19:00 Uhr , ambulante Versorgung nicht möglich\", usw.
Diese gut dokumentierte ex ante - Sichweise ist praktisch vom MDK nicht zu erschüttern, oder nur mit Nachweis der groben Verletzung des Wirtschaftlichkeitprinzips. Grundlage jeden Erfolges ist eine gut Dokumentation in der Patientenakte.
Herr Mohr hat zum Thema \"Die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung im Lichte der Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts - Beschluss des BSG vom 03.08.2006 - B 3 KR 1/06 S\" ausführlich Stellung bezogen.
Noch viel Freude wünscht euch
Reiwa
Schönen guten Tag Frau Piecha,
ich habe dazu einen Textbaustein:
Sehr geehrte Damen und Herren,
in Bezug auf die angegebene Krankenhausbehandlung haben Sie unsere Rechnung unter Hinweis auf die Behandlung innerhalb eines Kalendertages und das Urteil des BSG B 3 KR 4/03 R abgewiesen.
Dieses Urteil ist jedoch in dem vorliegenen Fall nicht anzuwenden. Das Urteil bezieht sich auf eine elektiv für einen Kalendertag geplante Behandlung. Es grenzt die Differenzierung zwischen vollstationärer und nicht vollstationärer Behandlung anhand der \"geplanten Behandlungsdauer\" ab.
Im vorliegenden Fall erfolgte eine Notfallaufnahme. Aufgrund der Symptome und es Zustandes des Patienten musste bei der Aufnahme von einer Behandlungsdauer über 24 h ausgegangen werden. Dass sich der Zustand des Patienten im Verlauf rasch besserte, so dass er noch am gleichen Tag entlassen werden konnte, ändert nach der Rechtsprechung des BSG nichts an der Tatsache der stationären Behandlung.
Wir halten daher unsere Rechnung in der vorliegenden Form aufrecht und bitten um fristgerechte Vergütung der Rechnung. Sollten weiterhin Zweifel an der Notwendigkeit der stationären Behandlung bestehen, so ist nach § 275 SGB V der MDK mit einer Begutachtung zu beauftragen.
Den Text können Sie gerne anpassen und nutzen. Ich wünsche noch einen schönen Tag,
