Prüfung möglicher Behandlungsfehler - MDK

  • Hallo Forum,

    eine Krankenkasse beantragt die Überprüfung unserer Rechnung hinsichtlich Notwendigkeit und/oder Dauer der Krankenhausbehandlung.
    Fazit der Prüfung:
    Dem MdK erscheint der Fall unklar und er regt die weitere Prüfung bzgl. der Kodierung und eines möglichen Behandlungsfehlers an.

    Meine Frage:
    Ist der MdK berechtigt aufgrund eine Entlassungsberichtes die Prüfung hinsichtlich eines möglichen Behandlungsfehlers zu veranlassen? Mein subjektives Gefühl sagt mir, dass hier eventuell Kompetenzen überschritten werden. Ich lasse mich aber gern objektiv eines Besseren belehren. Ich bitte Sie daher um Ihre Meinungen zu diesem Thema.

    Vielen Dank im Voraus

    K. Piecha

  • Schönen guten Tag Frau Piecha,

    der MDk ist für die medizinsiche Beratung zuständig. Wenn der MDK einen Prüfauftrag erhält, ist es nach meiner Auffassung im Ermessen des Prüfers, ob er lediglich die ihm gestellte Frage beantwortet oder den Fall als Ganzes betrachtet und der Krankenkasse seine Meinung als beratender Arzt über die konkrete Fragestellung hinaus mitteilt.

    Ich wüsste jedenfalls nicht, dass irgendwo geschrieben steht, dass der MDK jeweils nur auf die Fragestellung einzugehen habe.

    Ich wünsche dennoch einen schönen Tag,

  • Hallo Kapi.

    Der MDK kann zwar keine Prüfung nach §66 SGB V veranlassen, aber er kann bei der KK anregen, dass eine Prüfung nach §294a durchgeführt wird.

    Gruß
    papiertiger

    Sport: eine Methode, Krankheiten durch Unfälle zu ersetzen.

  • Zitat


    Original von papiertiger:
    Hallo Kapi.

    Der MDK kann zwar keine Prüfung nach §66 SGB V veranlassen, aber er kann bei der KK anregen, dass eine Prüfung nach §294a durchgeführt wird.

    Hallo Forum,

    im §294a SGBV steht, dass die KH verpflichtet sind, bei Verdacht auf Fremdverschulden ...

    Zitat


    die erforderlichen Daten, einschließlich der Angaben über Ursachen und den möglichen Verursacher, den Krankenkassen mitzuteilen.

    Frage an das Forum: Was sind die erforderlichen Daten ?

    Konkret geht es um ein Paravasat, nachdem die Braunüle para war. Wir kodierten die Komplikation. Die Kasse rief beim Patienten an, der angab, die Behandlung sei völlig o.k. gewesen, es habe keine Komplikationen gegeben. Auf kurzem Dienstweg mit der Kasse wurde unserer Versicherung geglaubt, dass die Komplikation in der Akte dokumentiert sei.

    Nun veranlasst die Schaden-Abteilung der Kasse - wegen eines banalen Paravasates - eine MDK-Anfrage, bei der sie die halbe Akte in Kopie haben will. Das macht uns viel Arbeit und den Prozess kann die Kasse gar nicht gewinnen. Daher die obige Frage.

    Grüße von der Ostsee.

    Dr. med. Christoph Bobrowski, M.Sc.

  • Guten Morgen,
    wenn die Frage des MDK´s sich ausschließlich auf das Paravasat bezieht, genügt es nur die diesbezüglich Eintragungen in Kopie an den MDK zu senden.

    Es kann sich bei der Anfrage m.E. nur um Kodierungsfragen handeln. Wenn ein Behandlungsfehler im Raume steht muss dies vom Pat. aus gehen. Die KK und der MDK sind dann verpflichtet zu Helfen. Wenn aber Ihr Pat. keine Komplikationen angegeben hat, wie dann jetzt dies?

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Schönen guten Tag,

    Zitat

    Original von MiChu:
    Es kann sich bei der Anfrage m.E. nur um Kodierungsfragen handeln. Wenn ein Behandlungsfehler im Raume steht muss dies vom Pat. aus gehen. Die KK und der MDK sind dann verpflichtet zu Helfen. Wenn aber Ihr Pat. keine Komplikationen angegeben hat, wie dann jetzt dies?

    Dies ist nicht richtig. Nach § 116 SGB 10 gehen Schadensersatzansprüche auf den Versicherungsträger über, soweit aufgrund des Schadens Sozialleistungen erbracht werden mussten. Nach § 294a hat die Krankenkasse auch das Ermittlungsrecht (Behandlungsfehler als drittverursachter Gesundheitsschaden, die Kosten für die dadurch verlängerte Behandlungsdauer werden als \"Schaden\" geltend gemacht)

    Also: Medizinisch kann eine längere Behandlungsdauer auch nach Ansicht dem MDK gerechtfertigt sein, wenn diese Verlängerung aber auf einem \"drittverursachten\" Schaden (z.B. Behandlungsfehler) beruht, kann die Krankenkasse ggf. dennoch die Kosten (Behandlungskosten, aber auch Krankengeld und andere Sozialleistungen) wieder zurückfordern (was dann aber in der Regel nicht das Krankenhaus selbst, sondern dessen Haftpflichtversicherung bezahlt)

    Ich kenne auch keine Regelung, die den MDK davon abhalten sollte, den Verdacht auf das Vorliegen eines Behandlungsfehlers der Krankenkasse mitzuteilen.

    Ich wünsche dennoch einen schönen Tag,

  • Ebenfalls guten Tag und danke für die Infos.

    Der Pat. hat keine Probleme beschrieben, weil er die Probleme als solche nicht wahrgenommen hat. Ich gehe mal davon aus, dass ihm die Paravasation gut erklärt worden ist und dass diese gut behandelt wurde.

    Ich habe mit der KK gesprochen und darauf hingeweisen, dass dies reine Beschäftigungstherapie ist, dass ich deren formales Recht aber akzeptiere und auch reagieren werde. Die erstaunliche Antwort der Kassenmitarbeiterin war: Ja aber es hat doch soviel (Differenzbetrag) gekostet. Ich habe mir dann erlaubt, auf den Effekt pauschalierender Entgeltsysteme hinzuweisen...

    Zur Zeit ist meine Sorge jedenfalls die, dass jeder T-Code hinterfragt wird, wenn er zu mehr als 100 € Differenz führt. Wahrscheinlich ein b8isschen übertrieben, aber die obige Argumentation hat mich doch kurzzeitig vom Stuhl fallen lassen.

    Grüße von der Ostsee.

    Dr. med. Christoph Bobrowski, M.Sc.

  • @R.Schaffert

    Das die Schadensersatzansprüche auf den Versicherungsträger übergehen ist eindeutig. Frage ist aber ob überhaupt Schadensersatzansprüche in so einem Fall entstehen.
    Dies bezweifle ich. Ich sehe keinen Sekundärschaden der einen evtl. Schadensersatzanspruch auslösen würde.
    Welche gesetzlichen Vorschriften würden Sie in diesem Falle dazu bewegen, dass ein Schadensersatzanspruch besteht.

    Ich gehe davon aus, dass die KK mit Ihrer Vorstellung, dass es sich um einen Behandlungsfehler handelt scheitern wird.


    Zitat

    Also: Medizinisch kann eine längere Behandlungsdauer auch nach Ansicht dem MDK gerechtfertigt sein, wenn diese Verlängerung aber auf einem \"drittverursachten\" Schaden (z.B. Behandlungsfehler) beruht, kann die Krankenkasse ggf. dennoch die Kosten (Behandlungskosten, aber auch Krankengeld und andere Sozialleistungen) wieder zurückfordern (was dann aber in der Regel nicht das Krankenhaus selbst, sondern dessen Haftpflichtversicherung bezahlt)


    Welche Konsequenzen würde dies den für die Krhs. haben? Die Versicherungsprämien würden ins unbezahlbare steigen.


    Anbei einige Urteile bei denen die Versicherungen (KK) gescheitert sind.

    AG Eggenfelden, 11.12.2000, 1 C 894/00
    OLG Bamberg, 15.09.2003, 4 U 11/03

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Vorsicht MIchu:

    In denen von Ihnen genannten Urteilen hat die KK verloren, weil ein Behandlungs- bzw. Aufklärungsfehler vom Gericht verneint wurde. Im vorliegenden Fall gibt es da aber ein Problem:

    Ein Behandlungsfehler, der zur Infektion führte, wird wahrscheinlich nicht nachweisbar sein (selbst wenn ein Fehler durch Zeugenaussagen nachweisbar wäre, fehlt noch der Kausalitätsnachweis zur Infektion). Aber im nächsten Schritt würde der Anwalt der KK einen Aufklärungsfehler behaupten :t_teufelboese: und damit möglicherweise Recht bekommen - seien wir doch mal ehrlich: Wo wird denn schon der Patient vor Anlage eines PVK über das Infektionsrisiko aufgeklärt und das dann auch noch dokumentiert? Wenn man allerdings die Kooperation des Patienten hat und dieser dann aussagt, er hätte sich auch in Kenntnis dieses Risikos den PVK legen lassen, ist wieder alles gut (denn dann ist die fehlende Aufklärung nicht mehr ursächlich für den Schadenseintritt). :i_baeh:

    Insgesamt also eher schlechte Karten für die Kasse - aber grundsätzlich ist natürlich die Argumentation schon richtig: Wenn Mehrkosten (Liegedauer, andere DRG) durch Behandlungsfehler entstehen, kann die KK diese zurückfordern. Ob allerdings die Haftpflicht des Krankenhauses für Rechnungsbeträge *des Krankenhauses* einsteht, die durch dessen Fehler entstanden sind, wage ich zu bezweifeln... :d_gutefrage:

    Depressionswetterliche Grüße ?(;(

    MDK-Opfer

  • @ MDK-Opfer

    Das es sich um eine Infektion in diesem Falle handelte war für mich bis jetzt nicht zu erkennen.
    Aber egal.
    Auch wenn der Kausalitätsnachweis gelingt sehe ich bis zum heutigen Tage keine Möglichkeiten der KK entsprechend §116 SGB 10 Gelder einzufordern.

    Das der Pat. bei Schäden Schmerzensgeld erhalten kann ist unbenommen.

    Aber Schadensersatzansprüche zugunsten der KK??

    Die Konsequenzen kann man sich ausmalen. 8o

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)